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抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相關性血管炎(anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, AAV)是一種以中小血管壞死性血管炎為特征的自身免疫性疾病,，包括三種疾病類型：肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)、顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA,，以前稱Churg-Strauss綜合征),。AAV 臨床表現(xiàn)多樣，常伴有危及生命的多器官受累,，最常累及的器官是腎臟和肺,，因此早期的識別和診斷至關重要。EGPA 是一種獨特的綜合征,，鑒于其定義和管理方面的差異,，本文只重點討論 GPA 和 MPA 的臨床表現(xiàn)、診斷方法,、疾病監(jiān)測和治療策略,。GPA 為壞死性肉芽腫性炎癥,，主要影響中小型血管，通常累及上呼吸道和下呼吸道,，通常引起壞死性腎小球腎炎,。MPA 為無免疫沉積物或肉芽腫性炎癥的壞死性血管炎，通常導致肺毛細血管炎和壞死性腎小球腎炎,。除器官特異性表現(xiàn)外,，GPA 和 MPA 患者也有不同程度的非特異性體質特征，包括疲勞,、發(fā)熱和體重減輕等,。 
AAV 的診斷取決于臨床表現(xiàn)、ANCA 血清學陽性和/或其他原因不明的壞死性血管炎或/和肉芽腫性破壞性實質炎癥的組織學證據(jù),。免疫熒光結合酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）是ANCA的標準檢測,。間接免疫熒光可以將ANCA為胞漿型（cANCA）,、核周型（pANCA）以及非典型ANCA,。ELISA可識別特定的中性粒細胞抗原：蛋白酶3（PR3）是cANCA的主要靶抗原，髓過氧化物酶（MPO）是pANCA的主要靶抗原,。（2017年的一項國際共識指出,，高質量免疫測定PR3-ANCA和MPO-ANCA是診斷AAV的首選篩查方法）注意：ANCA檢測結果需仔細解讀，因其結果并非完全特異,，也可能不平行于疾病活動,。（一些慢性感染患者可能沒有MPO或PR3的陽性ELISA，但ANCA試驗可能呈陽性,。在MPO或PR3抗原特異性ELISA試驗呈陽性的情況下,，免疫熒光ANCA試驗呈陽性通常與AAV無關。）
注：CBC：全血細胞計數(shù),，CRP：C-反應蛋白,，ESR：紅細胞沉降率AAV的治療分為兩階段，誘導緩解期和維持緩解期,。誘導緩解期需要立即積極治療以防止死亡和限制永久性器官損傷,；維持緩解期沒有疾病跡象，但需要治療以防止復發(fā),。糖皮質激素（GC）治療被認為是AAV治療的主要手段,，是初始治療的必要組成部分，但單用GC不能誘持續(xù)導緩解,。此外GC的不良反應（糖尿病,、感染、白內障,、骨質疏松癥和缺血性壞死）也限制了它的使用,。相關動物和臨床研究結果支持補體激活在AAV中的作用,，avacopan是一種口服選擇性補體C5a受體抑制劑，有可能限制GC劑量和毒性,，同時改善腎血管炎,，但其在常規(guī)治療中的確切作用尚待確定。GCs聯(lián)用另一種免疫抑制藥物（+/-avacopan）是防止疾病進展的必要措施,。GC聯(lián)用環(huán)磷酰胺（CYC）可提高AAV的存活率提高,，并有助于維持緩解，但其不良風險高,，因此需尋找可替代的誘導治療用藥,。2010年，美國FDA批準利妥昔單抗（RTX）用于治療AAV,。RAVE和RITUXIVAS試驗表明,，RTX在AAV誘導緩解方面不劣于CYC，而在治療復發(fā)疾病方面優(yōu)于CYC,，且兩者不良事件發(fā)生率相似,。若腎功能允許，甲氨蝶呤（MTX）可作為非嚴重GPA誘導緩解的一個治療選擇,。NORAM研究顯示,，MTX誘導緩解方面雖優(yōu)于CYC，但復發(fā)率更高,。嗎替麥考酚酯（MMF）誘導緩解方面亦優(yōu)于CYC,。如合并有重要器官受累、危及生命或血肌酐急劇升高時,，考慮應用血漿置換（PLEX）,。（2）維持緩解期治療 一旦達到緩解需維持治療以防止疾病復發(fā)。AAV維持治療選擇受多因素影響（患者年齡,、共病情況,、腎功能等），作者[1]建議每6個月使用RTX 500mg替代硫唑嘌呤（AZA）,、MTX治療,。但有妊娠需求的女性不建議使用RTX，如果硫嘌呤甲基轉移酶（TPMT）測試正常,，可考慮使用最大劑量為2 mg/kg的AZA,。腎移植后的AAV患者，保留MMF維持治療,。圖2 GPA和MPA的治療 
由于存在骨髓抑制,、肝腎毒性的風險，大多數(shù)用于治療AAV的藥物需要進行常規(guī)血液監(jiān)測,。接受CYC治療的患者應考慮監(jiān)測惡性腫瘤,，尤其是骨髓和泌尿生殖道,。GC治療可致骨質減少和骨質疏松，應監(jiān)測患者基線骨密度和維生素D水平,，并為高?；颊咛峁┕琴|疏松癥的預防性治療。接受RTX治療的AAV患者應定期監(jiān)測免疫球蛋白水平,，因低丙種球蛋白血癥是AAV感染的危險因素,，患者發(fā)生感染可使用免疫球蛋白替代療法。引起肺炎的嚴重和機會性感染為AAV診斷后第一年的主要死因,，因此,，在高危人群中提供預防肺炎鏈球菌、流感和冠狀病毒的疫苗接種至關重要,。在開始治療前,，必須進行結核病和乙型肝炎病毒的常規(guī)篩查，還應重視肺孢子菌肺炎的預防,。AAV是一組具有多種臨床表現(xiàn)的多系統(tǒng)炎癥性疾病,。初級保健醫(yī)生需要提高對早期診斷和轉診的認識，以實施及時的有效治療,。在進行疾病管理時,，應采取包括初級保健醫(yī)師在內的綜合性多學科團隊合作,。隨著治療方法的不斷進步,，AAV發(fā)病率有望進一步降低。
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