|
學(xué)習(xí)筆記 丨 概念 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病（CNS demyelinating diseases）是一組腦和脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病,。包括遺傳性和獲得性兩大類(lèi),。 多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘疾病。臨床上以病灶的空間多發(fā)性（DIS）和時(shí)間多發(fā)性（DIT）為特征性表現(xiàn),。 視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病,。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（ON）和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（LETM）為特征性表現(xiàn)。 丨 解剖病理 髓鞘（Myelin sheath ）由髓鞘細(xì)胞的細(xì)胞膜構(gòu)成,，是有髓鞘神經(jīng)纖維軸索的一個(gè)外鞘,。
脫髓鞘（Demyelination）是指病理?xiàng)l件下由于髓鞘細(xì)胞變性或損傷導(dǎo)致髓鞘板層分離,、腫脹、斷裂,、崩解成脂質(zhì)小滴,，進(jìn)而完全脫失的過(guò)程。與此同時(shí),，軸索相對(duì)保留,，但隨著病情發(fā)展，軸索也可出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。 丨 分類(lèi) 髓鞘形成障礙性疾病 遺傳代謝缺陷引起的髓鞘合成障礙,，主要包括髓鞘脂質(zhì)代謝異常引起的白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等疾病,。 包括：異染性白質(zhì)腦病，腎上腺白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,，球樣細(xì)胞腦白質(zhì)不良和類(lèi)纖維蛋白腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等,。 髓鞘破壞性疾病 ①自身免疫：ADEM 、MS ,、NMOSD ,、 GBS 、 CIDP 等 ②感染：PML ,、SSPE等 ③營(yíng)養(yǎng)代謝障礙：SCD ,、CPM等 ④缺血、缺氧：遲發(fā)性缺氧后脫髓鞘腦病,、進(jìn)行性皮質(zhì)下缺血性腦病等 特發(fā)性炎性脫髓鞘疾?。?/strong>免疫介導(dǎo)的、炎性機(jī)制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性脫髓鞘,。 經(jīng)典炎性脫髓鞘疾病 1、MS是最早被定義,，也是最經(jīng)典的神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病 2,、國(guó)內(nèi)NМO較MS明顯高發(fā)。 3,、NМO曾被認(rèn)為是MS的特殊亞型—亞州型 MS,，后認(rèn)為是獨(dú)立疾病，目前概念已演變?yōu)?strong>視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病( Neuromyelitis optica spectrum disease , NМOSD ),。 4,、MS 、 NMOSD都有明顯的復(fù)發(fā),、緩解病程,、時(shí)間、空間的多發(fā)性特征,。 【NMOSD】 丨 演變  拓展： AQP4( aquaporin -4) 水通道蛋白( AQP )是一類(lèi)調(diào)節(jié)包括神經(jīng)系統(tǒng),、眼睛、腎臟,、胃腸道,、分泌腺、內(nèi)耳和肌肉在內(nèi)的許多器官中水分運(yùn)輸?shù)乃ǖ兰易?。其中AQP4,、AQP1在神經(jīng)系統(tǒng)分布密集。其中AQP4主要分布在神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞,、視網(wǎng)膜細(xì)胞等部位,。 MOG 抗體 髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG )表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)膜上，位于髓鞘最表面,。 既往發(fā)現(xiàn) MOG-IgG 可在 MS ,、 ADEM 、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎,、橫貫性脊髓炎中檢測(cè)出,。 近來(lái)發(fā)現(xiàn)，AQP4-lgG 陰性 NMOSD (約占總NMOSD12%—24%)中約有1/4—1/3患者 MOG-lgG 檢測(cè)陽(yáng)性,。  MOGAD是獨(dú)立實(shí)體性疾病,。 丨 流行病學(xué) 特點(diǎn)：非白種人群更為易感，女性多發(fā),，青壯年多發(fā),。 高復(fù)發(fā)（60%患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90%患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)）,、高致殘（視力障礙,、肢體功能障礙、尿便障礙） 丨 臨床特點(diǎn) 六大核心癥狀 1,、視神經(jīng)炎（Optic Neuritis） 急性起病的單眼同時(shí)或相繼視力嚴(yán)重下降,，伴眶周疼痛，眼底可見(jiàn)視乳頭水腫,，晚期視神經(jīng)萎縮,，失明。 2,、脊髓炎（(Longitudinally Extensive Transverse Myelitis , LEMT ) 單向或復(fù)發(fā)緩解病程的急性脊髓炎,，多為橫貫性，長(zhǎng)節(jié)段,，可表現(xiàn)為四肢或雙下肢癱瘓,、感覺(jué)障礙和二便障礙。