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5分鐘掌握多系統(tǒng)萎縮與帕金森病的鑒別！帕金森病或許廣為人知,，帕金森疊加綜合征（Parkinsonism-Plus,，需與帕金森病區(qū)分）也不乏耳聞，而多系統(tǒng)萎縮（Multiple System Atrophy,，MSA）,，作為繼發(fā)性非典型帕金森癥的一種，較少受到關(guān)注,，臨床極易忽略。在2022年的第十五屆東吳神經(jīng)疾病論壇會上,，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的陳生弟教授為我們介紹了“多系統(tǒng)萎縮診治新進(jìn)展”,，填補(bǔ)我們的知識盲區(qū)，筆者摘錄一二,，以饗讀者,。想要弄清楚MSA，需要先了解帕金森癥（Parkinsonism）,，其與帕金森綜合征（Parkinsonian Syndromes）表述不同,，陳生弟教授介紹，國際知名帕金森病專家Jankovic J提出的帕金森癥分類如下（圖1）：
陳生弟教授講述到,，帕金森癥包括非典型帕金森癥和帕金森氏病,。非典型帕金森癥分為散發(fā)性,、家族性,、繼發(fā)性，而MSA就屬于其中一種散發(fā)性非典型帕金森癥,。MSA是一組原因不明的散發(fā)性,、進(jìn)行性、成年發(fā)病的累及錐體系,、錐體外系,、小腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)等多部位神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，患病率為1.9-44/10萬人,，通常在60歲后發(fā)病,，無性別差異，平均生存期6-10年,，極少數(shù)生存期可超過15年,。同時，陳生弟教授向我們介紹了MSA的發(fā)展史,，簡述如下（表1）。
陳生弟教授表示,，MSA主要病變部位為紋狀體-黑質(zhì)系統(tǒng)（MSA-P）,、橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng)（MSA-C）和脊髓的中間內(nèi),、外側(cè)細(xì)胞柱和Onuf核（MSA-P、MSA-C）,，主要病理標(biāo)志為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體（GCIs）,，以及神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生,。
圖2：MSA病理改變的標(biāo)志——GCIs
圖3：神經(jīng)元消失,、膠質(zhì)增生和脫髓鞘因此，陳生弟教授介紹到,，MSA往往可以導(dǎo)致多系統(tǒng),、多器官癥狀，累及神經(jīng)系統(tǒng),、精神心理,、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),、消化道系統(tǒng),、泌尿系統(tǒng)、耳鼻喉科,、睡眠障礙,、皮膚癥狀等。在這些繁雜的臨床表現(xiàn)中,，其核心臨床表現(xiàn)主要包括下面幾個方面：運(yùn)動遲緩,、肌強(qiáng)直、姿勢平衡障礙,、震顫,；40%MSA可表現(xiàn)出偏側(cè)帕金森癥，并且可在病程中持續(xù)存在,；4%-10%患者出現(xiàn)經(jīng)典的“搓泥丸”靜止性震顫,；約42%-57%MSA-P和13%-25%MSA-C對左旋多巴反應(yīng)敏感，但反應(yīng)衰退快,，只有13%能維持這種良好反應(yīng),，因此，1.0g/日左旋多巴至少使用3個月才能判定無效,；帕金森病患者的量表評分每年下降不超過10%,，而MSA患者則達(dá)20%以上；MSA中多巴治療,，27%患者發(fā)生（顱頸）異動癥,、24%患者發(fā)生癥狀波動。泌尿生殖共能障礙,；68%患者有體位性低血壓（OH）,，60%患者可合并臥位高血壓,；MSA表現(xiàn)為廣泛無汗癥，進(jìn)展性,，而PD主要表現(xiàn)為手或/和足少汗癥,，非進(jìn)展性。