既往綜述指出，脊髓損傷患者發(fā)生腎功能衰竭,、腎臟和膀胱結石,、膀胱腫瘤、尿路感染和膀胱輸尿管反流（VUR）的風險增加,。此外,，脊髓損傷后的尿失禁和陽痿等問題也對患者的生活質量造成極大的不良影響。因此,，在這一患者群體中,，主要的治療目標是預防上尿路功能的退化、降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的風險和改善患者的生活質量,。

因為這些患者的病情復雜多樣,，所以在損傷之初對泌尿系統(tǒng)進行全面完整的評估，以及之后定期進行隨訪是非常重要的,。為了系統(tǒng)的回顧神經(jīng)源性膀胱的診斷和治療方案,，來自于美國南加州大學的 Goldmark 等對既往文獻進行了回顧，撰寫成文發(fā)表在 Curr Urol Rep 2014 年 10 月的在線期刊上,。

一,、病理生理學

為了更好的理解脊髓損傷累及尿道的病理生理機制，必須先理解正常的排尿過程,。正常排尿過程所需要的環(huán)路是從腦和脊髓至膀胱和尿道平滑肌之間所建立的神經(jīng)環(huán)路,，排空的促進和抑制是由位于骶髓（S2-S4）,、腦橋排尿中樞（PM）和大腦皮層的排尿中樞所控制的,。來自大腦皮層的信號通過 PMC 控制自發(fā)排尿過程。

脊髓損傷的急性期被稱為脊髓休克階段,。在這一時期內(nèi),，不進行尿流動力學檢查和手術干預,。這一階段一般持續(xù) 6 至 12 周。在脊髓休克期,，患者一般表現(xiàn)為尿潴留,，此時可采用清潔導尿技術（CIC）或留置導尿管來應對。脊髓休克期終止的臨床表現(xiàn)包括自主排空 / 尿失禁和下肢痙攣的出現(xiàn),。

二,、排空障礙的分類

損傷平面通常可以預測患者的臨床癥狀和尿流動力學特征,。尿流動力學評估能幫助確定患者最初的膀胱排空障礙,，以及明確患者是否存在上尿路功能障礙的風險。

1. 腦橋上部病變

在 PMC 上的神經(jīng)病變通常影響排空功能,。尿流動力學檢查的主要結果是在逼尿肌過度活動,，而不伴有尿肌括約肌協(xié)同障礙。在正常情況下,，膀胱光收縮時括約肌保持松弛,，此時膀胱的感覺功能正常。

2. 骶上病變

在脊髓損傷患者中,，尿流動力學結果通常為逼尿肌過度活動（DO）以及逼尿肌外括約肌協(xié)同障礙（DESD）,，也就是在膀胱收縮和排空過程中未能間歇松弛或完全松弛。這些患者通常通過增加膀胱內(nèi)排空壓力來克服外括約肌收縮所產(chǎn)生的力量,，而這通常導致腎積水和上尿路功能障礙,。

3. 骶部病變

骶部水平的脊髓損傷通常是高順應性無力性膀胱。在這一水平,，外括約肌能保持功能,，這可能造成膀胱過度充盈。如果病變的部位在骶髓遠端,，膀胱順應性可能喪失,。由于骶部損傷的患者手功能正常，因此可以很好的進行自我間歇導尿,，并且由于括約肌功能完整能保持非失禁狀態(tài),。

三、上尿路損傷

在脊休克期之后,，對脊髓損傷患者的功能進行及時的評估是至關重要的,。在近期的一個研究中，研究者發(fā)現(xiàn)在他們隨訪的脊髓損傷患者隊列中,，死亡原因排列如下：泌尿系統(tǒng)疾病和自殺,、缺血性心臟病、腫瘤,、敗血癥,、肺炎和流感,。

在 1981 年，McGuire 和其同事發(fā)表了一篇里程碑式的文章,，在該文中他們對脊髓發(fā)育不良的患者進行了為期 7 年的隨訪,，并證實逼尿肌壓力增高和上尿路損傷有關。

如果逼尿肌壓力超過 40cmH2O 那么發(fā)生 VUR 的風險為 68%,，發(fā)生輸尿管擴張的風險為 81%,。膀胱內(nèi)壓力和出口壓力之間存在一定關系，如逼尿肌壓力增高會導致膀胱順應性降低以及出口梗阻,，從該結果中我們理解了在具有神經(jīng)源性膀胱的患者中,，逼尿肌壓力如果超過過 40cmH2O 的話那么就可能對上尿道造成損傷。

