11、聯(lián)合用藥

在精神分裂癥治療期間,，抗精神病藥立足于單一用藥,，足量足程無(wú)效，則換一種抗精神病藥治療,；足量足程部分有效,，也可換一種抗精神病藥治療。但如果既往兩種抗精神病藥足量足程無(wú)效,，則部分有效就值得珍惜,，換一種抗精神病藥可能喪失了部分有效效應(yīng)，此時(shí)可聯(lián)合一種抗精神病藥,。

（1）兩種抗精神病藥聯(lián)合

低效價(jià)抗精神病藥是指治療量≥100mg/d的抗精神病藥(如氯丙嗪和氯氮平),高效價(jià)抗精神病藥是治療量＜100mg/d的抗精神病藥(如奮乃靜和奧氮平),我們主張低效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合,不主張高效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥聯(lián)合,也不贊成低效價(jià)與低效價(jià)聯(lián)合,。

①低效價(jià)與高效價(jià)抗精神病聯(lián)合

為什么低效價(jià)與高效價(jià)抗精神病可以聯(lián)合？低效價(jià)藥物阻斷D₂受體較弱,，故需要較高治療劑量,，通常肝損害和骨髓抑制較重,，“三抗”（抗α₁、抗膽堿,、抗H₁受體）效應(yīng)較強(qiáng),，故鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)較重。相反,，高效價(jià)抗精神病藥阻斷D₂受體較強(qiáng),，故錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥較重,，“三抗”效應(yīng)較弱,，故鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)較輕，需要治療劑量較低,，故肝損害（利培酮例外）和骨髓抑制效應(yīng)不明顯,，故當(dāng)?shù)托r(jià)與高效價(jià)藥物聯(lián)合時(shí)，抗精神病療效相加,，不良反應(yīng)分擔(dān),，病人容易耐受。

奧氮平從治療量（10mg-20mg/d）上看,，應(yīng)為高效價(jià)藥物,，但奧氮平治療量并無(wú)錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥，相反倒有許多低效價(jià)藥物特征,，如鎮(zhèn)靜,、體重增加、高血脂,、高血糖,、肝損害和“三抗”效應(yīng)，故宜當(dāng)作低效價(jià)藥物使用,。

奧氮平兩用的聯(lián)合用藥種類：

奧氮平+奮乃靜,；

奧氮平+氟哌啶醇；

奧氮平+五氟利多,；

奧氮平+氟奮乃靜葵酸酯,；

奧氮平+阿立哌唑；

奧氮平與利培酮能否聯(lián)用,？

盡管均為頗具人氣的非典型抗精神病藥,，但奧氮平與利培酮聯(lián)合治療精神分裂癥的療效證據(jù)并不及單藥治療那么多，結(jié)果并不一致且質(zhì)量有限,。此外,，盡管總體安全性及耐受性尚可，但兩者聯(lián)用仍可升高一系列副作用的風(fēng)險(xiǎn)，兩藥都有肝功能損害,，尤其是代謝副作用,。臨床中，即便此種聯(lián)用方案為某些患者帶來(lái)了獲益,，也不代表對(duì)于所有患者均利大于弊,，甚至不排除出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果的可能性。在推廣這一方案前,，仍需要更多的循證學(xué)證據(jù),。如前所述，現(xiàn)階段仍應(yīng)優(yōu)先考慮包含奧氮平與阿立哌唑或氯氮平與阿立哌唑的聯(lián)合方案,。結(jié)語(yǔ)：?jiǎn)嗡幦允侵髁鳎?lián)用需謹(jǐn)慎,。

奧氮平與氯氮平能否聯(lián)用,？

對(duì)興奮、攻擊的精神分裂癥患者來(lái)說(shuō),，這種藥物聯(lián)合是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,，但這兩種藥物的鎮(zhèn)靜、體重增加,、高血脂和高血糖效應(yīng)較重,，短期聯(lián)合問(wèn)題不大，長(zhǎng)期聯(lián)合這些問(wèn)題突出,，故穩(wěn)定1個(gè)月以后酌情減藥,，不宜長(zhǎng)期使用。

②高效價(jià)與高效價(jià)抗精神病藥不主張聯(lián)合

為什么不主張聯(lián)合,？高效價(jià)藥物阻斷多巴胺D₂受體強(qiáng),，兩種高效價(jià)藥物聯(lián)合療效相加，錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥也相加,，當(dāng)這兩種藥物都用到足量時(shí),，病人通常不能耐受。

③低效價(jià)與低效價(jià)抗精神病藥不贊成聯(lián)合

為什么不贊成聯(lián)合,？低效價(jià)藥物的“三抗”效應(yīng)強(qiáng),，故鎮(zhèn)靜和心血管效應(yīng)強(qiáng)，治療量高,，

故肝損害和骨髓抑制重,，當(dāng)?shù)托r(jià)與低效價(jià)聯(lián)合時(shí)，療效相加,，不良反應(yīng)也相加,，擔(dān)心病人不能耐受。

（2）三種抗精神病藥聯(lián)合

①何時(shí)3種藥物聯(lián)合,？

當(dāng)2種抗精神病藥聯(lián)合時(shí),，第2種藥物加上去無(wú)明顯改善,，再換用另一種抗精神病藥聯(lián)合。如果部分有效,，又不能增量,，或已出現(xiàn)不良反應(yīng)不得不減量，這時(shí)可聯(lián)合第3種抗精神病藥,，以期進(jìn)一步改善,。

②3種藥物聯(lián)合的顧慮？

當(dāng)聯(lián)合第3種抗精神病藥時(shí),，醫(yī)生會(huì)有些心理壓力,。離單一用藥原則過(guò)遠(yuǎn)，恐同行議論其用藥過(guò)雜,。3種藥物聯(lián)合擔(dān)心引起嚴(yán)重不良反應(yīng),，如惡性綜合征。但當(dāng)患者確實(shí)難治時(shí),，是一種不得已的用法,。

表8.第一代抗精神病藥常用治療劑量范圍

表9.第二代抗精神病藥治療劑量范圍  

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（未完待續(xù)）