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外科醫(yī)師可以通過多方面評估來決定手術(shù)方式 腹部手術(shù)后繼發(fā)腸梗阻是普外科常見的情況。由于這種并發(fā)癥發(fā)病率比較高,，而且類型也比較多,，常給臨床工作帶來諸多不便。
如果外科醫(yī)師對這種并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足,，或是處理不當(dāng),，都會(huì)加重病情的發(fā)展，威脅患者生命安全,。因此,，采取正確措施對此進(jìn)行診治，對減少二次并發(fā)癥和患者的痛苦,，保證患者生命安全都具有十分重要的意義,。過去，大多數(shù)的術(shù)后腸梗阻都是因?yàn)?/span>腸道內(nèi)出現(xiàn)疝后引發(fā)的,，但隨著技術(shù)的成熟,，手術(shù)過程中對疝的預(yù)防和處理，如今這種誘因?qū)е碌哪c梗阻幾率明顯下降,。當(dāng)前導(dǎo)致患者術(shù)后腸梗阻的首要原因是腸道粘連,，這是手術(shù)導(dǎo)致腸管漿膜面和腹膜受損的結(jié)果。它破壞了間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放與溶解之間的平衡關(guān)系,，使纖維蛋白原釋放增加和溶解障礙,，導(dǎo)致大量的纖維蛋白沉積于腹腔，從而發(fā)生粘連,。這種誘因?qū)е碌哪c梗阻發(fā)病率在60%以上,，尤其是在下腹部手術(shù)后患者的腸道粘連幾率將會(huì)大幅度上升。通常情況下，因腸道粘連所導(dǎo)致的腸梗阻可以發(fā)生在患者術(shù)后30天到20年之間,，所以在診斷上很容易產(chǎn)生誤診,、漏診的問題。其實(shí),，術(shù)后腸梗阻的診斷并不困難，但要搞清楚梗阻的部位,、原因,、程度、范圍等細(xì)節(jié)問題還是有一定的難度,。
仔細(xì)了解患者的病史和認(rèn)真地進(jìn)行體格檢查,，尤其是要注重患者的手術(shù)史，以及上次手術(shù)的情況和梗阻的細(xì)節(jié),，這對術(shù)后腸梗阻的診斷和治療的成敗有至關(guān)重要的意義,。患者因進(jìn)食反復(fù)嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為「腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征」，先后實(shí)施了Treitz韌帶松解,、空腸十二指腸Braun吻合和十二指腸水平段切斷再吻合等手術(shù),，但都以失敗告終，最終只好轉(zhuǎn)院,。轉(zhuǎn)院后,，醫(yī)生經(jīng)過仔細(xì)了解病史發(fā)現(xiàn)，前幾次的病歷都遺漏了患者出生后曾因幽門肥厚做過幽門括約肌切開成形術(shù)的病史,，沿此線索檢查,，最終證實(shí)梗阻部位在十二指腸球部。影像學(xué)檢查是診斷術(shù)后腸梗阻最重要的手段,。通過檢查能夠明確有關(guān)腸梗阻的5個(gè)問題：有無腸梗阻,、梗阻部位、梗阻原因,、梗阻程度和如何處理,。而靜脈增強(qiáng)CT則是首選的檢查手段,，它不僅能顯示腸壁水腫，還能通過不同程度的腸黏膜強(qiáng)化,，區(qū)分梗阻程度和血供情況,。有沒有梗阻不是術(shù)后腸梗阻的難點(diǎn),，確定治療方案才是真正的困難所在,。因?yàn)橥饪漆t(yī)師不僅要避免不必要手術(shù),，同時(shí)還要防止因?yàn)楸Ｊ刂委熆赡軐?dǎo)致的錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致腸缺血或壞死,。采用小腸減壓管緩解梗阻是近年來保守治療腸梗阻的重要措施,，也是術(shù)前評估、穩(wěn)定病情,、確定下一步措施的重要手段,。通過內(nèi)鏡將小腸減壓管的導(dǎo)管尖端放置在梗阻近端，排空腸腔內(nèi)積聚的腸液和氣體,，能夠緩解梗阻癥狀,。與此同時(shí)，還可以在患者癥狀緩解后評估誤吸的風(fēng)險(xiǎn),，對于沒有風(fēng)險(xiǎn)的患者,，經(jīng)小腸減壓管或胃管注入50~100ml水溶性造影劑和等量的生理鹽水行小腸造影。一般而言,，小腸減壓管注入的造影劑在4~6小時(shí)進(jìn)入結(jié)腸,，胃管的則為8~24小時(shí),。如果造影劑能在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸,，就表明患者屬于不完全性梗阻，保守治療的成功率比較高,。反之,，就要考慮是完全性梗阻，需要手術(shù)治療,。當(dāng)然,，在采取保守治療措施解除梗阻的同時(shí)，也應(yīng)該積極進(jìn)行相關(guān)檢查,，明確梗阻的原因和程度,，做好術(shù)前準(zhǔn)備。這樣下來,，如果保守治療成功,，可以根據(jù)梗阻原因決定患者是否需要擇期手術(shù)；如果梗阻未能緩解,，因?yàn)樽龊昧诵g(shù)前準(zhǔn)備,，還是可以從容地進(jìn)行擇期手術(shù)，也就避免了在毫無準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然進(jìn)行急診手術(shù),。至于手術(shù)方式的選擇,，由于術(shù)后腸梗阻并非腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，所以外科醫(yī)師可以通過多方面評估來決定手術(shù)方式,。不過一般來講,，腹腔鏡腸粘連松解只適用于以下這些情況：術(shù)者具有充分腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),； 患者既往手術(shù)史＜2次； 由單純粘連或索帶壓迫導(dǎo)致,、以及繼發(fā)于闌尾切除的簡單腸梗阻,。
此外，雖然腹脹和腸管明顯擴(kuò)張不是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證,，但術(shù)者放置穿刺器和手術(shù)操作時(shí)也要時(shí)刻保持警惕,，避免誤傷腸管，以及由于顯露困難造成粘連松解不完全,。放置第一個(gè)穿刺器時(shí),，可以選擇在腸管不擴(kuò)張?zhí)?/strong>或遠(yuǎn)離原手術(shù)切口瘢痕處的地方，也可以通過超聲或CT引導(dǎo)定位,，還可以采用Hasson法,，切開腹壁放置。同時(shí)還要記住,，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連,、顯露困難，或者需要行腸切除的話,，一定要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,。最后，再分享一些腔鏡松解手術(shù)的注意點(diǎn)：探查順序應(yīng)該從梗阻遠(yuǎn)端空虛的腸管開始往近端搜索梗阻部位,，而不是像開腹手術(shù)那樣,，從擴(kuò)張的腸管開始尋找； 松解粘連時(shí)要多采用「冷兵器」,，少用超聲刀或電鉤等能量器械,，以免由于熱傳導(dǎo)傷到腸壁，造成遲發(fā)性腸穿孔,； - 區(qū)別對待「粘連」和「梗阻」,，你做手術(shù)的目的是解除梗阻，對沒有造成梗阻的粘連,，通常不需要松解,。
參考文獻(xiàn)： [1]朱維銘.胃腸手術(shù)后腸梗阻的防范與處理[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(4):376-378. [2]朱維銘.術(shù)后梗阻診治再認(rèn)識(shí)[J].中國實(shí)用外科雜志,2019,39(12):1279-1283. [3]王甘露,侍立志,賀德,等.術(shù)后粘連不全性腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(3):286-289.
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