小腦共濟(jì)失調(diào),，在MSA-C型患者中,，以步態(tài)、軀干和肢體共濟(jì)失調(diào)最為常見,；絕大多數(shù)國家的MSA患者多表現(xiàn)為MSA-P,，而日本多表現(xiàn)為MSA-C。除了以上核心臨床表現(xiàn),，陳生弟教授也向我們介紹了MSA其他運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀,，其他運(yùn)動癥狀主要包括以下6種：表現(xiàn)為后拉試驗時患者退后三步及以上,，或在沒有檢查者幫助的情況下有跌倒的傾向,，在MSA患者中發(fā)生率為81.6%，且PSP患者中多起病于1年內(nèi),，MSA患者中多起病于3年內(nèi),，PD患者中多起病于10年內(nèi)，PSP患者進(jìn)展到跌倒的中位潛伏期是6月,，MSA患者是24月,，PD患者為118月。嚴(yán)重的言語障礙可見于45.6%的MSA患者,，可見于3.8%的DLB和PD患者,。至少包括下列一項：頸部前屈或側(cè)屈,，軀干前屈,，Pisa綜合征和手足攣縮；頸部前屈或側(cè)屈一定程度上可通過自主或被動運(yùn)動糾正,，Pisa綜合征表現(xiàn)為嚴(yán)重的脊柱側(cè)屈,，手足攣縮需排除掌腱膜攣縮癥、皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（CBS）或其他原因?qū)е碌臄伩s,；頸部前屈,、軀干前屈和Pisa綜合征可見于36.8%-42.1%的MSA患者和0.8%-2.5%的PD患者，手足攣縮可見于15.8%的MSA患者和3.4%的PD患者,。姿勢性或動作性震顫可見于47.4%的MSA-P患者和5.9%的PD患者,，肢體肌陣攣更多見于CBS患者，約占50%-55%。90%-100%患者在整個病程中存在快速眼球運(yùn)動睡眠期行為障礙（RBD）,，且可是其早期臨床表現(xiàn),；1/3患者有喉部喘鳴，在疾病早期出現(xiàn)提示病情發(fā)展快,，夜間突然死亡風(fēng)險高。MSA患者中發(fā)生率為31.8%,，極少見于PD和PSP,；對MSA患者生存期的預(yù)測不明確，但清醒時喘鳴相較于夜間喘鳴提示病情更嚴(yán)重,。可見于43.6%的MSA-P患者和3.4%的PD患者,。小于60歲的患者出現(xiàn)勃起障礙才能作為支持性非運(yùn)動癥狀表現(xiàn),。可見于23.1%的MSA患者,，15.4%的PSP患者,，極少見于路易體癡呆和PD。MSA患者可表現(xiàn)出節(jié)前型無汗癥和節(jié)前節(jié)后混合型無汗癥,，MSA患者的泌汗功能障礙較PD更嚴(yán)重。30%患者伴有輕度認(rèn)知障礙,；50%以上患者伴有抑郁；9%-13%患者有幻覺,。針對MSA的診斷方法,，陳生弟教授做了相關(guān)總結(jié)：MSA診斷的生物學(xué)標(biāo)記物有以下幾種——血清miR-30c-5P明顯升高，血漿CoQ10含量降低,，MSA患者腸道菌群乳桿菌,、嗜血桿菌屬和血液中的白色桿菌、擬桿菌屬較正常人差異顯著,，在體液,、腦脊液方面也有所不同。
此外,，就是影像學(xué)檢查,。對于MSA-C患者，MRI下,，可見腦橋十字征和小腦中腳對稱性高信號,。
而對于MSA-P患者，MRI下可見殼核外緣樣高信號,，又稱為裂隙征,，并可見幕下萎縮和中腦大腦腳萎縮。
如何更好地鑒別MSA和PD患者,？陳生弟教授指出,，可利用心臟間位碘芐胍影像學(xué)檢查（MIBG），PD患者可顯示心臟失神經(jīng)支配,，而MSA無明顯改變,。另外，D2多巴胺受體顯像（DAT PET）可進(jìn)一步鑒別PD,、MSA,，MSA患者相較于正常人D2多巴胺受體較少,，PD患者增多,。
圖10：MIBG檢查顯示心臟失神經(jīng)支配
圖11：DAT PET示紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（正常、PD,、MSA）陳生弟教授強(qiáng)調(diào)到，具有診斷價值的影像學(xué)證據(jù)是氟脫氧葡萄糖-正電子體層掃描（FDG PET）,，它對多個腦區(qū)改變都有所詮釋。
