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今天和大家分享一個(gè)病例,，患者為54歲女性,，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力2小時(shí)”入院，急性起病,，癥狀以左側(cè)肢體乏力為主,。查體NIHSS：8分，神清,，構(gòu)音清晰,，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí),，深感覺及病理征均呈陰性表現(xiàn),。頭顱CT平掃及三維重建未見明顯異常。初步診斷為腦梗死（急性,，右側(cè)大腦半球）,。患者年齡<55歲,，否認(rèn)高血壓,、高血脂、高血糖等病史,，卒中原因待查,，行c-TCD檢查。 c-TCD提示靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作,，均可監(jiān)測(cè)到雨簾狀栓子信號(hào)（如下圖）,，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，支持右向左分流（固有型,，大量呈雨簾狀）： 為了明確診斷,，行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,，但結(jié)果提示左、右房未見血栓,，房間隔未見分流,。那我們?cè)赾-TCD看到的大量栓子到底是怎么回事呢？首先我們先了解一下什么是右向左分流,。右向左分流（RLS）是指左右心房,、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張?jiān)缙?，Valsalva動(dòng)作或任何使胸腔壓力增加的動(dòng)作均可使右心系統(tǒng)壓力升高,，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流,。RLS可分為固有型分流和潛在型分流：前者為靜息狀態(tài)下就存在RLS,，后者為Valsalva等使胸腔壓力增加的動(dòng)作下激發(fā)出的RLS。RLS還可根據(jù)其出現(xiàn)的部位分為心內(nèi)型分流和心外型分流,。前者包括卵圓孔未閉,、房間隔缺損、室間隔缺損等,，后者包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,、肺動(dòng)靜脈畸形等以上所有異常通道類型中，RLS最常見于PFO,，約95%的RLS由PFO提供通道,，但并非所有PFO都伴有RLS。我們?cè)倏椿剡@個(gè)病例,，C-TCD靜息狀態(tài)及VASAVA動(dòng)作后舉有大量右向左分流,，TEE則提示心臟沒有房間隔缺損、卵圓孔未閉,，那么此病例的RLS應(yīng)該就是心外型分流,。患者行肺動(dòng)脈CTA,，提示右下肺內(nèi)基底段動(dòng)靜脈瘺,，供血?jiǎng)用}為右下肺內(nèi)基底段動(dòng)脈，回流靜脈為右下肺靜脈,。肺動(dòng)脈造影證實(shí)有大量血流直接從肺動(dòng)脈未經(jīng)過肺毛細(xì)血管就進(jìn)入了肺靜脈到左心房,。由此，腦卒中原因就此得出,，經(jīng)肺動(dòng)靜脈瘺腔內(nèi)栓塞術(shù)（介入栓塞）后癥狀明顯改善,，恢復(fù)良好。c-TCD探查的是全部RLS,，包括心內(nèi)型和心外型RLS,，對(duì)RLS診斷敏感性高,，且相對(duì)無(wú)創(chuàng),，并更易實(shí)現(xiàn)對(duì)分流量的相對(duì)量化,，用作于神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的探查具備相當(dāng)高的敏感性，對(duì)于RLS的結(jié)果的分析,，則應(yīng)該結(jié)合進(jìn)一步的檢查結(jié)果,，繼續(xù)抽絲剝繭。
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