一,、脊髓震蕩與脊髓休克：

1,、脊髓震蕩：脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功能抑制狀態(tài),。大體病理無(wú)明顯器質(zhì)性改變，顯微鏡下僅有少許水腫,，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維未見破壞現(xiàn)象,。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至兩天,，脊髓功能即開始恢復(fù),，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。

2,、脊髓休克：脊髓遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷和病理?yè)p害時(shí)即可發(fā)生功能的暫時(shí)性完全抑制,，臨床表現(xiàn)以遲緩性癱瘓為特征，各種脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均喪失,。其全身性改變,，主要可有低血壓或心排出量降低，心動(dòng)過(guò)緩,，體溫降低及呼吸功能障礙等,。

脊髓休克在傷后立即發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周,。兒童一般持續(xù)3-4天,，成人多為3-6周。脊髓損傷部位越低,，其持續(xù)時(shí)間越短,。如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小時(shí),。出現(xiàn)球海綿體反射或肛門反射或足底跖反射是脊髓休克結(jié)束的標(biāo)志,。脊髓休克期結(jié)束后，如果損傷平面以下仍然無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué),，說(shuō)明是完全性脊髓損傷,。

二、脊髓損傷的縱向定位：從運(yùn)動(dòng),、感覺(jué),、反射和植物神經(jīng)功能障礙的平面來(lái)判斷損傷的節(jié)段。

（一）,、頸脊髓損傷：

1,、第一、二脊髓損傷：病人多數(shù)立即死亡,，能到醫(yī)院就診者只有下列神經(jīng)病學(xué)改變：

① 運(yùn)動(dòng)改變：第一,、二頸神經(jīng)發(fā)出纖維支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當(dāng)其受傷時(shí),，會(huì)影響這些肌肉功能,。

② 感覺(jué)改變：第一、二頸神經(jīng)的前支參與構(gòu)成枕大神經(jīng),、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng),。當(dāng)寰樞推骨折、脫位,、齒狀突骨折時(shí),，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木,。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有局部痛覺(jué)過(guò)敏或減退,。

2．第三頸脊髓損傷：該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進(jìn)行自主呼吸,，傷員多于受傷后立即死亡,。常見的損傷原因?yàn)榻g刑骨折，即第二至第三頸椎脫位,，第二頸椎雙側(cè)椎弓骨折,。這種骨折脫位亦可因上部頸椎于過(guò)伸位受傷引起。

3．第四頸脊髓損傷：

(1) 運(yùn)動(dòng)改變：病人為完全性四肢癱瘓,。膈肌受第三至第五頸神經(jīng)支配,，第四頸脊髓節(jié)段損傷后，創(chuàng)傷性反應(yīng)也往往波及到第三頸神經(jīng),，故病人的自主呼吸喪失,。創(chuàng)傷性反應(yīng)消退后，膈肌機(jī)能可望恢復(fù)而行自主呼吸,，但呼吸仍較微弱,。

(2) 感覺(jué)改變：鎖骨平面以下的感覺(jué)消失，其他如括約肌功能,、性機(jī)能,、血管運(yùn)動(dòng),、體溫調(diào)節(jié)機(jī)能等均消失,。

4．第五頸脊髓損傷：損傷早期因第四至五頸脊髓受到創(chuàng)傷性水腫的影響，病人膈肌功能很差,，加之創(chuàng)傷后病人發(fā)生腸脹氣等更會(huì)加重呼吸困難,。

① 運(yùn)動(dòng)改變：雙上肢完全無(wú)自主活動(dòng)而放置于身體兩側(cè)；肩部則因有提肩胛肌,、斜方肌的牽拉而能聳肩,。

② 感覺(jué)改變：患者除頸部及上臂前方一個(gè)三角區(qū)以外，所有感覺(jué)全部消失。

③ 反射改變：患者除肱二頭肌腱反射明顯減弱或消失外,，其余腱反射全部消失,。

5．第六頸脊髓損傷：患者由于脊髓創(chuàng)傷性反應(yīng)及腸脹氣的影響，呼吸功能可受到明顯干擾,。

① 運(yùn)動(dòng)改變：胸大肌,、背闊肌、肩胛下肌,、三頭肌癱瘓,，肘部失去伸展功能。提肩胛肌,、斜方肌,、三角肌及肱二頭肌仍可收縮，因而病人的肩部可抬高,，上臂可外展90度,，前臂屈曲，手放在頭部附近,。橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌呈下遠(yuǎn)動(dòng)單位性損害,，而第六頸脊髓節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指、軀干及下肢肌肉均呈癱瘓狀態(tài),。