根性神經(jīng)痛,、痛性痙攣多見(jiàn),。 3、極后區(qū)綜合征( Area postrema syndrome ) 無(wú)法用其他原因解釋的頑固性呃逆,、惡心和嘔吐,。 4、腦干及第四腦室周邊癥候 頭暈,、復(fù)視,、共濟(jì)失調(diào),。 5、下丘腦癥候 困倦,，發(fā)作性睡病樣表現(xiàn),，或急性間腦綜合征伴MR上典型的NMOSD。 6,、大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候 淡漠,，反應(yīng)遲鈍，認(rèn)知水平下降等伴NMOSD典型的大腦病灶,。 丨 輔助檢查 1,、CSF 細(xì)胞數(shù)：正常或輕中度增高,，約1/3的單向病程及復(fù)發(fā)型患者M(jìn)NC＞50x106/L,。 蛋白：復(fù)發(fā)型患者CSF蛋白輕中度增高。 寡克隆區(qū)帶（OB）：可檢出OB,，但較MS低,。 2、血清AQP4抗體 公認(rèn)的特異度和靈敏度均較高的方法：
金標(biāo)準(zhǔn): CBA ,，其敏感度73-91%,，特異度91-100%。 3,、MRI檢查 特征性表現(xiàn)： 脊髓長(zhǎng)節(jié)段炎性脫髓鞘病灶,。連續(xù)長(zhǎng)度一般≥3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央,，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。 病灶主要見(jiàn)于頸段,、胸段,，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見(jiàn)空洞樣改變,，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化,。 頸段病灶可向上延伸至延髓下部，恢復(fù)期病變處脊髓可萎縮,。 視神經(jīng)MRI提示視神經(jīng)腫脹增粗,，T2加權(quán)像呈“軌道樣高信號(hào)”，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)受累視神經(jīng)小條狀強(qiáng)化表現(xiàn),。  1,、符合急性脊髓炎的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性病灶 A. ≥3個(gè)椎體節(jié)段，多見(jiàn)于頸胸段 B. 脊髓中央受累(>70%在灰質(zhì)) C. 可見(jiàn)強(qiáng)化 2,、其他特征性病灶 D. 頸髓病灶向上侵入腦干 E. 脊髓腫脹 F. 長(zhǎng)/等T1長(zhǎng)T2慢性期脊髓 MRI G. 長(zhǎng)節(jié)段脊髓萎縮(至少=3個(gè)椎體節(jié)段)視神經(jīng) MRI I, J , K. T2或T1增強(qiáng)有信號(hào)改變(長(zhǎng)(如>1/2長(zhǎng)度),，病灶偏后，可累及視交叉)，有'軌道征'  A , B , C , D , E. 累及背側(cè)延髓(特別是極后區(qū)),，既可以小而孤立(常雙側(cè)),，也可以從上頸段病灶連綿而來(lái)。 F , G , H. 小腦,、腦干,、四腦室室管膜附近病灶。  腦MR可見(jiàn): A , B. 下丘腦,、丘腦,、三腦室室管膜附近病損 C , D. 單側(cè)或雙側(cè)，大而融合的皮質(zhì)下或深部白質(zhì)病灶 E. 胼胝體受累,，病灶長(zhǎng)(半長(zhǎng)度),，彌漫，混雜信號(hào),，可伴水腫 F. 長(zhǎng)的皮質(zhì)脊髓束病灶,，可單側(cè)可雙，從內(nèi)囊一直延續(xù)到大腦腳 G ,、H ,、I. 廣泛的室管膜附近病灶，可伴增強(qiáng) 4,、視覺(jué)誘發(fā)電位 P100潛伏期顯著延長(zhǎng) 5,、血清其他自身免疫抗體 ANA、抗dsDNA,、ACA,、抗SSA、SSB抗體等 丨 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015 IPND診斷標(biāo)準(zhǔn)） AQP4抗體陽(yáng)性的 NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn):
AQP4抗體陰性的 NMOSD 診斷標(biāo)準(zhǔn):
丨 鑒別: MS & NМOSD NMOSD 神經(jīng)損害程度重，復(fù)發(fā)較MS多,。 NMOSD 懷孕期間易復(fù)發(fā), MS多在產(chǎn)后復(fù)發(fā),。 NMOSD 多伴有其他免疫學(xué)疾病，如SLE ,千燥,，重癥肌無(wú)力,，甲亢，橋本,，炎性腸病等,。 丨 治療 一,、急性發(fā)作期治療 1、糖皮質(zhì)激素：NMOSD激素依賴(lài)性,，停用復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高,，長(zhǎng)期維持  2、免疫球蛋白: NMOSD有一定療效 0.4g/（kg.d）,，靜滴,，5天一療程 3、血漿置換: NMOSD有一定療效 3-5次（多數(shù)1-2次后起效）,，每次用血漿2-3L 4,、激素聯(lián)合免疫抑制劑: NMOSD 有效 激素沖擊效果不好時(shí)使用 5、干擾素: MS緩解期減少?gòu)?fù)發(fā), NMOSD 二,、緩解期治療 抑制免疫,，降低復(fù)發(fā)率，延緩殘疾積累,，長(zhǎng)期治療 硫唑嘌呤,、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗,、甲氨蝶呤等 二線：環(huán)磷酰胺,、那他珠單抗等 參考：第八版《神經(jīng)病學(xué)》、專(zhuān)業(yè)課程PPT 注：此學(xué)習(xí)筆記僅供站友學(xué)習(xí),，勿作他用,，感謝！??！ |
|
|
來(lái)自： abcdefghilklm > 《待分類(lèi)》
