脊柱損傷的早期救治包括現場救護、急診救治,、早期?？浦委煹取Ｔ缙诰戎未胧┑恼_與否直接影響患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復,。

對各種創(chuàng)傷患者進行早期評估應從受傷現場即開始進行,。意識減退或昏迷患者往往不能訴說疼痛。對任何有顱腦損傷,、嚴重面部或頭皮裂傷,、多發(fā)傷的患者都要懷疑有脊柱損傷的可能，通過有序的救助和轉運,，減少對神經組織進一步損傷,。

遵循ABC搶救原則，即維持呼吸道通暢,、恢復通氣,、維持血循環(huán)穩(wěn)定。要區(qū)別神經性休克和失血引起的低血容量休克而出現的低血壓,。神經源性休克是指頸椎或上胸椎脊髓損傷后交感輸出信號阻斷（T1-L2）和迷走神經活動失調,，從而導致血管張力過低（低血壓）和心動過緩。低血壓合并心動過速,，多由血容量不足引起,。不管原因為何，低血壓必須盡快糾正以免引起脊髓進一步缺血,。積極輸血和補充血容量,，必要時對威脅生命的出血進行急診手術。當血容量擴充后仍有低血壓伴心動過緩,，應使用血管升壓藥物和擬交感神經藥物,。

脊柱損傷的早期救治包括現場救護、急診救治,、早期?？浦委煹取Ｔ缙诰戎未胧┑恼_與否直接影響患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復,。

對各種創(chuàng)傷患者進行早期評估應從受傷現場即開始進行,。意識減退或昏迷患者往往不能訴說疼痛,。對任何有顱腦損傷、嚴重面部或頭皮裂傷,、多發(fā)傷的患者都要懷疑有脊柱損傷的可能，通過有序的救助和轉運,，減少對神經組織進一步損傷,。

遵循ABC搶救原則，即維持呼吸道通暢,、恢復通氣,、維持血循環(huán)穩(wěn)定。要區(qū)別神經性休克和失血引起的低血容量休克而出現的低血壓,。神經源性休克是指頸椎或上胸椎脊髓損傷后交感輸出信號阻斷（T1-L2）和迷走神經活動失調,，從而導致血管張力過低（低血壓）和心動過緩。低血壓合并心動過速,，多由血容量不足引起,。不管原因為何，低血壓必須盡快糾正以免引起脊髓進一步缺血,。積極輸血和補充血容量,，必要時對威脅生命的出血進行急診手術。當血容量擴充后仍有低血壓伴心動過緩,，應使用血管升壓藥物和擬交感神經藥物,。

（1）排尿障礙及其治療 脊髓損傷以后,，治療排尿機能障礙的主要目的是改善排尿狀況,，減輕日常生活中的不便，使患者在不用導尿管的情況下有規(guī)律地排尿,，沒有或只有少量的殘余尿,，沒有尿失禁，防止泌尿系統(tǒng)感染,，恢復膀胱正常機能,。

1）持續(xù)引流與膀胱鍛煉 脊髓損傷早期患者，膀胱逼尿肌無力,，尿液為內括約肌所阻不得排出,，治療以留置導尿管引流為好。一般應留置直徑較小的橡皮導管或硅橡膠導尿管,，最初任其開放使膀胱保持空虛狀態(tài)以利逼尿肌功能的恢復,。1～2周后夾管，每四小時開放一次,，夜間患者入睡后應保持開放,。在導尿管開放期間，訓練患者用雙手按摩膀胱,，盡量壓出尿液,。

2）預防泌尿道感染和結石 由于膀胱癱瘓，小便潴留,，需長期使用留置導尿管,，但容易發(fā)生膀胱攣縮和尿路感染與結石。久之,，感染將難予控制,，嚴重損害腎臟，以致腎功能衰竭,。①拍高床頭 有利于尿液從腎臟經輸尿管引流到膀胱,，而減少尿液逆流引起腎盂腎炎、腎盂積水,、腎盂積膿最終損害腎功能的機會,。②多飲水 患者每日飲水量應保持2500m1以上，如此則排尿也多,，有機械沖洗作用,。夏天還可鼓勵患者多吃西瓜,，理由同上。③沖洗膀胱 在嚴格無菌操作下,，短期或間斷使用導尿管,，使排尿暢通。每日用生理鹽水,、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液,，沖洗膀胱1～2次。④清潔尿道口 留置導尿管以后,，由于導尿管的刺激，尿道口處往往可見有分泌物積存,，容易滋生細菌,，應當每天清除。⑤更換導尿管 導尿管留置過久容易引起感染及形成結石,，應當定期更換,。普通橡皮導尿管一般每隔1～2周更換一次。若采取刺激性較小,、外徑較小,、內徑為1.5～2mm的塑料管，則可間隔2～3周更換一次,。換管之前應盡量排空尿液,，以便于拔管后尿道道可休息數小時。在此期間內可令患者試行排尿,。排尿若能成功,，則不必再行插管。平日尿液能自行沿導尿管周圍溢出,，說明膀胱已經恢復排尿機能,，是拔管的指征。

