原創(chuàng) 竇若虛 等 中華胃腸外科雜志 2022-08-06 07:30 發(fā)表于北京 點(diǎn)擊標(biāo)題下「藍(lán)色微信名」可快速關(guān)注引用本文：竇若虛, 周佐霖, 汪建平. 結(jié)直腸癌擇期手術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案[J]. 中華胃腸外科雜志, 2022, 25(7): 645-647. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20220221-00056. 作者：竇若虛 周佐霖 汪建平 作者單位：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省胃腸病學(xué)研究所 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院胃腸外科
摘要 對(duì)于結(jié)直腸癌的擇期手術(shù),，最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素。由于患者腸道通暢程度各異,，需要實(shí)施個(gè)體化術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案,，以避免不良事件。本文概要介紹相關(guān)高級(jí)別證據(jù),、指南和共識(shí)更新,，并結(jié)合本中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出以下分層推薦：（1）無進(jìn)食受限、腸鏡可通過腫瘤的患者,，可行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性口服抗生素,；（2）無典型梗阻癥狀，但因腫瘤腸段狹窄導(dǎo)致進(jìn)食受限或腸鏡不可通過的患者,，建議術(shù)前數(shù)日開始口服小劑量緩瀉藥至手術(shù)前夕,，并在術(shù)前預(yù)防性口服抗生素；（3）梗阻患者無須術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備或灌腸,。 關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備,，近年來證據(jù)不斷完善，指南推薦也相應(yīng)更新,。腸道準(zhǔn)備使用恰當(dāng),，可減少手術(shù)部位感染和術(shù)后胃腸功能障礙；若使用不當(dāng),，則可加重已有或潛在的梗阻,，增加中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)部位感染甚至吻合口漏等不良事件的發(fā)生,。本文結(jié)合最新文獻(xiàn)分享國(guó)際上關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備的高級(jí)別證據(jù)和指南與共識(shí)的更新,，并結(jié)合中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)針對(duì)無特殊病情的擇期手術(shù)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案，旨在能夠?yàn)榕R床提供規(guī)范化的術(shù)前腸道準(zhǔn)備指導(dǎo),，以減少術(shù)后并發(fā)癥以及腸道準(zhǔn)備本身引起的不良事件,。但對(duì)于患有特殊病情，如梗阻急診手術(shù)、高齡,、合并其他疾病,、癱瘓、腸造口等,，則可能影響以上方案的實(shí)用性,，對(duì)于這部分患者，建議醫(yī)生結(jié)合每例患者的具體情況,，采取個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備,。 近年的研究明確了機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素相比單用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備或無腸道準(zhǔn)備的優(yōu)效性。2015年開展的一項(xiàng)研究納入美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（National Surgical Quality Improvement Program,，NSQIP）前瞻性數(shù)據(jù)庫(kù)中8 442例行擇期結(jié)直腸癌切除術(shù)患者臨床資料,，結(jié)果顯示，相比無腸道準(zhǔn)備和口服抗生素,，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素患者的手術(shù)部位感染和吻合口漏發(fā)生率約降低一半,，術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生也有所減少[1]。同年發(fā)表的另外兩項(xiàng)研究,，同樣是納入NSQIP數(shù)據(jù)庫(kù)的8 415例和5 021例擇期結(jié)腸切除術(shù)患者的資料,，結(jié)果亦顯示，相比單用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可降低手術(shù)部位感染[2-3],。2018年一項(xiàng)囊括了23項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和13項(xiàng)觀察性研究、共21 568例擇期結(jié)直腸手術(shù)的薈萃分析顯示,，在無預(yù)防性口服抗生素情況下單用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,，未能降低手術(shù)部位感染和吻合口漏的發(fā)生率[4]。2019年一項(xiàng)包含28項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和12項(xiàng)隊(duì)列研究,、共69 517例擇期結(jié)直腸手術(shù)的薈萃分析也證實(shí),，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素對(duì)比單用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，手術(shù)部位感染,、吻合口漏、圍手術(shù)期死亡,、并發(fā)癥以及術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生率降低,，而且不增加艱難梭菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)也證實(shí),，口服抗生素并不增加艱難梭菌感染[6],。