② 感覺(jué)感變,；上肢的感覺(jué)，除上臂外側(cè),、前臂背外側(cè)的一部分以外,，上肢其余部分均有感覺(jué)缺失現(xiàn)象。

③ 反射改變：肱二頭肌,、肱橈肌反射均正常,，肱三頭肌反射消失。

6．第七頸脊髓損傷：傷后膈神經(jīng)機(jī)能正常,，病人腹式呼吸,。

(1) 遠(yuǎn)動(dòng)改變：上肢輕度外展，前臂屈曲于胸前,，腕可向橈側(cè)偏位,。伸指總肌肌力減弱，其中以伸示指肌的肌力減弱尤為明顯,；旋前圓肌,、橈側(cè)屈腕肌、屈指深肌,、屈指淺肌,、屈拇長(zhǎng)肌均顯力弱,，故手呈半握狀態(tài)。肱二頭肌肌力正常,。

(2) 感覺(jué)改變：軀干,、下肢、上臂,、前臂內(nèi)側(cè),、手的尺側(cè)3個(gè)手指、有時(shí)食指有感覺(jué)障礙

(3) 反射改變：肱二頭肌反射,、橈骨膜反射均存在,，三頭肌反射消失或減退。

7．第八頸脊髓損傷：病人可見有單側(cè)的或雙側(cè)Horner氏征,；由臥位改為直立位時(shí),，可出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)障礙，即位置性低血壓,，經(jīng)過(guò)鍛煉以后,，此種現(xiàn)象可消失。

① 運(yùn)動(dòng)改變：屈拇長(zhǎng)肌,、伸拇短肌,、骨間肌、蚓狀肌,、對(duì)掌肌,、對(duì)指肌肌力減弱或消失；外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手,。

② 感覺(jué)改變：感覺(jué)障礙范圍包括4—5指,、小魚際及前臂內(nèi)側(cè)、軀干及下肢,。

③ 反射改變：三頭肌反射及腹壁反射,、提睪反射、膝腱反射,、跟腱反射有障礙,。

8．第一胸脊髓損傷：Horner氏征陽(yáng)性，面部,、頸部,、上臂不出汗。

① 遠(yuǎn)動(dòng)改變：拇收肌,、骨間肌,、蚓狀肌部分癱瘓,，拇展短肌完全無(wú)功能,，肋間肌及下肢癱瘓。

② 感覺(jué)改變：感覺(jué)障礙發(fā)生在上臂遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、前臂之內(nèi)側(cè),、軀干及下肢,。

③ 反射改變：上肢無(wú)反射改變，腹壁反射,、提睪反射,、膝腱反射、跟腱反射有障礙,。

（二）,、胸髓損傷：僅影響部分肋間肌，對(duì)呼吸功能影響不大,，交感神經(jīng)障礙的平面也相應(yīng)下降,，體溫失調(diào)也較輕微。主要表現(xiàn)為軀干下半部與兩下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,，以及相應(yīng)部位的感覺(jué)障礙和大小便功能紊亂,。

1、上胸段（第二至第五）脊髓損傷：病人仍可呈腹式呼吸,。損傷平面越低,，對(duì)肋間肌的影響越小，呼吸功能就越好,，除有截癱及括約肌失控癥狀以外,，尚有血管運(yùn)動(dòng)障礙，病人坐起時(shí)常因位置性低血壓而出現(xiàn)暈厥,。