3）藥物療法①尿潴留 刺激副交感神經使逼尿肌力量增強,、內括約肌開放,，以恢復排尿機能。抑制交感神經使內括約肌不處于緊張狀態(tài)以利排尿,，可用腎上腺能受體抑制劑,。用抑制尿道和括約肌痙攣藥物。②尿失禁 膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類藥物等,。膀胱內括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloestrodiol配伍應用,。膀胱內括約肌松弛：應用西藥效果不佳，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯

4）手術療法 根據患者不同情況,，可以選用下列手術方法：①經尿道內括約肌切開術 下運動元性膀胱排尿障礙,，于傷后6個月仍不能自行排尿者,；上運動元性排尿障礙，膀胱內括約肌張力增高,，排尿阻力增大,，長期不得緩解者，均對經尿道行內括約肌切開術,。②尿道外括約肌切開術 因有長期排尿困難或尿路感染不能控制,，經造影證實排尿障礙的主要阻力來自尿道外括約肌者，可行外道外括約肌切開術,。③回腸代膀胱術 由于長期留置導保管或長期慢性尿路感染而發(fā)生膀胱攣縮者,，可行回腸代膀胱術，以擴大膀肌容量,，根除膀胱感染,，減少排尿次數。④尿轉流術 因有長期排尿障礙行留置尿管而并發(fā)生感染者,，可做恥骨上膀胱造瘺術,；患者一般情況不佳，尿路有梗阻合并腎盂積水,、腎盂積膿,、腎功能衰竭者可做腎造瘺術；膀胱攣縮因某種原因不能做回腸代膀胱手術者,，可行輸尿管造瘺術,。

（2）體溫異常及其治療

1）高熱 高熱須與感染鑒別。由于交感神經已經麻痹,，藥物降溫已屬無用,。如能有空調設備，可使室溫控制在20～22℃之間,。預防和治療以物理降溫為主,，采用酒精擦浴或在頸部、腋下,、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋,。

2）低溫與心力衰竭 存在于頸髓橫斷患者，由于全身交感神經的麻痹,，皮下血管網舒張而不能收縮,，故若損傷發(fā)生在隆冬季節(jié)，患者經長途運送而未能很好保暖者,，則大量體溫散發(fā)體外,，體溫下降，可達32℃,。此時患者神情淡漠,，必率減慢,，每分鐘只有50℃余次。若體溫繼續(xù)下降至30℃或以下,，則將發(fā)生心律紊亂,，而死于心力衰竭。治療以人工復溫為主,，升高室溫,、熱水袋法（40℃）、電熱毯法,、將輸入的血液和液體預先加熱法等,。溫度不宜升得過急過高，要徐徐升溫至34℃后依靠衣被保暖升溫至36℃,，以不超過37℃為宜,。

（1）壓瘡的預防 ①翻身 加強護理，勤于翻身,，每2小時一次,，日夜堅持。要使骨折平面以上部分及以下部分作為一個整體同時翻身,，不可使患者身體扭轉,。翻身要勤,，幅度要小，即左右翻身各45度就可滿足需要,。②按摩 為患者翻身時,，應在其身體易于受壓的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他復方擦劑。邊涂擦邊按摩,，以促進局部血液循環(huán),。然后，涂以滑石粉或六一散,。按摩時,，手法宜輕，不可用力過大,，以免擦傷皮膚,。③防污染 患者的衣被以純棉者為好，防止皮膚被糞便,、尿液污染,。

（2）壓瘡的治療 ①解除壓迫 床褥要柔軟、平整,、清潔,、干燥，使用充氣褥瘡墊,。加強護理,，勤于翻身，設法使壓瘡部位不再受壓,，才能為愈合創(chuàng)造條件,。②改善全身狀況 增加蛋白質及維生素的攝入量，適量輸血,，調整水與電解質平衡,，應用抗生素等。

（3）處理局部傷口 ①一度壓瘡 增加患者翻身次數,，保持局部皮膚及床單干燥,，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做輕手法按摩,。②二度壓瘡 水皰未破者,，嚴格消毒后，用空針將水抽吸干凈,。水皰破潰已形成創(chuàng)面者于局部涂以1%龍膽紫或10%～20%紅汞酊,，每天以紅外線照射。③三度壓瘡 用外科手術方法剪除環(huán)死組織，局部換藥以除去殘留的壞死組織,，待肉芽生長健康時,，可行植皮木。④四度壓瘡 引流不暢者,，需要切開傷口擴大引流,，并要盡量切除壞死組織包括有骨髓炎的骨質。肉芽已經老化,、創(chuàng)緣已有瘢痕形成,、創(chuàng)面長期不愈合者，應該將傷口做放射狀切開,，以利新鮮肉芽生長,。創(chuàng)面清潔但范圍較大者，可做局部皮瓣轉移術

