頭暈和眩暈

牛曉旺 2022-08-11 發(fā)布于江蘇

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頭暈是一種常見的并且令人煩惱的癥狀,流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,20％以上的成人都曾經(jīng)在某個時間有過頭暈,。頭暈這個診斷頻頻受到質(zhì)疑,一方面是由于患者通常用頭暈這個詞涵蓋各種感覺,包括視物模糊、視物旋轉(zhuǎn),、運動幻覺,、平衡障礙和焦慮。此外,患者使用其他含糊的詞描述頭暈,如頭暈眼花,有些患者用這個詞來描述由于大腦低灌注所導(dǎo)致的一種暈厥前癥狀,而有些患者則是用來描述平衡障礙,?；颊咄ǔ：茈y區(qū)分這些不同的癥狀,所使用的詞語亦不能很好體現(xiàn)其病因。

腦血管病導(dǎo)致的暈厥前期頭暈,可由心律失常,、直立性低血壓,、藥物不良反應(yīng)或其他原因引起。暈厥前期的癥狀各有不同,在意識喪失前,其嚴重程度可不斷加重;在意識喪失前,若腦缺血得到及時糾正,癥狀可能消失.當(dāng)患者出現(xiàn)短暫頭暈發(fā)作或站立位頭暈時,需要考慮到視物模糊和暈厥的可能性,。

前庭性頭暈可由影響迷路和前庭神經(jīng)功能的周圍性病變或中樞性前庭通路病變所致,?？梢允前l(fā)作性的,也可能是由于某個確定的單側(cè)或雙側(cè)的前庭功能缺損所致,。急性單側(cè)前庭病變導(dǎo)致的眩暈是因為由兩側(cè)迷路傳入前庭的神經(jīng)沖動突發(fā)不平衡引起的。雙側(cè)前庭病變在頭部運動時可導(dǎo)致視覺的不平衡和不穩(wěn)定,稱作振動幻視,。其他導(dǎo)致頭暈的原因包括非前庭性的平衡障礙和步態(tài)異常(如感覺障礙所致的本體感覺喪失和帕金森綜合征)及焦慮,。

頭暈的評估需要注意以下幾個問題:①是否危及生命(如心律失常、TIA/卒中);②是否是前庭性的;③如果是前庭性的,是周圍性的還是中樞性的?詳細詢問病史及體格檢查有助于解決這些問題,還可幫助我們判斷是否需要其他額外的檢查或轉(zhuǎn)診給其他?？?。

頭暈

病史

當(dāng)表現(xiàn)為頭暈的患者就診時，第一步是仔細詢問癥狀的性質(zhì),。前庭功能障礙的患者,，其體征取決于病灶是位于單側(cè)還是雙側(cè)，是急性還是慢性進展性,。眩暈,，是一種自身或周圍環(huán)境的運動幻覺，通常是急性的,，是由來自兩個迷路的神經(jīng)傳入沖動或中樞傳導(dǎo)通路的傳入沖動不對稱引起的,，而對稱性的雙側(cè)前庭功能減退導(dǎo)致的是平衡障礙，而不是眩暈,。因為患者描述癥狀時用詞含糊,，僅簡單根據(jù)癥狀特征的診斷通常不可靠。詢問病史時還需要密切關(guān)注其他特征，包括頭暈是否是發(fā)作性或者僅發(fā)生過一次,，每次發(fā)作持續(xù)多長時間,，有無誘發(fā)因素，有何伴隨癥狀,。

頭暈的病因可以通過發(fā)作時間是持續(xù)數(shù)秒,、數(shù)分鐘、數(shù)小時還是數(shù)天來區(qū)分,。持續(xù)數(shù)秒的短暫性頭暈的病因包括良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo,，BPPV)和直立性低血壓，這兩種疾病通常是由體位改變所誘發(fā),。偏頭痛性眩暈和梅尼埃病常持續(xù)數(shù)小時,。有些頭暈則是每次發(fā)作間隔幾分鐘，盡管這樣的發(fā)作也見于梅尼埃病或其他疾病,，但還是需要考慮后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作,。