① 運(yùn)動(dòng)改變：損傷平面以下的肋間肌,、腹肌、軀干及下肢麻痹,，呈截癱狀,。

② 感覺(jué)改變：損傷平面以下感覺(jué)消失。

③ 反射改變：腹壁反射,、提睪反射,、膝腱反射及跟腱反射發(fā)生障礙。

2,、下胸段(第六至第十二)脊髓損傷

(1) 運(yùn)動(dòng)改變：在第六至第九胸脊髓受傷時(shí),，上段腹直肌的神經(jīng)支配未受損害，具有收縮功能,，而中段的和下段的腹直肌則喪失收縮功能,。在第十胸脊髓節(jié)段以下?lián)p傷時(shí)，由于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌下部的肌纖維癱瘓,，病人咳嗽時(shí)腹壓增高,，下腹部向外膨出,。下肢呈截癱狀態(tài)。

(2) 感覺(jué)改變：第六胸脊髓受傷時(shí)為劍突水平,，第七,、第八胸脊髓為肋下，第九胸脊髓為上腹部,，第十胸脊髓平臍,，第十一胸脊髓為下腹部，第十二胸脊髓為腹股溝,。

(3) 反射改變：上,、中、下腹壁反射中樞分別為胸7-8,、胸9-10,、胸11-12節(jié)段。

（三）,、腰髓及腰膨大損傷：

1,、第一腰脊髓損傷：

（1）運(yùn)動(dòng)改變：腰部肌肉力量減弱；下肢肌肉癱瘓,，其中包括提睪肌,、髂腰肌、縫匠肌以及髖關(guān)節(jié)的外展??；膀胱、直腸的括約肌不能自主控制,。

(2)感覺(jué)改變：整個(gè)下肢,、腹股溝、臀部及會(huì)陰部均有感覺(jué)障礙,。

(3)反射改變：提睪反射,、膝腱反射、跟腱反射,、足跖反射均消失,。

2、第二腰脊髓損傷：

(1)運(yùn)動(dòng)改變：髂腰肌及縫匠肌肌力減弱,，股薄肌隱約可見有收縮,，下肢其余肌肉癱瘓。肛門,、直腸括約肌失控,。

(2)感覺(jué)改變：除大腿上1/3感覺(jué)改變以外，整個(gè)下肢及會(huì)陰部鞍區(qū)均有感覺(jué)缺失,。

(3)反射改變：提睪反射,、腹壁反射陽(yáng)性,，膝腱反射、跟腱反射,、足跖反射障礙,。

3,、第三腰脊髓損傷：

(1)運(yùn)動(dòng)改變：下肢呈外旋畸形,；股直肌力弱導(dǎo)致伸膝力量弱，膝關(guān)節(jié)以下肌肉癱瘓,。

（2）感覺(jué)改變：大腿中下1/3交界處平面以下及鞍區(qū)感覺(jué)缺失,。

(3)反射改變：膝腱反射消失或明顯減退，跟腱反射及跖屈反射陰性,，提睪反射可引出．

4,、第四腰脊髓損傷：

(1)運(yùn)動(dòng)改變：病人可勉強(qiáng)站立、行走,，但由于臀中肌力弱,，病人步態(tài)不穩(wěn)，極似先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者的鴨步,，上樓困難,；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和內(nèi)翻功能存在,；膀胱括約肌和直腸括約肌沒(méi)有功能,。

(2)感覺(jué)改變：鞍區(qū)及小腿以下感覺(jué)缺失。

(3)反射改變：膝腱反射消失或減弱,，跟腱反射消失,，跖屈反射消失。

5,、第五腰脊髓損傷：

(1)運(yùn)動(dòng)改變：因髂腰肌及內(nèi)收肌沒(méi)有拮抗肌,，故患者髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形，嚴(yán)重者可脫位,。又由于股二頭肌,、半腱肌、半膜肌的肌力弱或癱瘓,，可出現(xiàn)膝過(guò)伸畸形或者膝反弓彎曲畸形,。此外，由于闊筋膜張肌及臀中肌力弱,，病人行走時(shí)呈搖擺步態(tài),。脛前肌及脛后肌力量較強(qiáng)而腓骨肌、小腿三頭肌癱瘓,，可導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足,。括約肌失控,。

