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高血壓是心內(nèi)科最為常見的疾病之一,，雖然高血壓最新指南及大規(guī)模的臨床試驗(yàn)提供了許多成熟的治療方案,，但很多臨床醫(yī)師在用藥時(shí)仍存在一些誤區(qū)，有些不合理處方中范的錯(cuò)誤看似很“低級(jí)”,，但是卻可能給患者帶來不可預(yù)知的后果,。今天分享的5個(gè)不合理處方,，都是高血壓患者的用藥案例，希望能給大家一些提醒和啟發(fā),。 供稿：湖南省岳陽市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室 黎春輝 1 處方資料 患者男,，49歲 診斷：高血壓 處方藥物：硝苯地平緩釋片20 mg×30片 用法：10 mg，tid,，口服 分析 硝苯地平緩釋制劑掰開給藥,，破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用,，造成藥物濃度瞬間升高,、藥物作用持續(xù)時(shí)間短、血壓波動(dòng),，對(duì)治療不利,。 建議 緩釋制劑為長(zhǎng)效制劑，作用維持有效血藥濃度可達(dá)12個(gè)小時(shí),，一天兩次給藥即可,。因此，應(yīng)給予患者10 mg的緩釋片,。 不合理處方類型 用藥方法不當(dāng) 2 處方資料 患者男,，65歲 個(gè)人史：嗜煙酒 查體及輔助檢查：血壓180/115 mmHg；BMI 29.50 kg/m2,；心電圖示左心室肥厚,。空腹血糖5.8 mmol/L,；尿蛋白（＋）,，尿酸410 μmol/L；低密度脂蛋白膽固醇3.1 mmol/L,。 用藥：酒石酸美托洛爾25 mg,，口服bid+氫氯噻嗪25 mg，口服bid,。 診 治 經(jīng) 過 ：患者血壓控制不理想,，維持在 150/100 mmHg左右。1 周后復(fù)查空腹血糖 6.8 mmol/L,，尿酸460 mmol/L,，低密度脂蛋白膽固醇3.40 mmol/L。 分析 β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾和利尿劑氫氯噻嗪,，二者聯(lián)用后可引起血糖,、血脂升高,，并誘發(fā)高尿酸血癥和腎臟病變,；同時(shí),，還可降低人體對(duì)胰島素的敏感性，增加體重,。對(duì)于老年人及合并上述癥狀者聯(lián)用β受體阻滯劑與利尿劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,。指南指出，無并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑,。老年高血壓推薦鈣離子拮抗劑（CCB）,、噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,。 建議 為不影響患者血糖,、血脂代謝，應(yīng)停用β受體阻滯劑,，并將氫氯噻嗪的使用劑量改為12.5 mg/d,。氯沙坦鉀降壓起效緩慢，與其聯(lián)用降壓效果可加倍,。此外,，還可聯(lián)用硝苯地平緩釋片20 mg，口服bid + 辛伐他汀 10 mg,，qn,。同時(shí)，還應(yīng)控制血糖,、戒煙限酒,、低鹽飲食并控制體重。對(duì)于極高?；颊?，還可聯(lián)用阿司匹林，以預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生,。 不合理處方類型 藥物選用不恰當(dāng) 3 處方資料 患者男,，68歲 診斷：高血壓并發(fā)心力衰竭（心衰），慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 用藥：地高辛0.125 mg,，qd+酒石酸美托洛爾50 mg，口服,，bid+氫氯噻嗪12.5 mg,，口服，bid酒石酸美托洛爾的使用劑量應(yīng)從6.25 mg或12.5 mg開始,，每隔2~4周將劑量加倍,，直至最大耐受劑量。 分析 β受體阻滯劑可使支氣管痙攣,，加重氣道阻塞并引發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,。因此,，老年心衰合并COPD者不宜應(yīng)用。高血壓合并心衰患者首選ACEI類藥,，單用或與利尿劑,、強(qiáng)心苷類藥聯(lián)用可提高患者的生存時(shí)間并降低死亡率。 建議 由于 ARB 類藥對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯完全且無咳嗽等副作用,，故合并COPD者宜選用此類藥,。該患者應(yīng)停用酒石酸美托洛爾，改用纈沙坦 80 mg,，口服,，qd。 不合理處方類型 藥物選用不恰當(dāng) 4 處方資料 患者女,，38歲 診斷：慢性腎功能不全,，腎性高血壓 治療經(jīng)過：血壓 190/100 mmHg，蛋白尿（+）,，尿素氮15.6 mmol/L,，尿酸440 μmol/L，肌酐350 μmol/L,。醫(yī)囑予口服美托洛爾50 mg,，bid + 厄貝沙坦150 mg，qd + 速尿片 20 mg,，bid三藥聯(lián)合降壓,，血壓在 150~160/90~95 mmHg左右，控制不佳,。 分析 美托洛爾為β受體阻滯劑,，可使心肌收縮力減弱、心率減慢,、外周血管收縮,，存在增加心臟后負(fù)荷、減少腎血流灌注及對(duì)糖,、脂代謝不利等影響,，對(duì)腎性高血壓控制不利。 建議 藥師建議停用美托洛爾,，改用鈣拮抗劑左旋氨氯地平5 mg,，qd或α、β受體阻滯劑卡維地洛,。鈣拮抗劑擴(kuò)張外周血管作用強(qiáng),、降壓效果確切，可減少腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài),，并阻止鈣離子進(jìn)入腎細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致?lián)p害,，還可減少血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素對(duì)腎臟的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長(zhǎng),、起效較慢，在治療初始可用尼群地平10 mg,，tid加強(qiáng)降壓 ,，待 患 者 血 壓 降 至 140/85 mmHg后再改用左旋氨氯地平。 卡維地洛為α,、β受體阻滯劑,，同時(shí)阻斷α1、β1,、β2受體,，克服了傳統(tǒng)β受體阻滯劑對(duì)心、腎及糖,、脂代謝的不良效應(yīng),，作用時(shí)間長(zhǎng)，在有效降壓的同時(shí)還能維持腎血流量,、減少蛋白尿,，對(duì)腎臟有保持作用。 患者轉(zhuǎn)歸 患者改用左旋氨氯地平5 mg,，qd,，用藥1周后血壓控制在130/80 mmHg，腎功能有所改善,。 不合理處方類型 藥物選用不恰當(dāng) 5 處方資料 患者男,，48歲 診斷：高血壓，胃潰瘍 用藥：奧美拉唑 20 mg,，口服,，bid + 硝苯地平緩釋片20 mg，口服,，bid 分析 奧美拉唑的強(qiáng)烈抑酸作用可造成胃內(nèi)環(huán)境偏堿,。而緩控釋制劑受環(huán)境pH值影響較大，偏堿性環(huán)境可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞,，導(dǎo)致硝苯地平溶出加快,，其藥理作用增強(qiáng)并失去長(zhǎng)效緩釋的作用，造成患者血壓波動(dòng),。 建議 該患者應(yīng)改用枸櫞酸鉍鉀110 mg,，一天 4 次。2 天后患者血壓控制平穩(wěn),。 不合理處方類型 藥物聯(lián)用導(dǎo)致療效降低
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