打破常識：表現(xiàn)為孤立性眩暈的內(nèi)囊梗死

冬竹456 2018-02-25

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一般我們臨床遇到的眩暈主要是由幕下異常引起，常累及后循環(huán)供血區(qū),。然而,，前循環(huán)梗死導(dǎo)致的眩暈?zāi)阌杏龅竭^嗎？

病例回顧

患者男性,，64 歲,。

病史：因突發(fā)眩暈伴行走不穩(wěn)就診。眩暈呈持續(xù)性,，且與體位改變無相關(guān),，伴有惡心嘔吐，否認耳鳴,、聽力損失,、言語改變、感覺減退或肌力下降,。既往有高血壓病,，藥物治療規(guī)律。

查體：自發(fā)性水平右向眼震,，伴有扭轉(zhuǎn)成分,，在正中位,、離心凝視位和視覺固視時都存在。眼震向右側(cè)凝視時振幅增大,，向左側(cè)凝視時減小,，無周期交替表現(xiàn)。搖頭試驗眼震和自發(fā)眼震方向相反,。眼震不會因振動刺激,、過度換氣或改變頭位而減弱，HIT（甩頭）檢查正常,。眼球運動范圍正常,。患者可以獨立站立,，但是不能并腳站立（Romberg 征陽性）,。走路時向右側(cè)偏斜。共濟檢查正常（無辯距困難,，無輪替運動障礙等）,。運動和感覺檢查正常，深反射正常,。

影像學(xué)：發(fā)病兩天后做 MRI,，顯示左側(cè)內(nèi)囊后肢梗死。顱內(nèi)和頸部血管的 MRA 未見明顯異常,。

病情進展：發(fā)病 8 天后自發(fā)眼震消失,，僅在搖頭試驗見左側(cè)水平眼震。再次復(fù)查 MRI 還是左側(cè)內(nèi)囊局限梗死,。

治療：氯吡格雷 75 mg,，每天一次，眩暈和步態(tài)逐漸改善,，10 天后出院,。

討論 1

內(nèi)囊梗死導(dǎo)致眩暈發(fā)作的原因

該病例中的患者表現(xiàn)為孤立性眩暈，沒有偏癱表現(xiàn),。詳細查體也沒有任何腦干和幕下體征,。HIT 檢查正常，搖頭試驗眼震和自發(fā)眼震方向相反（屬于中樞病變特征）,。另外由于患者的癥狀呈持續(xù)性而非發(fā)作性,，因此不考慮癲癇發(fā)作。

既往研究顯示,，腦白質(zhì)病變可以伴隨有頭暈，雖然本例患者在 MRI 上也有白質(zhì)病變的表現(xiàn),，但并不能解釋他的眩暈發(fā)作和自發(fā)性眼震,。因此,，腦白質(zhì)病變不是該患者眩暈的原因。

目前文獻中關(guān)于幕上腦梗死導(dǎo)致孤立性眩暈的病例報道非常少,。其中大部分病例是由于頂-島前庭皮質(zhì)（parieto-insular vestibular cortex,，PIVC）的梗死引起，PIVC 接受經(jīng)丘腦投射的前庭傳入纖維,，并發(fā)出纖維下行至前庭神經(jīng)核,。沿這條通路的損傷都可以引起前庭功能失調(diào)。

曾有一例由殼核梗死引起眩暈的病例報道,，與本例患者損傷位置相近,。但文獻中的這例患者除了眩暈之外還有輕癱表現(xiàn)。目前沒有見到內(nèi)囊后肢梗死引起孤立性眩暈的病歷報道,。

本例患者眩暈發(fā)作的可能的解釋：內(nèi)囊后肢的梗死損傷了丘腦和前庭皮層之間的通路,。內(nèi)囊梗死引起的水腫可能短暫的壓迫了丘腦，導(dǎo)致了前庭功能失調(diào),。

另外,，該患者還表現(xiàn)出了向右側(cè)的水平 lateropulsion（即向右側(cè)掃視過沖，向病灶側(cè)側(cè)掃視欠沖）,，可能是由于脊髓小腦通路損傷引起,。脊髓小腦通路起自右側(cè)小腦，經(jīng)丘腦投射,，終止于左側(cè)大腦皮層,。本例患者左側(cè)內(nèi)囊的梗死灶可能影響這一通路，引起軀干共濟失調(diào),。

另外,，患者走路向右側(cè)偏斜，可能是由于左側(cè)內(nèi)囊損傷引起的左側(cè)前庭脊髓通路的短暫興奮,。

討論 2

孤立性眩暈臨床鑒別要點

越來越多的臨床證據(jù)表明,，后循環(huán)缺血可以引起孤立性眩暈，而沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn),。這部分患者特別容易誤診為外周性前庭疾病,，從而可能耽誤患者治療，甚至導(dǎo)致嚴重后果,。那么在臨床工作中對于首發(fā),、劇烈、持續(xù)性眩暈為主訴的患者,，我們應(yīng)該如何進行鑒別呢,？