（2）感覺(jué)改變：足背,、小腿外側(cè)及偏后方,、鞍區(qū)感覺(jué)缺失,。

(3)反射改變：膝腱反射正常,，跟腱反射消失。

6,、第一骶脊髓損傷：

(1)運(yùn)動(dòng)改變：小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力,；大腿的股二頭肌癱瘓或有少許肌力；半腱肌,、半膜肌肌力減弱,；膀胱括約肌及直腸括約肌仍無(wú)功能。

(2)感覺(jué)改變：跖面,、足外側(cè),、小腿外側(cè)、大腿后側(cè)及鞍區(qū)感覺(jué)減退,。

(3)反射改變：膝腱反射存在，跟腱反射消失,。

7,、第二骶脊髓損傷：

(1)運(yùn)動(dòng)改變：屈趾長(zhǎng)肌及足部小肌肉癱瘓，病人不能用足尖站立,。由于足之內(nèi)在小肌肉癱瘓,，足趾呈爪狀。括約肌失控,。

(2)感覺(jué)改變：小腿后上方及大路后外側(cè),，足之跖面及鞍區(qū)感覺(jué)缺失,。

(3)反射改變：跟腱反射可能減弱。

（四）脊髓圓錐損傷：骶髓3-5和尾節(jié)稱脊髓圓錐,。損傷后,，會(huì)陰部皮膚感覺(jué)減退或消失,，呈馬鞍狀分布,。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成無(wú)張力性膀胱,，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制,。有性機(jī)能障礙,。肛門反射和球海綿體反射消失。腰膨大在圓錐以上,，故下肢功能無(wú)影響,。

二,、橫向定位（脊髓不全性損傷）：

1、中央性脊髓損傷綜合征：這是最常見的不全損傷,，癥狀特點(diǎn)為：上肢與下肢的癱瘓程度不一,，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷,。在損傷節(jié)段平面以下,，可有感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退；也可能人觸覺(jué)障礙及深感覺(jué)障礙,。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復(fù)過(guò)程是：下肢運(yùn)動(dòng)功能首先恢復(fù),，膀胱功能次之,，最后為上肢運(yùn)動(dòng)功能,，而以手指功能恢復(fù)最慢。感覺(jué)的恢復(fù)則沒(méi)有一定順序,。

2,、脊髓半切綜合征：也稱Brown-Sequard綜合征,，損傷水平以下，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)癱瘓和深感覺(jué)障礙,，而對(duì)側(cè)痛覺(jué)和溫度覺(jué)障礙,，但觸覺(jué)功能無(wú)影響,。由于一側(cè)骶神經(jīng)尚完整,，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷,，同側(cè)顏面,、頭頸部可有血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)征象和Horner綜合征,，即瞳孔縮小,、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷,。此種單側(cè)脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段,，而腰段及骶段則很少見,。

3、前側(cè)脊髓綜合征：可由脊髓前側(cè)被骨片或椎間盤壓迫所致,，也可由中央動(dòng)脈分支的損傷或被壓所致,。脊髓灰質(zhì)對(duì)缺血比白質(zhì)敏感,，在損傷,、壓迫或缺血條件下，前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞較易發(fā)生選擇性損傷,。它好發(fā)于頸髓下段和胸髓上段,。在頸髓,，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺(jué),、溫覺(jué)減退而位置覺(jué),、震動(dòng)覺(jué)正常,，會(huì)陰部和下肢仍保留深感覺(jué)和位置覺(jué),。在不全損傷中，其預(yù)后最壞,。

4、脊髓后方損傷綜合征：多見于頸椎于過(guò)伸位受傷者,，系脊髓的后部結(jié)構(gòu)受到輕度挫傷所致,。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累,，其臨床癥狀以感覺(jué)喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激癥狀，即在損傷節(jié)段平面以下有對(duì)稱性頸部,、上肢與軀干的疼痛和燒灼感。

