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抗血小板藥物不耐受是指由于抗血小板藥物可能或已經(jīng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期服用某種或多種抗血小板藥物的情況,。抗血小板藥物治療低反應(yīng)性通常指由于不同患者對(duì)同一種抗血小板藥物的抗血小板作用反應(yīng)不同,，某些患者在治療后血小板反應(yīng)性仍較高（血小板功能檢測(cè)提示血小板活性抑制不足）,，其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；抗血小板藥物低反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜,，包括遺傳,、細(xì)胞和臨床等因素。  常見(jiàn)的抗血小板藥物不耐受的類型包括消化道損傷及出血,、顱內(nèi)出血,、其他部位出血及痛風(fēng)/高尿酸血癥,，導(dǎo)致不耐受風(fēng)險(xiǎn)增高的危險(xiǎn)因素有高齡、高血壓,、腎功能不全等,。 如果因服用阿司匹林產(chǎn)生反酸、惡心及腹脹等消化道損傷癥狀,，可不停用阿司匹林而給予抑酸藥或H2受體阻滯劑聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑,，也可改用其他抗血小板藥物。如患者發(fā)生活動(dòng)性出血,，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定,，癥狀穩(wěn)定后可根據(jù)下述建議考慮改用合適的抗血小板方案：①發(fā)病24 h后啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），可選用阿司匹林+氯吡格雷,；②如出血風(fēng)險(xiǎn)較高或阿司匹林不能耐受者,，可選用吲哚布芬/西洛他唑+氯吡格雷；③持續(xù)21 d后改成單藥治療,；④葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的動(dòng)脈粥樣硬化卒中患者應(yīng)盡量避免使用阿司匹林,。 DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病,，權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn),，再?zèng)Q定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)抗血小板治療：①輕度出血無(wú)需停用DAPT；②如有明顯出血（血紅蛋白下降30 g/L或需要住院治療,，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂）,，可考慮首先停用阿司匹林，如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血,，可停用所用抗血小板藥物,；③病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療,，一般3~5 d后恢復(fù)氯吡格雷,，5~7 d后恢復(fù)阿司匹林或者更換為吲哚布芬/西洛他唑；④如果服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者,，停用替格瑞洛,，如輕、中度出血可考慮換用氯吡格雷,；重度出血需停用P2Y12受體抑制劑治療者,，在出血停止后換用氯吡格雷聯(lián)用吲哚布芬或西洛他唑。
對(duì)于非急性期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的高血壓患者,，降壓達(dá)到目標(biāo)值后再酌情使用抗血小板藥物,，對(duì)于皮層下小卒中患者長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，可以考慮將血壓降低到130/80 mmHg以下,。對(duì)于目前血壓達(dá)標(biāo)且合并冠心病,、缺血性卒中或外周動(dòng)脈疾病（PAD）患者,，抗血小板藥物的選擇應(yīng)根據(jù)病情決定,，可選出血風(fēng)險(xiǎn)低的抗血小板藥物，如吲哚布芬或西洛他唑,。
對(duì)于高危缺血風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后較差,，高出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生出血的冠心病,，以及缺血性卒中或PAD患者，可考慮行基因檢測(cè)和血小板功能檢測(cè),，作為抗血小板藥物使用的參考,。對(duì)需要更改抗血小板藥物的患者，可檢測(cè)血小板功能以指導(dǎo)P2Y12受體抑制劑的轉(zhuǎn)換,。對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)又進(jìn)行了復(fù)雜經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)的患者,，在服用氯吡格雷前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)基因檢測(cè)。 參考文獻(xiàn)： 1.霍勇,王擁軍,谷涌泉,黃愷,徐安定,鄭月宏,葛均波.常用口服抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群診療專家共識(shí)[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2021,29(05):240-249. 2.南京鼓樓大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院徐運(yùn)教授2022天壇會(huì)學(xué)術(shù)報(bào)告《抗血小板藥物不耐受及低反應(yīng)性人群的評(píng)估與管理》。 |
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