（1）堅持每2～3小時為患者翻身一次,。

（2）為患者口服化痰藥,。

（3）選用有效抗生素全身應用或α-糜蛋白酶混合后，霧化吸入,。

（4）鼓勵患者咳嗽,。可壓住其腹部以幫助咳嗽,。

（5）囑患者經常作深呼吸運動,。

（6）切開氣管。截癱平面在第四至第五頸椎以上者,，呼吸微弱，氣體交換量小,。肺活量小于500ml者,，可做預防性氣管切開術；截癱平面較低,，在觀察過程中患者呼吸變得困難,，且有進行性加重，或繼發(fā)肺部感染,，氣管分泌物增多,，影響氣體交換，肺活量下降至1000ml以下者,，應盡早做氣管切開術,。行氣管切開術可保證呼吸道通暢，使呼吸阻力減少,，死腔縮小,，吸痰方便，并可經由切口直接給藥。所給藥物一般為稀釋的抗生素,、糜蛋白酶和異丙基腎上腺素的混合溶液,，它們有抗茵、解痙,、化痰和濕潤呼吸道的作用,。遇患者呼吸停止時，可經由氣管切開處進行人工呼吸,，或使用自動呼吸器輔助呼吸,。有肺部感染者，可經由氣管切開處取標木做痰培養(yǎng),，以找出致病菌和有效抗菌藥物,。給藥途徑，除重點由靜脈滴注外,，尚可經氣管切開處直接滴入,。

（1）脊髓損傷患者的排便障礙 當脊髓受到損傷而發(fā)生截癱時，肛門外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失,，腸蠕動減慢,，直腸平滑肌松弛，故糞便潴留,，日久因水分被吸收而成糞塊,，稱為便秘；若有腹瀉,，則表現為大便失禁,。截癱患者以便秘最為常見。便秘時,，由于毒索被吸收,，患者可有腹脹、食欲不振,、消化功能減退等癥狀,。

（2）截癱患者便秘的治療 ①飲食和藥物療法 食譜中多含水、蔬菜和水果等,，可口服緩瀉劑及大便軟化劑,。鎮(zhèn)痛藥和堿性藥物會抑制胃腸蠕動，應盡量避免使用,。②灌腸 可用肥皂水或生理鹽水灌腸,。③針灸或刺激扳機點 如錘擊尾骶部。④手掏法 用戴手套的手指伸入肛門,，掏出硬結大便,。此法對尾骶部之有褥瘡者更適用，因為它可避免大便污染傷口。⑤訓練排便反射對損傷已2,、3個月的晚期截癱患者應該每天讓患者坐立,，增加腹壓，定時給以適當刺激,，如按壓肛門部及下腹部,，以訓練其排便反射。

（1）預防措施 注意脊髓損傷早期癱瘓肢體的位置，促進軀體伸張反射,，避免屈曲性痙攣,。如頸段、上胸段脊髓損傷采取俯臥位,，肢體被動活動和訓練恢復直立位，有利于促進伸張反射,。解除患者的精神緊張,。積極治療尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥,。避免室溫劇變,、衣服鞋帽過緊以及膀胱直腸充盈引起的痙攣狀態(tài)。幫助患者進行騎車動作鍛煉可明顯減輕痙攣狀態(tài),。

（2）痙攣的治療 ①藥物治療 脊舒,、妙納。②功能性電刺激 應用于痙攣肌肉的拮抗肌，每日一次,。③閉孔神經切除術及內收肌切斷術 可緩解嚴重的內收肌痙攣,。④前根切除術 適用于第十胸脊神經至第一骶脊神經支配范圍內的痙攣。⑤脊髓前聯(lián)合切斷術 應限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范圍,，并注意保留圓錐及其重要反射功能,。

（1）思想教育 傷者在瞬息間由一個健康人突然成為一個殘疾人，其心理創(chuàng)傷極為嚴重,。在治療和康復期間,，由于療法不多，見效較慢,，療程很長,，患者常憂慮重重，悲觀失望,。醫(yī)護人員須與家屬一起,，共作思想工作，發(fā)揮患者與殘廢作斗爭的主觀能動性,，使殘廢降至最低程度,。