圖12：FDG PET在不同腦區(qū)改變的鑒別診斷價值為了讓大家對MSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)有更加清晰地認(rèn)識,，陳生弟教授講述了國際上最新MSA臨床確診和疑似診斷標(biāo)準(zhǔn),，如下表所示：A.根據(jù)主要的運(yùn)動癥狀分為MSA-P和MSA-C型 B.勃起障礙不能作為單獨(dú)的支持性臨床表現(xiàn)表3：前驅(qū)可能對MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)
陳生弟教授提及MSA-P與帕金森病臨床癥狀類似，但依舊有以下特異性癥狀可以輔助診斷MSA：1.早期惡化,、出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)（5年內(nèi)一半以上使用輪椅“輪椅征”,，而PD在10年內(nèi)僅小于1%）,。2.姿勢性或有或無的（jerky）震顫/極小肌陣攣提示MSA,。3.姿勢異常：軀干前驅(qū)、Pisa綜合征,、垂頸或/和攣縮,。4.延髓功能障礙：嚴(yán)重構(gòu)音障礙，吞咽困難,。5.呼吸困難：出現(xiàn)喘鳴或（和）呼吸困難,。針對MSA的治療,，陳生弟教授最后總結(jié)到,，臨床上尚未有較為有效的治療方法，一般以支持,、對癥治療為主,，以提高患者的生活水平為主要治療目的。MSA的治療主要分為藥物治療和非藥物治療,，大部分都是針對帕金森綜合征癥狀的對癥治療,。
陳生弟 教授
- 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院二級教授、終身教授,、主任醫(yī)師、上?？萍即髮W(xué)特聘教授,、博士生導(dǎo)師。
- 國家有突出貢獻(xiàn)中青年專家,、國務(wù)院政府特殊津貼獲得者
- 現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所所長、國際帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)會執(zhí)委,、國際神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟帕金森病及相關(guān)疾病研究委員會委員,、中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)科分會副會長、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年病學(xué)分會副會長兼老年神經(jīng)病學(xué)專委會主委等職,；國際Translational Neurodegeneration雜志主編等職,。
- 在瑞金醫(yī)院神經(jīng)科工作44年，長期從事帕金森病和阿爾茨海默病診治轉(zhuǎn)化研究,，獲國家科技進(jìn)步三等獎1項及教育部和上海市科技進(jìn)步一等獎6項,；獲國家自然科學(xué)基金15項，發(fā)表SCI論文300余篇,，被評為2019,、2020和2021年度高被引學(xué)者，2012-2021年全國神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域?qū)W者論文學(xué)術(shù)影響力排名第7,。主編全國高等醫(yī)學(xué)院校教材和專著16部,。
- 獲得全國五一勞動獎?wù)隆⑷珖星嗄赆t(yī)學(xué)科技之星,、全國寶鋼教育獎優(yōu)秀教師獎,、第四屆國之名醫(yī)、全國醫(yī)德標(biāo)兵,、首屆中國杰出神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,、首屆上海市領(lǐng)軍人才和醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才,、首屆上海市十佳醫(yī)師、上海市啟明星和啟明星后,、上海市育才獎,、上海市先進(jìn)工作者、第一,、二屆上海市高校優(yōu)秀青年教師,、德技雙馨、仁心醫(yī)者杰出?？漆t(yī)師等榮譽(yù)稱號,。
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