腸皮膚瘺切除術(shù)概述
腸瘺(fistula of intestine) 是指腸管之間,、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道,，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染,、體液丟失,、營養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺可分為內(nèi)瘺( internal fistula) 和外瘺( externa fistula)兩類,。腸內(nèi)瘺是指腸管之間或者腸管與其他臟器之間出現(xiàn)的病理性通道,，腸內(nèi)容物不流出腹壁，如小腸間內(nèi)瘺,、小腸結(jié)腸瘺,、小腸膽囊瘺、小腸膀胱瘺等,。腸管與體外相通則稱腸外瘺,。臨床上，根據(jù)瘺口所在部位,、經(jīng)瘺口流出的腸液量,、腸道瘺口的數(shù)目、腸道是否存在連續(xù)性以及引起腸瘺的病變性質(zhì)等,，將腸瘺分為高位瘺與低位瘺,、高流量瘺與低流量瘺、單個(gè)瘺與多發(fā)瘺,、端瘺與側(cè)瘺以及良性瘺與惡性瘺等,。瘺口位于Treitz韌帶100cm近側(cè)者稱高位腸瘺，包括十二指腸瘺及近端100cm內(nèi)的空腸瘺;腸瘺在其遠(yuǎn)側(cè)者稱為低位腸瘺,。高位腸瘺腸液丟失多,，產(chǎn)生的后果嚴(yán)重，處理亦較困難,。如果腸壁部分缺損造成瘺而腸道連續(xù)性仍存,；在者稱為側(cè)瘺;如果腸管橫斷或接近橫斷，腸內(nèi)容物經(jīng)瘺口流出則稱為端瘺,，也稱性瘺,。將24h空腹腸液排出量>500mI定為高流量瘺,500ml稱為低流量瘺。腸壁上的瘺口只有1個(gè)者稱為單發(fā)瘺,，腸壁上瘺口為多個(gè)則為多發(fā)瘺,。由良性疾病所引起的腸瘺稱為良性瘺，由惡性腫瘤引起的腸瘺稱惡性瘺,。腸瘺是臨床較難處理的疑難病,。近年,，由于感染控制、營養(yǎng)支持和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展,，特別是生長抑素,、生長激素和介入治療等方法的應(yīng)用，其臨床治療效果有所提高,。
 回腸造口術(shù)概述
小腸是重要的消化器官,，從幽門至屈氏韌帶為十二指腸，自屈氏韌帶至回盲瓣為空腸及回腸,。小腸的長度隨年齡而變化,，個(gè)體差異頗大?？漳c和回腸的系膜附著于后腹壁,，起自第2腰椎左側(cè)，止于骶髂關(guān)節(jié)前方,?？漳c約占小腸的40%，回腸占60%,，二者無明顯界限,。一般講空腸直徑較大，腸壁較厚,，空腸系膜僅有一層血管弓,；而回腸腸壁較薄、較細(xì),，腸系膜血管弓由3～4層動(dòng)脈弓組成,。手術(shù)中可借此來判斷小腸的大致位置。
小腸的主要生理功能為消化吸收營養(yǎng)物質(zhì),，小腸液內(nèi)含有多種酶,。小腸造口后易引起消化吸收障礙及水電解質(zhì)紊亂，造成病兒脫水,。曠置過多小腸則可引起嚴(yán)重的營養(yǎng)不良,。故小腸造口術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一旦病兒情況允許時(shí),，應(yīng)盡早關(guān)閉造口，以便減少并發(fā)癥的發(fā)生,。
病例介紹
· 一般情況：患者,，男，24歲
· 主訴：右半結(jié)腸術(shù)后半年余,，造口回納伴腸瘺1月余
· 現(xiàn)病史：患者2019-3-5左右自訴因吃火鍋后出現(xiàn)腹痛,、腹瀉,，伴惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物（同進(jìn)食者也出現(xiàn)類似癥狀）,，以上癥狀反復(fù),，后出現(xiàn)排便困難，到英國醫(yī)院就診,，口服瀉藥后好轉(zhuǎn),。2019-4-12，出現(xiàn)便血,，為暗黑色血便,，多時(shí)可呈鮮紅色，先予中藥治療,，具體藥物不詳,，腹痛和便血好轉(zhuǎn)。4-19號以上癥狀再次發(fā)作,，到醫(yī)院緊急就診,，查肛門指檢陰性，予查乙狀結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸,、直腸未見明顯異常,。