眩暈的伴隨癥狀可幫助鑒別周圍性前庭病變和中樞性前庭病變。典型的單側(cè)聽力喪失和其他聽覺癥狀（耳部疼痛,、壓迫感,、憋脹感）提示是周圍性前庭病變。因為聽覺傳導(dǎo)通路在進入腦干時很快變成雙側(cè)走行,，故中樞性病灶不太可能導(dǎo)致單側(cè)聽力喪失,，除非病灶在聽神經(jīng)根入口附近區(qū)域。而復(fù)視,、麻木,、共濟失調(diào)等癥狀則提示病灶位于腦干或小腦。

檢查

頭暈和平衡障礙可見于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，神經(jīng)系統(tǒng)檢查對于這種病人的評估非常重要,。尤其重要的是評估眼球運動、前庭功能和聽力,。注意觀察眼球運動的范圍及兩側(cè)眼球運動范圍是否一致,。周圍性眼球運動障礙疾病（如腦神經(jīng)炎和眼肌麻痹）,，通常是兩側(cè)眼球不共軛旋轉(zhuǎn)所致（雙眼運動不一致）,。應(yīng)注意檢查眼球的追蹤（跟蹤一個平穩(wěn)運動標(biāo)靶的能力）和掃視（在兩個靶標(biāo)間準(zhǔn)確地來回看的能力）。

跟蹤能力差或掃視不準(zhǔn)確（不對稱）常提示中樞性病變,，其中以小腦病變多見,。最后，觀察自發(fā)性眼震,，即不自主的眼球來回運動,。很多常見的眼震是肌肉痙攣型,，眼球向某個方向一個小小的緩慢的移動就可引發(fā)一個快速的相反方向的快相掃視運動，以此來矯正眼球的位置,。表-1列出了一些特點,，可以區(qū)分周圍性眩暈和中樞性眩暈。除急性前庭系統(tǒng)疾?。ㄈ缜巴ド窠?jīng)炎）外,，如果在燈光下很容易看到自發(fā)性眼震，那可能是前庭中樞性病變,。小腦通路的病變有兩種特征性的眼震：快相向下的垂直眼震（下視性眼震）和隨著凝視改變方向的水平眼震（凝視誘發(fā)性眼震）,。

表-1 周圍性眩暈和中樞性眩暈的特點

專家發(fā)現(xiàn)，最有效的床邊檢查是甩頭試驗,，通過小幅度（約20°）快速旋轉(zhuǎn)頭部來評估受試者眼前庭反射,，首先是兩側(cè)眼球處于第一眼位，然后要求受試者注視測試者的臉部,，將受試者頭部向左,、向右甩動。如果眼前庭反射消失,，在旋轉(zhuǎn)結(jié)束時會看到眼球跟蹤和掃視運動,，這個試驗可用于檢測單側(cè)（前庭眼球反射缺失但頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)）和雙側(cè)前庭功能減退。

所有發(fā)作性頭暈的患者,，尤其是由于體位改變誘發(fā)頭暈的患者,，都應(yīng)進行DixHallpike誘發(fā)試驗。首先讓受試者處于坐位,，頭部向一側(cè)偏轉(zhuǎn)45°,，測試者持住患者的后腦勺，輕輕放低受試者頭部到俯臥位,，使頭部向后旋轉(zhuǎn)20°，然后觀察眼震,；30秒后把受試者扶到坐立位,，1分鐘之后使頭部向另一側(cè)偏轉(zhuǎn)重復(fù)上述動作。使用Frenzel眼鏡（可自我照明的凸透鏡,，可消除患者自身的視力,，但檢查者可看到患者被極度放大的眼睛）可以提高該試驗的敏感性。如果在俯臥位引出短暫的向上或旋轉(zhuǎn)性眼震,，可以很明確的診斷后半規(guī)管BPPV,，可使用復(fù)位治療，無須進一步檢查,。

