患者基本信息

男性,，59歲,，2022.05.17 12:11 入院。

主訴：發(fā)作性頭暈,、右側(cè)肢體無力3天

現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,、右側(cè)肢體無力，伴口角流涎,，無吞咽困難,、飲水嗆咳，無視物旋轉(zhuǎn),、耳鳴,、聽力下降，無頭痛,、嘔吐,，無抽搐及大小便失禁，無肢體麻木無力,，癥狀持續(xù)約半小時(shí)可緩解,。后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，性質(zhì)同前,，今為求診治來我院門診,，門診查彩超提示“右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄伴盜血”，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作,、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄伴盜血”收入我科,。

既往史：“右上肢發(fā)涼”病史3年,；“高血壓病”2年，最高血壓160/85mmHg,，目前服用“施慧達(dá)”治療,，血壓控制可；有“腔隙性腦梗死,、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄,、高脂血癥”2年余；“冠心病,、冠脈支架（3枚）植入術(shù)”2年余,，目前規(guī)律服用“替格瑞洛片60mg、阿托伐他汀鈣片（立普妥20mg）,、美托洛爾緩釋片”治療,；否認(rèn)糖尿病史；

入院查體： BP:左145/68 mmHg右107/66mmHg,，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)差,，逐漸抬高雙上肢肢體到70度位置，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,；心律齊,，未聞及雜音，雙肺腹（—）雙下肢無水腫,。?？撇轶w：神清，語利,，眼球運(yùn)動(dòng)自如,，無復(fù)視及眼震，發(fā)作期間右側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,，伸舌右偏,，四肢肌張力正常，右肢肌力4 級(jí),，四肢腱反射正常,。雙巴氏征陰性，無感覺障礙,，NIHSS評(píng)分3分,。

入院后完善MR等相關(guān)檢查建議腦血管造影必要時(shí)右側(cè)鎖骨下支架置入，但患者認(rèn)為癥狀不是持續(xù)發(fā)作,，要求先藥物治療和查頭頸CTA進(jìn)一步明確頭頸部血管狹窄情況再?zèng)Q定,，給予雙抗（阿司匹林100mg+替格瑞洛90mg），阿托伐他汀鈣片（立普妥40mg）+普羅布考4片早晚各一次，治療2天仍有發(fā)作,，患者及家屬才同意DSA,。

                   患者的右鎖骨下動(dòng)脈CTA成像

             患者入院后的MR

患者中老年男性，既往“高血壓病”2年及“冠心病,、冠脈支架（3枚）植入術(shù)”2年病史,，頸部大血管病變史，因“發(fā)作性頭暈,、右側(cè)肢體無力3天”入院,。患者有明確的大血管狹窄,，入院后患者癥狀仍有發(fā)作,，彩超及CTA提示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄伴盜血，考慮右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈為責(zé)任血管,，和患者多次溝通后考慮有血管內(nèi)治療指征,，排除禁忌，擬手術(shù)治療,。

擬行手術(shù)及方案

選擇右側(cè)橈動(dòng)脈入路,，消毒鋪巾、局麻后,，置入6F橈動(dòng)脈鞘,，經(jīng)鞘引入0.035inch泥鰍導(dǎo)絲、Simon-2導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓造影+全腦血管造影示:右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段輕度狹窄,，狹窄率約40%；左側(cè)椎動(dòng)脈造影:左側(cè)椎動(dòng)脈,、基底動(dòng)脈,、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影可，左側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)右側(cè)椎動(dòng)脈全程逆流向右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈代償供血,；血管內(nèi)可見多發(fā)斑塊形成,。造影確認(rèn)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處重度狹窄伴盜血，狹窄率約80%,；余血管造影未見明顯異常,。

進(jìn)一步行血管內(nèi)治療。經(jīng)6F橈動(dòng)脈鞘引入0.035inch 泥鰍導(dǎo)絲,、將6F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近狹窄處,，撤出泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)6F導(dǎo)引導(dǎo)管引入一根0.014inch導(dǎo)引導(dǎo)絲Guide Wires小心通過右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄處,，導(dǎo)絲頭端置于主動(dòng)脈弓內(nèi),，沿0.014inch導(dǎo)引導(dǎo)絲送入5mm*20mm PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置于狹窄段，以額定壓擴(kuò)張后,，撤出球囊,，造影可見狹窄處較前稍好轉(zhuǎn),，沿0.014inch導(dǎo)引導(dǎo)絲送入Dynamic Renal 6mm*19mm支架系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后,，以額定壓力擴(kuò)張,、成功釋放，支架打開良好,，再次造影顯示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄明顯解除,，右側(cè)椎動(dòng)脈正向血流顯影良好，可正常匯入基底動(dòng)脈系統(tǒng),。

體會(huì)：經(jīng)橈動(dòng)脈入路行血管內(nèi)治療,，術(shù)后無須臥床制動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,，患者體驗(yàn)佳,；在臨床上應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈入路需要個(gè)體化，更適合于困難弓型,、 后循環(huán)病變等特殊情況下的補(bǔ)充手段,。  橈動(dòng)脈入路可能選擇6F的長鞘或6F及以下普通指引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管會(huì)更易操作；如果路徑迂曲段困難時(shí),，可采用加硬泥鰍導(dǎo)絲提供支撐,，但需警惕血管內(nèi)膜損傷。經(jīng)橈動(dòng)脈超選插管椎動(dòng)脈困難時(shí)候,，可采用合適導(dǎo)管,，改變導(dǎo)管、導(dǎo)絲方向,，避免過多操作損傷血管,、繼發(fā)血栓形成。

編輯：王潤青