急性前庭綜合征臨床鑒別診斷流程

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討論 3

常見眩暈疾病的鑒別要點

對于常見眩暈疾病，我們應(yīng)找尋最為重要的鑒別要點,，以下這五個要點囊括了眩暈十大疾病,，涵蓋了臨床 80～90% 的眩暈疾病,。可應(yīng)用于臨床進行初篩診治,。

陣發(fā)性位置性眩暈

常見于良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,，BPPV）和中樞性陣發(fā)性位置性眩暈（central paroxysmal positional vertigo，CPPV）（BPPV＞CPPV）
在 BPPV 中,，后半規(guī)管＞外半規(guī)管＞前半規(guī)管
一般 CPPV 的眼震時間長于 BPPV,，眼震形式多變，純旋轉(zhuǎn),，下跳多見,。眼震的形態(tài)并不符合 Ewald 第一定律。眼震出現(xiàn)的位置也不僅僅限于耳石誘發(fā)體位,。CPPV 眼震由于前庭-小腦通路功能失調(diào)引起,，尤其是絨球和小腦小結(jié)的損傷引起。

反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性眩暈

常見于前庭性偏頭痛或梅尼埃病,。
前庭性偏頭痛是反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性眩暈最為多見的疾病,。大約一半的病人在發(fā)作期會出現(xiàn)輕微的中樞性眼動障礙。
而梅尼埃病以著名的「四聯(lián)癥」為主要臨床表現(xiàn)（即眩暈,，波動性聽力下降,，耳鳴，耳悶/耳脹滿感）,。

首發(fā)的自發(fā)性持續(xù)性眩暈

常見于前庭神經(jīng)炎或中樞假性前庭神經(jīng)炎,。
以首次發(fā)病的的自發(fā)性持續(xù)性眩暈主訴來診的患者中，99% 為前庭神經(jīng)炎,，患者會出現(xiàn)環(huán)境的錯覺移動（振動幻覺）,、步態(tài)或姿勢不平衡，向患側(cè)傾倒,。
而只有約 1% 的患者應(yīng)考慮中樞假性前庭神經(jīng)炎,，主要表現(xiàn)為：vHIT 檢查陰性，眼偏斜陽性,，中樞性凝視性眼震,，變向性凝視誘發(fā)性眼震、掃視性平滑跟蹤（saccadic smooth pursuit）等,。
這兩個疾病都是有小腦前下動脈的部分梗塞或多發(fā)性硬化局部斑塊或第 8 顱神經(jīng)根部入腦干段的腔隙性梗塞（少見）引起,。

頭暈或不穩(wěn)感的頻繁發(fā)作

常見于前庭陣發(fā)癥或上半規(guī)管裂綜合征（前庭陣發(fā)癥＞上半規(guī)管裂綜合征）
前庭陣發(fā)癥的臨床特點：發(fā)作刻板，可達每天 30 次,，每次數(shù)秒到數(shù)分鐘,。有時特定的頭位或過度換氣是誘發(fā)扳機點，嚴格得講，前庭陣發(fā)癥也可以稱為是自發(fā)性反復(fù)發(fā)作的眩暈,。眩暈或頭暈的發(fā)作可以伴或不伴耳鳴,、聽力下降。
上半規(guī)管裂綜合征也是以短暫,、旋轉(zhuǎn)感、搖擺感或姿勢性眩暈（伴有振動幻覺）,。一般由于壓力,，噪聲誘發(fā)（Tullio 現(xiàn)象），臨床較為罕見,。

不伴其他神經(jīng)癥狀的姿勢不平衡

常見于慢性主觀性眩暈/頭暈或雙側(cè)前庭?。?/span>慢性主觀性眩暈/頭暈＞雙側(cè)前庭病）
慢性主觀性眩暈/頭暈綜合征是一種主觀性姿勢性眩暈,，成慢性進程,，至少持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。發(fā)作有明顯的扳機點,，如頭動,，社會環(huán)境，視覺運動刺激等,?？稍谶\動興奮后或少量的酒精進食后緩解。主觀的不穩(wěn)感和前庭功能客觀檢查陰性是主要特點,。
雙側(cè)前庭病也是一種慢性疾病,，主要特征是姿勢不穩(wěn)和步態(tài)不穩(wěn)，尤其在黑夜中和不平的路面,。頭部和身體的運動（也可以在交通工具行進中）觸發(fā)頭暈,、不平衡感、振動幻覺,。甩頭實驗和冷熱實驗雙側(cè)都可以顯示雙側(cè)前庭功能下降,。除此之外并無其他神經(jīng)損害體征。