動態(tài)視敏度檢查是一個功能性試驗,，可用來評估前庭功能,。視敏度的檢測可在頭部靜止、頭部向后或向前旋轉(zhuǎn)（1～2Hz頻率）時進行,，當(dāng)頭部運動時,，在近視力卡片或Snellen量表上視敏度下降超過一行者即為異常。

輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定,。無論何時懷疑是前庭功能障礙的患者,，都應(yīng)該進行聽力測定。單側(cè)感音性耳聾支持周圍性疾病的診斷（如前庭神經(jīng)鞘瘤）,，梅尼埃病是以低頻聽力喪失為主,。視頻眼震電圖包括描記自發(fā)性眼震（如果存在），跟蹤,，掃視,；評估兩個后半規(guī)管對冷熱水試驗的反應(yīng)及比較位置性眼震。不明原因的單側(cè)聽力喪失的患者,，或前庭功能減退的患者都應(yīng)該進行內(nèi)聽半規(guī)管的磁共振檢查,，包括使用釓增強掃描，以排除聽神經(jīng)鞘瘤,。

診斷與治療

前庭癥狀的治療應(yīng)該在明確診斷的指導(dǎo)下進行,。僅僅使用前庭抑制劑治療頭暈往往是無效的，甚至可能導(dǎo)致癥狀加重,。下面將討論最常見的前庭障礙的診斷及其針對性的治療方法,。

急性持續(xù)性眩暈

急性的單側(cè)前庭病變導(dǎo)致持續(xù)性的眩暈、惡心,、嘔吐,、振動幻視及平衡障礙。這些癥狀是由于雙側(cè)迷路或者與中樞連接的傳入沖動突發(fā)不對稱,，模擬持續(xù)性的頭部旋轉(zhuǎn)運動所導(dǎo)致的,。這與BPPV不同，當(dāng)頭部不活動時眩暈仍然存在,。

當(dāng)患者表現(xiàn)急性前庭綜合征時,，最重要的是判斷病變是位于中樞還是周圍，前者如小腦或腦干的梗死或出血,，可能危及性命,，而后者可能是前庭神經(jīng)或迷路的病變。必須特別注意是否有任何提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀或體征（復(fù)視,、乏力,、麻木、構(gòu)音障礙等）,。如果存在自發(fā)性眼球震顫,，其類型也有助于診斷,。如果甩頭試驗結(jié)果是陰性的，那么急性周圍性前庭損害的可能就微乎其微,。

但無論如何,，中樞病變并不能僅僅基于癥狀和查體就完全排除；因此,，對于存在血管危險因素的老年患者,，一旦出現(xiàn)急性前庭綜合征，即使沒有特定的中樞性損害的表現(xiàn),，也應(yīng)該評估是否存在卒中的可能性,。

大多數(shù)前庭神經(jīng)炎的患者可以自行恢復(fù)，在癥狀剛開始的3天內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素可以增強康復(fù)效果,。而除非存在證據(jù)顯示病變?yōu)槎鷰畎捳? Ramsay Hunt綜合征),，否則抗病毒藥物并沒有被證實具有療效。前庭抑制藥物可能減輕急性癥狀,，但在一開始的幾天應(yīng)該避免使用,，因為它們可能妨礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的代償和恢復(fù)。應(yīng)該鼓勵患者盡快恢復(fù)日常水平的活動,，專業(yè)指導(dǎo)下的前庭康復(fù)治療可以加速疾病的恢復(fù),。

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)