四,、初始泌尿系統(tǒng)評估

根據(jù)脊髓醫(yī)學聯(lián)盟的指南,，脊髓損傷患者每年需要針對泌尿系統(tǒng)進行一次評估。然而,，在臨床實踐中,，還沒有對所要進行的檢查和其頻率達成共識。

針對上尿路功能的評估（如腎臟掃描和血肌酐）和解剖評估（如超聲或 CT）是十分重要的,。下尿路的評估包括尿流動力學評估膀胱功能,、膀胱造影篩查是否存在返流、膀胱鏡檢查評估是否存在解剖異常,。

目前還沒有研究針對最佳篩查頻率進行探究,。在 Goldmark 等所在的機構中，針對脊髓損傷患者的初始評估包括尿流動力學檢測,、腹部平片和腎臟 / 膀胱超聲檢查,。

在患者已經(jīng)接受了尿流動力學檢查之后，醫(yī)生會根據(jù)患者的損傷平面以及患者自身的偏好和臨床表現(xiàn)制定治療方案,。

五,、膀胱排空

在脊髓損傷患者中，一個完整的評估包括仔細的病史詢問,，進行上文描述的各項檢查,，這有助于臨床醫(yī)師確定患者存在哪方面的功能障礙，是儲尿障礙,、還是排空障礙,，亦或是兩者皆有。在保護上尿路和預防泌尿系統(tǒng)感染方面,，定期排空膀胱具有十分重要的作用,。

根據(jù)患者損傷的水平，患者可能無法自主排空膀胱，因此需要進行間歇導尿（由患者自行完成或由照料者完成）,。存在尿失禁的不完全損傷患者可能獲益于行為治療。

六,、清潔間歇導尿

自從 1972 年開展清潔間歇導尿技術之后,，這種技術成為了部分或完全性尿潴留患者首選的治療方案。CIC 發(fā)布的指南將其作為排空膀胱的金標準技術,，尤其是當患者主觀愿意進行間歇導尿或是護理人員能提供幫助時更適合選用這項技術,。但是存在泌尿系統(tǒng)解剖異常、傳導通路異常,，或是認知功能較差的患者不適合進行間歇導尿,。

在無法自主排空膀胱的患者中，定時導尿技術也是正常排空膀胱的一種方式,。間歇導尿的目的在于促進尿液的儲存和排空,。如果膀胱容量正常，膀胱壓力較低,，那么 NGB 患者就能單獨應用 CIC,。然而，在大多數(shù)情況下,，為了達到目標,，CIC 必須和藥物或手術治療聯(lián)合應用。

在本文的后半部分會對 CIC 進行詳細描述,。為了預防膀胱過度膨脹,，導尿應該每隔 4-6 個小時就進行一次，其原因在于正常膀胱容量小于 500cc,。如果膀胱的容量持續(xù)高于 500cc 的話,，患者就需要調整液體攝入量或導尿頻率。

雖然泌尿系統(tǒng)感染是 CIC 最常見的并發(fā)癥,，但是其總體發(fā)病率仍較低,。每次導尿出現(xiàn)菌尿癥的比例為 1%-3%，進行 CIC 的 100 天中,，菌尿的發(fā)生次數(shù)約為 1-4 次,。針對這些患者是否需要應用抗生素還存在爭議，持反對意見的較多,。

七,、恥骨上置管

與 CIC 相比，留置導尿會顯著增加腎功能衰竭,、膀胱和腎臟結石,、尿道瘺、狹窄、尿道糜爛和膀胱腫瘤的發(fā)生風險,。但是遺憾的是,，并不是所有的患者都適合進行 CIC。脊髓上段損傷的女性患者若要有效的進行 CIC,，面臨著不少障礙,，例如，手功能較差,、無法自主轉移進行導尿,，以及缺乏照料者的幫助等。部分患者不得不留置導尿來預防導尿時所可能出現(xiàn)的神經(jīng)反射異常,。

