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患者李**,，男，72歲,，因血壓反復波動就診,，就診時患者訴自己的血壓控制起來特別麻煩,，屬于頑固性高血壓,。近一周服用“硝苯地平控釋片30mg qd，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg bid,，比索洛爾 2.5mg qd”,，自訴血壓波動較大，頭暈反復發(fā)作,，間歇服用尼群地平,、倍他樂克等藥物?；颊邽楠毦永先?，呈焦慮狀態(tài)，自行反復調整降壓藥物,，每日測量血壓次數(shù)在6次以上,，一周前患者服用的是“硝苯地平控釋片30mg qd，特拉唑嗪片 2mg bid,，比索洛爾 2.5mg qd,，之前服用了多種降壓藥物,，血壓均控制欠佳，自訴血壓高低波動較大,。因為血壓波動問題反復多次多家醫(yī)院就診調整過多次治療方案,，始終沒有得到有效解決，患者自訴自己嘗試服用的降壓藥物已達20余種,。 處理：予完善24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均血壓116/56mmHg,，白天平均血壓124/62mmHg，晚上平均血壓84/50mmHg,，夜間最低血壓68/40mmHg,。考慮患者降壓藥物劑量過多,。 調整方案：1.厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg qd聯(lián)合比索洛爾2.5mg qd 2.建議心理咨詢或心身疾病門診就診 1月后復診：患者頭暈不適較前明顯好轉,，近段時間很少監(jiān)測血壓，復查動態(tài)血壓：24小時平均血壓124/68mmHg,，白天平均血壓132/76mmHg,，晚上平均血壓110/62mmHg。 臨床上見到很多病人,，服用了多種降壓藥物血壓仍然控制欠佳,，患者頻繁就醫(yī)，血壓控制情況越來越差,，時間久了就自然會打擊到病人的信心,，以為自己是頑固性高血壓，對治療喪失信心 頑固性高血壓是指在改善生活方式的基礎上,，使用可耐受、足夠劑量且合理的3種降壓藥物,，其中包括一種噻嗪類利尿劑,，治療至少4周后，診室或診室外的血壓值（包括家庭血壓或動態(tài)血壓）仍在目標水平之上,，或至少需要4種藥物才能使血壓達到標準值,。 頑固性高血壓其危險性在于其靶器官損害尤其是心腦腎的損害往往很嚴重,，發(fā)生心腦腎等惡性事件的概率均明顯升高,，所以容易給患者帶來極大的心理恐慌。 1）假性難治性高血壓，由于血壓測量錯誤,，“白大衣現(xiàn)象”或治療依從性差等導致,，就如本案例患者,，因為恐慌、頻繁更換治療方案,，包括不合理聯(lián)合等等,。 2）生活方式未獲得有效改善,，比如體重,，食鹽的攝入未能有效控制，過量飲酒,，未戒煙等因素導致血壓難以控制 3）降壓治療方案不合理 4）其他藥物干擾降壓藥物治療效果,，比如長期服用激素、非甾體消炎藥,、甘草等,； 5）長期容量超負荷 6）胰島素抵抗 7）繼發(fā)性高血壓，其中60-70%左右的患者為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）,，7-20%為原發(fā)性醛固酮增多癥,，2-24%為腎血管相關性繼發(fā)性高血壓。
對于一個“頑固性高血壓”患者，我們通常需要通過以下五步來調整： 排除假性頑固性高血壓,，比如白大衣性高血壓,，需要完善24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭自測血壓等,； 完善相關檢查排除繼發(fā)性高血壓； 進行最大優(yōu)化生活方式調整,，戒煙限酒,，適當運動，限鹽,，精神心理放松等,； 提高患者依從性，包括服藥種類,、服藥時間,、服藥狀態(tài)等等,； 優(yōu)化藥品治療，選擇合適恰當?shù)乃幬锫?lián)合方案,，避免影響降壓藥物效果的飲食及藥品,。 通過以上五步絕大多數(shù)頑固性高血壓都能得到很好的控制，所以大家不必特別驚慌,，對于長期精神緊張,、焦慮抑郁等心理狀態(tài)不良的患者可以考慮心理咨詢、心理疏導等介入改變治療結局,。 |
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來自： 空谷幽蘭80 > 《營養(yǎng)干預》