BPPV是反復(fù)發(fā)作眩暈的一種常見病因。發(fā)作持續(xù)的時間較短（在1分鐘以內(nèi),，典型的在15-20秒）,，當(dāng)頭部相對于重力方向的位置發(fā)生改變（如躺下，在床上翻身,，從仰臥位起身,、抬頭向上看）時，總是能引起眩暈發(fā)作,。這是由于自由浮動的耳石（碳酸鈣結(jié)晶）從橢圓囊斑脫出,，掉入某一半規(guī)管中（通常是后半規(guī)管）所導(dǎo)致的。當(dāng)頭部位置改變時,，重力使得耳石在半規(guī)管內(nèi)運動,，引起眩暈和眼球震顫。后半規(guī)管的BPPV,，眼球震顫旋轉(zhuǎn)朝上（眼球的上極朝向患耳側(cè)）。少見的是耳石進入水平半規(guī)管,，當(dāng)患者以任一側(cè)耳朝下的姿勢躺下時,，引發(fā)水平眼震。累及前半規(guī)管的則非常少見,。BPPV的治療是利用重力將耳石從半規(guī)管內(nèi)移除并重新安放位置,。對于后半規(guī)管BPPV,，Epley法是最常用的復(fù)位方法。對于反復(fù)的難治的BPPV病例,，可以教授患者這種復(fù)位手法的變體,，使其能在家中獨立完成操作。

前庭性偏頭痛

偏頭痛患者常發(fā)生前庭癥狀,，有時是作為頭痛的先兆但常獨立于頭痛發(fā)生,。眩暈持續(xù)的時間可能從幾分鐘到幾小時不等，一些患者也出現(xiàn)更長時間的不平衡感（持續(xù)幾天到幾周）,。前庭性偏頭痛的患者常對運動及視覺運動（如看電影）過于敏感,。盡管尚缺乏對照研究的數(shù)據(jù)，但前庭性偏頭痛也通常使用偏頭痛預(yù)防性藥物來治療,，而鎮(zhèn)吐藥物對減輕眩暈發(fā)作時的癥狀可能有效,。

梅尼埃病

梅尼埃病的發(fā)作可以出現(xiàn)眩暈、聽力喪失及患耳的疼痛,、壓迫和悶脹感,。聽力喪失和其他聽覺癥狀是鑒別梅尼埃病與其他周圍性前庭疾病的關(guān)鍵特征。在眩暈發(fā)作時進行聽力測定可見特征性的不對稱低頻聽力喪失,。聽力通常在發(fā)作間歇能夠得到改善,，但最終可能仍然導(dǎo)致永久的聽力喪失。梅尼埃病被認為是由內(nèi)耳中過多的內(nèi)淋巴導(dǎo)致的,，即“內(nèi)淋巴積水”,。對于懷疑可能是梅尼埃病的患者，應(yīng)該請耳鼻咽喉科醫(yī)生進行進一步的評估,?；局委煈?yīng)使用利尿藥及限制鈉的攝入。如果發(fā)作持續(xù),，中耳注射慶大霉素可以作為典型的二線治療方法,。很少需要進行前庭神經(jīng)切除、迷路切除這類損毀性的治療,。

前庭神經(jīng)鞘瘤

前庭神經(jīng)鞘瘤（有時也被不規(guī)范地稱作聽神經(jīng)瘤）及其他位于橋小腦腳的腫瘤可以導(dǎo)致緩慢進展的單側(cè)感覺神經(jīng)性聽力喪失與前庭功能障礙,。這些患者通常并沒有眩暈的癥狀，因為逐漸進展的前庭病變能被中樞代償,。在出現(xiàn)能被注意到的聽力喪失之前往往不能診斷,。查體進行Halmagyi-Curthoys甩頭試驗，頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)時,，可見反應(yīng)缺失,。任何有無法解釋的不對稱性前庭功能障礙（如并沒有前庭神經(jīng)炎的病史）或者不對稱性感覺神經(jīng)性聽力喪失（被聽力測試記錄下）的患者，都應(yīng)該進行使用釓增強的內(nèi)耳道MRI檢查,，以排除神經(jīng)鞘瘤,。