查腹部CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。19-4-26號查MRCP：提示膽管擴(kuò)張和膽總管下段一個(gè)簡單未引起梗阻的結(jié)石,。4-28號發(fā)生黑便伴血壓下降,，收縮壓降到73mmHg。查胃鏡,，提示：食管念珠菌病和胃炎伴血管出血,，并行鉗夾治。
查HIV,，排除,。給予氟康唑治療并出院。2天后,，患者上廁所時(shí)昏倒,，送醫(yī)院，查腸鏡：從升結(jié)腸到橫結(jié)腸彌漫,、環(huán)形,、嚴(yán)重的粘膜炎癥，水腫,，接觸易出血,，伴潰瘍和鋪路石樣改變（cobblestoning）。
術(shù)前診斷
·腸皮膚瘺(Intestinal cutaneous fistula);
·克羅恩病(Crohn’s disease),？(CDAI評分：172分)
·右半結(jié)腸切除術(shù)后(Post-surgery of right hemicolectomy),；
·膽總管囊腫(Choledochal cyst),；
·膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后(Choledocholithiasis after ERCP therapy)
手術(shù)方案
腹腔鏡腸皮膚瘺切除術(shù)+回腸造口（Laparoscopic intestinal cutaneous fistula resection +ileostomy）
手術(shù)體會(huì)：
1、美蘭注射：術(shù)前經(jīng)瘺口美蘭注射,，使瘺道著色,。該方法使手術(shù)時(shí)能定位瘺道。
2,、 進(jìn)腹：患者做過兩次手術(shù),，是右半結(jié)腸切除，是造口回納,。推測患者腹腔內(nèi)如果發(fā)生粘連,，則以右側(cè)及上腹部為主。為了進(jìn)腹順利,，先開放下行左下腹部小切口,，逐層切開進(jìn)入腹腔后直視下置入Trocar，建立氣腹,。左下腹切口的選擇使氣腹建立過程順利,，也避免了醫(yī)源性損傷。
3,、手術(shù)關(guān)鍵決策：分離出瘺口以及瘺口近端的回腸和遠(yuǎn)端的橫結(jié)腸是手術(shù)成功的關(guān)鍵,。這分離過程中的風(fēng)險(xiǎn)是造成十二指腸損傷，因?yàn)橐坏p傷,，則處理起來十分棘手,。時(shí)刻注意十二指腸的走行和避免十二指腸損傷是該手術(shù)的既定策略。
4,、邊分離邊止血：腸瘺手術(shù)的創(chuàng)面由于粘連和炎癥,，在分離過程中比較容易滲血。腔鏡下創(chuàng)面的滲血,，一方面使視野暗淡,，另一方面使顯露不佳。為了盡可能的減少創(chuàng)面滲血,，需用電凝棒等邊分離邊止血,。
5、冷,、熱,、鈍、銳分離結(jié)合：剪刀的剪分離是銳性冷分離,，,，但容易滲血；電刀,，是銳性熱分離,，相對，止血效果較好,，但容易產(chǎn)生熱傳導(dǎo)損傷,。器械的推和撥等，屬于鈍性冷分離,，對于進(jìn)入疏松組織間隙有優(yōu)勢,。本例患者回納手術(shù)僅一月余，粘連組織不夠致密,，所以銳性的剪,、鈍性的推和撥選擇比較多。本例粘連分離順利,，沒有造成其他醫(yī)源性損傷,，說明我們各種分離手段運(yùn)用合理。
6,、腹壁瘺道的處理：瘺道可見腸道粘膜,，而粘膜會(huì)分泌粘液等物質(zhì)。手術(shù)時(shí)需破壞瘺道里的粘膜組織和可能的感染組織（通過電刀切除,、紗布反復(fù)拉扯物理破壞等）,，否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口繼續(xù)滲液或感染。本例還放置傷口引流,，是預(yù)防術(shù)后傷口并發(fā)癥的又一措施,。
7、造口：患者既往腸炎診斷明確,，具體原因還有待進(jìn)一步鑒別診斷,。患者腸瘺和營養(yǎng)不良,，一期吻合再次發(fā)生瘺可能性大,。因此，選擇先造口,，然后在改善患者全身營養(yǎng)狀況并能明確腸炎的原因后再考慮回納,，是當(dāng)下安全和合理的決定。
微創(chuàng)治療腸瘺：本中心已實(shí)施多例腹腔鏡腸瘺手術(shù),，在分離粘連,、顯露瘺道等能達(dá)到和開腹相近的效果，而減輕術(shù)后疼痛,、促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)等有一定優(yōu)勢,。
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