與留置導尿相比,，恥骨上置管（SPT）的優(yōu)點如下：能夠避免損傷尿道、不需要傳遞導尿管,，以及在有性生活需求的患者中避免了外陰部位導尿管的存在,。

對于四肢癱的患者，恥骨上導尿管要優(yōu)于清潔間歇導尿術,?？赡茉虬ɑ颊咭蕾囌樟险摺d攣和持續(xù)存在尿失禁（已經(jīng)接受最大劑量抗膽堿藥物治療）,。

與 SPT 患者相比,，留置導尿管的患者附睪炎的發(fā)病率更高，同樣尿道周圍膿腫,、醫(yī)源性尿道下裂和尿瘺的發(fā)病率也更高,。此外，有一些長期留置導尿的女性發(fā)生尿道糜爛的風險也增高,，從而導致尿道擴張和難以控制的尿失禁,。從我們的經(jīng)驗來看，最好的治療方式是膀胱頸部閉合聯(lián)合 SPT,，而不是廣泛的重建術來分流尿液,。

八、定時排空

定時排空包括制定排尿和上廁所,，但是這高度依賴于膀胱的功能和患者的工作安排情況,。一般而言，定時排空在完全性脊髓損傷患者中更適用,，可用于預防尿失禁急性發(fā)作,，或“沖動性”失禁。

通過防止膀胱過度充盈和尿急可以避免尿失禁的發(fā)生,?！芭拍蛉沼洝笔谴_定最佳方案的必不可少的一個部分,。但是，只有在那些在一定程度上可以部分控制膀胱的患者才能有效的進行定時排空,。

在 Ersoz 等進行的一項研究中,，他們應用連續(xù)充盈膀胱測壓術對 72 例外傷性脊髓損傷患者進行了膀胱充盈感覺檢查。在所有的不完全性脊髓損傷患者中,，都在一定程度上存在膀胱充盈感覺,。該研究指出在脊髓損傷患者中，感覺依賴的膀胱排空技術是可行的,。

九,、藥物治療

十,、手術治療

如果已經(jīng)嘗試多種保守治療但無效,，或者從長遠角度看來，下尿路的壓力增高會影響上尿路的功能,，此時需要嘗試手術治療,。

1. 外括約肌切開術

Ross 等首次應用了尿道外括約肌切開術，他們的目的在于通過降低排空壓力來保存上尿路的功能,。手術的適應征包括 DSD,、UTI、上尿道擴張,、自主神經(jīng)反射異?；?CIC 治療失敗。括約肌切開術是在 12 點方向進行粘膜層和肌層的單個切口的切開（從精阜的近端到尿道球部近端）,。

過去曾經(jīng)一度認為尿道支架植入和括約肌切開術的有效性相似,，但是由于尿道支架植入術的并發(fā)癥發(fā)生率高，以及再次介入術的發(fā)生率高,，現(xiàn)在已經(jīng)不推薦應用尿道支架植入術了,。

在括約肌切開術后，可以觀察到 PVR 和逼尿肌壓力的降低,。但是如果患者無法維持足夠的逼尿肌壓力的話,，則其對括約肌切開術效果不佳，會導致 PVR 的升高,，從而需要更換膀胱管理方案,。

括約肌切開術的再次手術率較高，約為 15% 至 40%,。在括約肌切開之后,，需要準備收集尿液的外部裝置。

2. 膀胱擴大成形術

當 CIC 和抗膽堿藥物 BoNT-A 聯(lián)合治療無法改善膀胱容量,，以及保持儲尿時膀胱較低壓力時,，可能需要行有創(chuàng)的治療,。在難治性 NDO、難治性尿失禁和膀胱壓力增高所致的上尿道功能障礙的患者中,，膀胱擴大成形術是一種重要的外科干預措施,。

這一治療方案明確，患者對治療的滿意度較高,，能幫助 80%-95% 的患者控制排尿,，以及保護上尿路。最常見的長期并發(fā)癥包括膀胱結石和 UTI,，也有代謝異常尤其是高氯性酸中毒發(fā)生的風險,。

3. 尿失禁的尿流改道手術治療

在侵及肌層的膀胱腫瘤中，回腸代膀胱是標準的尿流改道方案,，這種方案也用于神經(jīng)源性膀胱的患者（合并或不合并膀胱切除術）,，能為患者提供連續(xù)的排尿體驗，也不會存在異物感,。在四肢癱的患者或留置導尿 UTI 反復發(fā)作的患者中,，可以考慮該治療方案。