雙側(cè)前庭功能障礙

雙側(cè)前庭功能障礙的患者同樣通常沒有眩暈癥狀,，這是因為前庭功能是雙側(cè)同時受損，因此并沒有雙側(cè)不對稱的前庭神經(jīng)傳入,。其癥狀包括平衡障礙,，特別是暗處的平衡障礙，因為在光線微弱的暗處,，前庭神經(jīng)傳入對維持平衡最為重要,。癥狀還包括頭部活動（如行走、乘車）時出現(xiàn)的振動幻視,。雙側(cè)的前庭功能障礙可能為：①特發(fā)性和進展性,；②神經(jīng)退行性病變的一部分；③醫(yī)源性,，由藥物耳毒性導(dǎo)致（最常見是慶大霉素及其他氨基糖苷類抗生素）,。其他原因包括雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤（2型多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤）、自身免疫疾病,、腦膜感染或腫瘤及其他中毒性疾病,。同樣也發(fā)生于多發(fā)性周圍神經(jīng)病的患者；這些患者前庭與本體感覺均受損,，可能導(dǎo)致平衡障礙,。最后，像前庭神經(jīng)炎,、梅尼埃病這類單側(cè)病變也可能累及雙耳,，從而表現(xiàn)為雙側(cè)前庭病變。

查體可以發(fā)現(xiàn)因頭部活動時失去了穩(wěn)定視覺導(dǎo)致的動態(tài)視敏度下降（見本章節(jié)前面部分）,、甩頭試驗時兩個方向的異常反應(yīng)及Romberg征陽性,。實驗室檢查可見患者對前庭冷熱試驗的反應(yīng)減低。雙側(cè)前庭功能障礙的患者應(yīng)該接受前庭康復(fù)治療,。不應(yīng)該使用會加重平衡障礙的前庭抑制藥物,。神經(jīng)科醫(yī)生的評估十分重要，這不僅僅是為了明確診斷,，更是為了考慮到其他相關(guān)的可能有助于明確病因的神經(jīng)系統(tǒng)異常,。

心因性頭暈

心理因素在慢性頭暈中起重要的作用。首先,，頭暈可能是精神疾病狀態(tài)（如重度抑郁,、焦慮、驚恐）的一種軀體表現(xiàn),。其次,，患者可能由于獨立的前庭功能障礙而導(dǎo)致焦慮與自主神經(jīng)癥狀的后果或是共患病。有許多術(shù)語形容這類情形：體位恐懼性眩暈,、心理生理性眩暈,、慢性主觀性頭暈。這些患者具有慢性（幾個月或更長）的頭暈感與不平衡感-這表現(xiàn)為對自體運動與視覺運動的敏感性增加,。另外還有一種特有的當(dāng)經(jīng)過像超市這類復(fù)雜視覺環(huán)境時的癥狀加重（視覺眩暈）,。盡管可能有急性前庭功能障礙（如前庭神經(jīng)炎）的病史，但如果神經(jīng)耳科學(xué)檢查和前庭測試正?；蚴秋@示前庭功能代償?shù)谋憩F(xiàn),，這表明正在發(fā)生的主觀性頭暈不能用原發(fā)的前庭障礙解釋。焦慮癥在患有慢性頭暈的患者中十分普遍,，并且占了不少比率,。因此，使用抗焦慮藥物（選擇性5羥色胺再攝取抑制劑,，SSRIs）與認知／行為療法可能有所幫助,。前庭康復(fù)治療有時也同樣有效。前庭抑制藥物一般來說應(yīng)該避免使用,。當(dāng)患者說“我的頭暈太嚴重了,，我都不敢離開自己家”（廣場恐懼癥）時，這種情形就應(yīng)該被懷疑到,。眩暈的常規(guī)治療包括前庭抑制藥物及前庭康復(fù)治療,。

表-2提供了抑制眩暈的常用藥物一覽表。正如標(biāo)注的那樣,，這些藥物應(yīng)該專用于活動性眩暈的短期控制,，如在急性前庭神經(jīng)炎剛開始發(fā)病的幾天內(nèi)，或是梅尼埃病的急性發(fā)作,。它們對于慢性頭暈的作用微乎其微,，正如前文所述，它們可能會阻礙中樞代償,。但有一個例外：苯二氮草類藥物可以減輕心因性頭暈及與之相關(guān)的焦慮,，雖然對于這一類患者，服用選擇性5羥色胺再攝取抑制藥( selectiveserotonin reuptake inhibitors,，SSRIs)通常是更好的選擇,。

表-2 眩暈的治療