病歷描述：高血壓是臨床常見(jiàn)慢性疾病,，高血壓的臨床用藥也是種類(lèi)繁多。怎樣根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥,？用藥一段時(shí)間后根據(jù)病情變化怎樣調(diào)整藥物,？

女,，56歲

主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，突發(fā)眩暈,、視物不清3小時(shí)

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)血壓升高1年,，最高血壓170/110mmHg,多次調(diào)整藥物，目前應(yīng)用纈沙坦 80mg qd治療,，現(xiàn)于3小時(shí)前在散步時(shí)突然發(fā)病,，表現(xiàn)為眩暈、視物不清,，無(wú)暈厥,、嘔吐，家人將其急送我院診治,。

既往史：患者發(fā)現(xiàn)糖耐量減低1年,，平素通過(guò)飲食及運(yùn)動(dòng)療法治療，血糖控制理想,，否認(rèn)冠心病,、心房顫動(dòng)等慢性病史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史,；近期無(wú)出血史,，無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：無(wú)吸煙,、飲酒等不良嗜好,。

家族史：其父母有高血壓病史，其父親逝于腦出血,。

查體：T36.8℃, P86次/分,，R20次/分，BP160/100mmHg,，患者神志清楚,，雙瞳等大等圓，光敏,，淺表淋巴結(jié)未觸及,，鞏膜不黃，頸軟,，頸靜脈無(wú)怒張,，心界不大，心率86次/分,，未聞及病理性雜音,，肺清無(wú)羅音，腹平軟,，肝脾未觸及,，下肢不腫。病理性反射未引出,。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：RBC5.2*109,，WBC 4.79*109, Hb 131g/L

血脂：TC 5.22mmol /L 、LDL-C 3.6mmol/L,、HDL-C 0.98mmol/L,、TG 1.45mmol/L

空腹血糖：5.6mmol/l

心電圖：未見(jiàn)明顯異常。

診斷：

高血壓病2級(jí)（極高危組）

糖耐量減低

高脂血癥

治療分析（1）

1.患者血脂高,，給予加用阿托伐他汀調(diào)脂治療,。

2.患者血糖控制理想，繼續(xù)應(yīng)用飲食及運(yùn)動(dòng)療法治療,。

3.患者有高血壓病史1年,，目前應(yīng)用纈沙坦治療控制不理想，目前血壓160/100mmHg,。此外患者合并存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素,，是否應(yīng)調(diào)整治療方案？

治療調(diào)整方案（1）

1.目前患者血壓控制不理想,，且存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素,，改用纈沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定復(fù)方制劑 qd治療，力求血壓達(dá)標(biāo),，并有效保護(hù)靶器官,。

2.調(diào)整治療后一個(gè)月再次進(jìn)行隨訪

調(diào)整治療方案后一個(gè)月隨訪結(jié)果

血壓：150/100mmHg

查體：T:36.5℃ P:70次/分 R:19次/分 患者無(wú)痛苦面容，平臥位,，無(wú)皮疹和紫紺,，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃,，頸軟,，頸靜脈無(wú)怒張,，心界不大，心率70次/分,，未聞及病理性雜音,，肺清無(wú)羅音，腹平軟,，肝脾未觸及,，下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī):WBC:4.0×109/L,，Neu:50.3%,，Hb:125g/L

空腹血糖5.5mmol/l

血脂：TC 5.02mmol /L 、LDL-C 3.3mmol/L,、HDL-C 1.01mmol/L,、TG 1.25mmol/L

治療分析（2）

1.患者血脂逐步控制，保持原調(diào)脂治療,。

2.患者血糖控制理想,，繼續(xù)應(yīng)用飲食及運(yùn)動(dòng)療法治療。

3.目前應(yīng)用纈沙坦/氨氯地平固定復(fù)方治療血壓仍未達(dá)標(biāo),，血壓150/100mmHg,。

4.進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)，了解患者血壓波動(dòng)的特點(diǎn),，進(jìn)一步調(diào)整治療方案,。

全程動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)特點(diǎn)：

白天血壓：140/85 mm Hg，夜間血壓：127/75 mm Hg

24h血壓高峰在06:00,，為160/105 mmHg

診斷：

高血壓（清晨時(shí)段偏高）

治療調(diào)整方案（2）

由纈沙坦80mg/氨氯地平5mg 固定復(fù)方制劑 qd治療,，改為纈沙坦80mg qd 晨服 硝苯地平控釋片30mg qd 睡前服。

調(diào)整治療方案后一個(gè)月隨訪結(jié)果

癥狀：晨起無(wú)眩暈,、視物不清等不適

查體：T:36.1℃ P:68次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg 患者無(wú)痛苦面容,，鞏膜不黃，頸軟,，頸靜脈無(wú)怒張,，心界不大，心率68次/分,，未聞及病理性雜音,，肺清無(wú)羅音，腹平軟,，肝脾未觸及,，下肢不腫。

全程動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)特點(diǎn)：白天血壓：120/70 mm Hg,，夜間血壓：115/88 mm Hg,，清晨血壓為130/80 mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī):WBC:4.2×109/L Neu:53.3% Hb:127g/L

空腹血糖：5.6mmol/L

血脂：TC 4.6mmol /L ,、LDL-C 2.8mmol/L、HDL-C 1.18mmol/L,、TG 1.05mmol/L,，尿蛋白（-）

小結(jié)

1.對(duì)于合并心血管危險(xiǎn)因素，低劑量單藥初始治療不達(dá)標(biāo)的患者,，需及時(shí)啟動(dòng)聯(lián)合治療方案

聯(lián)合治療的時(shí)間：合理自由聯(lián)合,，能夠更平穩(wěn)控制血壓,，靈活調(diào)整用藥,，增加患者依從性

聯(lián)合治療藥物的選擇：CCB是多種聯(lián)合方案的基礎(chǔ)用藥，長(zhǎng)效DHB-CCB藥物可適用于多種高血壓患者

2.硝苯地平控制片,，自由聯(lián)合,，獲益更多

硝苯地平控制片能夠24h平穩(wěn)控制血壓，自由聯(lián)合纈沙坦治療控制清晨血壓優(yōu)于纈沙坦/氨氯地平固定復(fù)方制劑,；睡前服用能夠顯著降低非杓型血壓比例

INSIGHT研究顯示,，對(duì)于伴心血管危險(xiǎn)因素的高危高血壓患者，硝苯地平控釋片長(zhǎng)期治療可減少50％心腦血管事件,。

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