（2）物理治療 ①按摩 按摩時手法要輕，由遠及近地對四肢各部位進行按摩,，目的是防止肌肉萎縮,、關節(jié)強直，改善局部血液循環(huán),，促進淋巴回流,。順胃腸蠕動方向用手掌按摩、揉擦及深壓,，可促進胃腸蠕動,，幫助消化。順結腸蠕動方向按摩,，可促進排便,；順恥骨上按摩，可促進排尿,。對下肢的按摩,，操作時由足趾開始，依次為踝關節(jié),、膝關節(jié)及髖關節(jié)的屈伸動作,，其次為髖關節(jié)的內收、外展及舉高,，并使其一側足跟置于對側膝部,，然后沿小腿下滑直達踝部,。對上肢的按摩，應被動屈伸手指,、握拳,，并協(xié)助做腕、肘,、肩諸關節(jié)的活動,。對痙攣性肢體做被動活動時，要有耐心,、要緩慢地進行,，切忌粗暴，以免發(fā)生軟組織損傷,，導致出血及日后的異位生骨,。②電療 對弛緩性癱瘓患者，應用感應電治療可防止其肌肉萎縮及纖維變性,，并能改善肌肉營養(yǎng)狀況和使肌肉保持功能狀態(tài),。因電療對痙攣性癱瘓患者無效，所以不宜采用,。③水療 熱水浴有助于肌腱,、肌肉、韌帶的伸展,，改善關節(jié)的活動度,，減少痙攣，使組織變得柔軟些,。

（3）功能鍛煉 在骨折愈合后,，視病情的許可，在床架,、支架,、拐杖等器械的輔助下，加強鍛煉,，使患者可以起坐,、站立，甚至步行,。

（4）功能性電刺激 功能性電刺激又稱人工脊髓,，其基本原理為通過適當劑量的電刺激使肌肉或肢體重現功能活動。刺激可直接作用于肌肉,，亦可作用于神經。電刺激可增強肌肉的有氧代謝,，釋放更多的活性酶：亦可增加肌肉的橫切面積和提高肌原纖維所占的百分比,，從而增強肌力,；還可增快肌肉的收縮速度和增強肌內的耐力。此外,，尚可在中樞神經系統(tǒng)與肌肉之間開放更多的通道而加強其控制運動的能力,。①刺激股四頭肌 留負極于大腿前面上中交界處，誘導期可見股四頭肌間斷性收縮,，而于強化期及站立期則明顯有力,。②刺激股神經 置負極于腹股溝股動脈之外側，刺激后可見股四頭肌收縮,，雖然強度低但是效果好,，能改善排尿功能。③刺激腓總神經 置負極于腓骨小頭下萬,，正極于小腿外側伸肌肌腹上,，用以糾正足下垂，使踝關節(jié)呈足背伸而為站立和步行作準備,。④刺激腰背骶棘肌 置電極于感覺平面以下的兩側骶棘肌,，使腰背肌收縮，維持人體站立姿勢,。⑤刺激正中神經 置負極于肘窩正中,，正極于前臂下1/3屈側。⑥刺激尺神經 置負極于肘后內側,，正極于前臂中下1/3交界處之屈側,。⑦刺激橈神經 置負極于肘窩外側，正極于前臂中下1/3交界處的屈肘穴處,。

（1）畸形的預防 患者取臥位時,，應保持髖關節(jié)及膝關節(jié)于輕度屈曲位，并用軟枕或三角架頂住足底和足趾,，或者使用小腿護架和石膏托防止被子壓腳及發(fā)生足下垂畸形,。此外，經常對癱瘓肢體進行按摩,，對關節(jié)做被動活動也可減少畸形的發(fā)生,。

（2）畸形的矯治

1）非手術療法 對于輕度畸形者，可采用被動關節(jié)活動,、皮膚牽引及藥物對癥治療,。

2）手術療法 對于重度畸形者，可根據情況選用以下幾種手術方法治療,。①跟腱切斷術或延長術 治療中度足下垂,。②距骨切除術或三關節(jié)融合術 治療嚴重足下垂。③趾間關節(jié)切除融合術 治療爪形趾,。④內收肌腱切斷術或閉孔神經切斷術 治療髖內收畸形,。⑤闊筋膜張肌,、縫匠肌、髂腰肌松解術 治療髖屈曲畸形,。⑥腘繩肌切斷術 治療膝關節(jié)屈曲畸形,。⑦脊髓瘢痕切除術、神經松解術或前根切斷術 治療嚴重痙攣,。

手術后一般需要用石膏及支架保護患肢于功能位,，以達到日后能起坐、站立,、做短距離行走,、生活基本自理的目的。但是,，對脊髓損傷平面高,、開展功能鍛煉晚，而體質差,、意志薄弱缺乏毅力者,，治療效果不甚滿意。

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