目前有關(guān)單用口服抗生素的研究較少，但已有的證據(jù)支持其對(duì)無腸道準(zhǔn)備的優(yōu)效性,，而且部分證據(jù)提示其可能與機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素的效果相當(dāng),。2017年一項(xiàng)對(duì)NSABP數(shù)據(jù)庫(kù)40 446例擇期結(jié)腸手術(shù)的分析發(fā)現(xiàn)，單用口服抗生素對(duì)比無任何腸道準(zhǔn)備，手術(shù)部位感染,、吻合口漏,、術(shù)后麻痹性腸梗阻和重大并發(fā)癥的發(fā)生率較低；而單用口服抗生素與機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。這與2019年的薈萃分析結(jié)果相似[5],。西班牙ORALEV隨機(jī)對(duì)照研究納入了565例擇期結(jié)腸切除術(shù)患者，結(jié)果顯示,，在預(yù)防性靜脈抗生素,、無機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d口服抗生素可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率[7],。 2018年,，美國(guó)增強(qiáng)康復(fù)和圍手術(shù)期質(zhì)量倡議聯(lián)合共識(shí)推薦，等滲性機(jī)械性腸道準(zhǔn)備+口服抗生素,，可減少術(shù)后胃腸功能障礙[8],。2018年，加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)明確提出,，擇期結(jié)直腸癌手術(shù)前口服抗生素聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,，對(duì)比單用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，手術(shù)部位感染率更低[9],。2019年,，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)擇期結(jié)直腸手術(shù)腸道準(zhǔn)備的臨床實(shí)踐指南有如下建議：擇期結(jié)直腸切除術(shù)前一般要進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備+口服抗生素（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦1B）,；不推薦無口服抗生素的情況下單用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（高質(zhì)量證據(jù),，強(qiáng)推薦1A）；不推薦無機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的情況下單用術(shù)前口服抗生素（低質(zhì)量證據(jù),，弱推薦2C,；注意：ORALEV研究結(jié)果2020年才發(fā)表）；不推薦無機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗生素的情況下單用術(shù)前灌腸（中等質(zhì)量證據(jù),，弱推薦2B）[10],。
擇期術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案總結(jié)（一）方案1：無進(jìn)食受限，腸鏡可通過 如果患者無“痛,、脹,、閉、吐”的典型梗阻癥狀,，也沒有進(jìn)食后腹脹,、或因?yàn)楦姑浕蚺偶S困難影響進(jìn)食，且術(shù)前腸鏡可以通過腫瘤所在節(jié)段到達(dá)近側(cè)腸管,，則無口服瀉藥加重梗阻的風(fēng)險(xiǎn),，腸道準(zhǔn)備與結(jié)腸鏡類似,。 手術(shù)前1 d上午10時(shí)口服瀉藥：聚乙二醇電解質(zhì)溶液3 000 ml。當(dāng)日全流質(zhì)飲食,，午夜后禁食,。下午1時(shí)、2時(shí)和晚上11時(shí),，口服覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的,、腸道不易吸收的抗生素，如：新霉素1 g （3次/d）+紅霉素1 g（3次/d）,，或新霉素1 g（3次/d）+甲硝唑1 g（3次/d）,，或紅霉素1 g（3次/d）+甲硝唑1 g（3次/d）[11]。 口服瀉藥配比為1包聚乙二醇4 000電解質(zhì)散溶于1 000 ml水中,，擅自改變配比或直接追加飲用水可顯著增加電解質(zhì)紊亂（如低血鉀）風(fēng)險(xiǎn)[12],。許多患者無法耐受頓服瀉藥，建議每15 min服250 ml,，分12次服完,。理想狀態(tài)可排出水樣澄清，糞便且無渣,。如服完瀉藥后排出糞便仍渾濁或多渣,，尚能耐受的患者可追加口服1 000 ml瀉藥（最大總量4 000 ml）。如達(dá)口服極限后排糞仍渾濁或多渣,，手術(shù)日采用生理鹽水灌腸,。 （二）方案2：無典型梗阻癥狀，但進(jìn)食受限或腸鏡不可通過 如果患者無“痛,、脹,、閉、吐”的典型梗阻癥狀,，但有訴進(jìn)食后腹脹,，或因?yàn)楦姑浕蚺偶S困難影響進(jìn)食，或術(shù)前腸鏡不能通過腫瘤所在節(jié)段到達(dá)近側(cè)腸管,，則屬于此類,。此類患者就診時(shí)往往已開始通過半流、流質(zhì)或減少飲食代償,。術(shù)前1 d機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致近端腸管（包括小腸）的積液和擴(kuò)張,，影響腹腔鏡操作，并增加腹腔污染和手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn),，為相對(duì)禁忌。 入院后進(jìn)行流質(zhì)+靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,。術(shù)前避免一次口服大劑量瀉藥,，但可入院后或術(shù)前數(shù)日開始長(zhǎng)囑口服小劑量聚乙二醇4 000散緩瀉（10 g配水50 ml）,，直至手術(shù)前夕。術(shù)前1 d下午1時(shí),、2時(shí)和晚上11時(shí),，口服覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌的、腸道不易吸收的抗生素[11],。無須灌腸,。由于飲食限制，此類患者容易引起電解質(zhì)紊亂,，應(yīng)注意術(shù)前監(jiān)測(cè),。由于術(shù)前未觀察到病變近側(cè)結(jié)腸，術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸鏡（行右半結(jié)腸切除者除外）,。 （三）方案3：典型梗阻癥狀 如果患者存在“痛,、脹、閉,、吐”的典型梗阻癥狀,，則是機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的絕對(duì)禁忌。取決于病情包括梗阻的嚴(yán)重程度,，患者可能接受急診手術(shù),、腸梗阻導(dǎo)管（支架）解除梗阻，或不全梗阻緩解后接受擇期手術(shù),。對(duì)于不全梗阻緩解并擇期手術(shù)的患者,，入院后進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)，并通便灌腸（如輝力133 ml灌腸,，2次/d）,。術(shù)前無須機(jī)械性腸道準(zhǔn)備或灌腸。對(duì)需要取活檢明確診斷的結(jié)直腸梗阻性病變,，可于普通灌腸后行腸鏡活檢,。由于術(shù)前未觀察到病變近側(cè)結(jié)腸，術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸鏡（行右半結(jié)腸切除者除外）,。 對(duì)于無梗阻,、腸鏡可通過的結(jié)直腸癌擇期手術(shù)，目前證據(jù)支持機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性口服抗生素,；對(duì)于梗阻患者,，我們建議不能經(jīng)口行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；對(duì)于腸鏡不能通過的無明確梗阻癥狀患者,，目前證據(jù)支持單用口服抗生素,，采用小劑量緩瀉或能減少機(jī)械性腸道準(zhǔn)備相關(guān)的不良事件。 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 滑動(dòng)閱讀參考文獻(xiàn) [1] Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, et al. 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