在術后對患者的生活質量進行評估發(fā)現(xiàn)患者對手術的滿意度很高,，沒有患者后悔選擇手術治療,。改道手術的并發(fā)癥包括腎盂腎炎、腸梗阻,、尿道狹窄,、漏尿、膿腫和吻合口及管腔狹窄,，并且并發(fā)癥數(shù)量隨隨訪時間的延長而增加,。

回腸可控輸出道膀胱腹壁造口術需要將回腸和膀胱吻合，最終的目標是在較低壓力下引流尿液,。與回腸代膀胱術相比其優(yōu)勢在于避免了吻合口發(fā)生狹窄,，以及保存了原有的抗反流機制。在小膀胱和過度活躍的患者中,，該手術方式尤為適用,。

十一、增強尿液排出的治療

在脊髓損傷患者中,，壓力性尿失禁患者的治療是一項挑戰(zhàn),。在女性中，可以進行筋膜懸吊術,，但是 SUI 和排尿出口無力的男性患者的治療比較困難,。對這些患者進行隨訪時需要注意的是確保低壓環(huán)境，因為在高壓情況下,，可能存在上尿路損傷的風險,。

在男性患者中,，可以選擇在尿道遠端至前列腺處性恥骨前列腺懸吊術，成功率為 83%,，但是需要腹部切口,。膀胱頸部閉合被視為最后的治療選擇，僅用繼發(fā)于長期留置導尿或壓瘡造成尿道會陰部損壞而造成尿道無法修復的患者,。

十二,、神經(jīng)源性膀胱相關的膀胱腫瘤發(fā)生風險

與一般人群相比，神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生膀胱腫瘤的風險顯著增高,。在確診為神經(jīng)源性膀胱的 50-60 歲患者群體中,，膀胱腫瘤的發(fā)病率為 0.27% 至 10%。在這些患者中,，慢性炎癥和刺激,、UTI、結石和長期留置導尿管都在膀胱腫瘤的發(fā)病風險增高中起到顯著作用,。

在這些確診為腫瘤的患者中,，50% 為鱗狀細胞癌,。在脊髓損傷患者和長期留置導尿的患者中,，膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查并不是很有效。

十三,、監(jiān)測

在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的患者中,，如何針對泌尿系統(tǒng)進行監(jiān)測，目前還不存在統(tǒng)一的意見,。在 Goldmark 等所工作的機構中,，隨訪的內(nèi)容包括每年進行問診收集病史、體格檢查,，并進行 BUN/Cr,、KUB 和 RUS 檢查。

建議患者每 5 至 10 年進行一次 UDS,，或是在臨床有指征進行 UDS 檢查時進行安排,。尿檢篩查和尿培養(yǎng)并非常規(guī)檢查項目。鑒于神經(jīng)膀胱超聲檢查在發(fā)現(xiàn)腎積水方面的成本效益和靈敏度（與 IVP 和 VCUG 相比）,，它已經(jīng)成為了很多臨床醫(yī)務人員推薦的監(jiān)測方法,。

KUB 在發(fā)現(xiàn)泌尿道結石方面的靈敏度是 14% 至 54%。專家建議不適于將其作為泌尿道結石的篩查工具,。在脊髓損傷患者中,，目前還無法確定進行 UDS 的最佳頻率。有一些研究者每年或每兩年進行一次篩查,，另一些則是根據(jù)患者是否存在癥狀來確定是否要安排檢查,。

作者認為,，目前還沒有研究評估 UDS 定期篩查和入組時篩查的不同效果。無論選擇怎樣的隨訪方式,，重要的是認識到神經(jīng)源性膀胱的特征,。僅根據(jù)臨床癥狀進行判斷或許無法識別治療失敗。

十四,、結論

神經(jīng)源性膀胱的治療是極為復雜的,，需要在腎功能的保存和生活質量最優(yōu)化上維持平衡。所有的患者都需要進行腎臟膀胱的超聲檢查和尿流動力學檢查,。應該經(jīng)常對患者進行隨訪檢查,，判斷有無尿路結石、尿路感染,、惡變和上尿路退變的傾向,。每年需要詢問患者的病史、進行體格檢查和腎臟膀胱超聲檢查,，使脊髓損傷患者的腎功能保持長期穩(wěn)定,。