5,、馬尾—圓錐損傷綜合征：由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致,，主要病因是胸腰結(jié)合段或其下方脊柱的嚴(yán)重?fù)p傷,。臨床特點(diǎn)：①支配區(qū)肌肉下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓,；②因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺(jué)喪失②骶部反射部分或全部喪失,，膀胱和直腸呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁,。馬尾損傷程度輕時(shí)可和其他周圍神經(jīng)一樣再生,，甚至完全恢復(fù)．但損傷重或完全斷裂則不易自愈。

（一）Frankel分級(jí)：1969年由Frankel提出將損傷平面以下感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)存留情況分為五個(gè)級(jí)別,，該方法對(duì)脊髓損傷的程度進(jìn)行了粗略的分級(jí),對(duì)脊髓損傷的評(píng)定有較大的實(shí)用價(jià)值,但對(duì)脊髓圓椎和馬尾損傷的評(píng)定有其一定缺陷,缺乏反射和括約肌功能判斷,尤其是對(duì)膀胱,、直腸括約肌功能狀況表達(dá)不夠清楚。

（二）國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)：1982年美同脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)提出了新的脊髓損傷神經(jīng)分類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),，將脊髓損傷量化,，便于統(tǒng)計(jì)和比較。1997年ASIA對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了進(jìn)一步修訂,，使之更加完善,。該方法包括損傷水平和損傷程度。

1,、脊髓損傷水平

（1）感覺(jué)水平檢查及評(píng)定：指脊髓損傷后保持正常感覺(jué)功能（痛覺(jué),、觸覺(jué)）的最低脊髓節(jié)段，左右可以不同,。檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)的關(guān)鍵點(diǎn),，在每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上檢查2種感覺(jué),即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué),并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分(0為缺失;1為障礙;2為正常。不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí)),。檢查結(jié)果每個(gè)皮區(qū)感覺(jué)有四種狀況,即:右側(cè)針刺覺(jué),、右側(cè)輕觸覺(jué)、左側(cè)針刺覺(jué),、左側(cè)輕觸覺(jué),。把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加,即產(chǎn)生兩個(gè)總的感覺(jué)評(píng)分,即針刺覺(jué)評(píng)分和輕觸覺(jué)評(píng)分,用感覺(jué)評(píng)分表示感覺(jué)功能的變化。正常感覺(jué)功能總評(píng)分為224分,。

（2）運(yùn)動(dòng)水平的檢查評(píng)定：指脊髓損傷后保持正常運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)以上）的最低脊髓節(jié)段,，左右可以不同。檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌,。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳?各肌肉的肌力均使用0-5臨床分級(jí)法,。這些肌肉與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致,并且便于臨床做仰臥位檢查(在脊髓損傷時(shí)其它體位常常禁忌)。按檢查結(jié)果將兩側(cè)肌節(jié)的評(píng)分集中,得出總的運(yùn)動(dòng)評(píng)分,用這一評(píng)分表示運(yùn)動(dòng)功能的變化,。正常運(yùn)動(dòng)功能總評(píng)分為100分,。

（3）括約肌功能及反射檢查：包括肛門指檢,、肛門反射、尿道球海綿體反射,，測(cè)試肛門外括約肌,。該檢查用于判定脊髓是完全性還是不完全性損傷。

2,、脊髓損傷程度：鞍區(qū)皮膚感覺(jué)的檢查應(yīng)環(huán)繞肛門皮膚粘膜交界區(qū)各個(gè)方向均仔細(xì)檢查,，任何觸覺(jué)或痛覺(jué)的殘存均應(yīng)診斷為不完全性損傷。臨床醫(yī)生需行肛門指檢后才能作出完全性脊髓損傷的診斷,，肛門指檢應(yīng)注意肛門深感覺(jué)有無(wú)和外括約肌有無(wú)自主收縮,。脊髓休克期確定完全性脊髓損傷是不可能的。即使說(shuō)脊髓休克期已結(jié)束,，仍須對(duì)骶區(qū)功能仔細(xì)檢查后才能確定脊髓損傷完全與否,。

脊柱損傷的早期救治包括現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、急診救治,、早期?？浦委煹取Ｔ缙诰戎未胧┑恼_與否直接影響患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復(fù),。

一,、事故現(xiàn)場(chǎng)處理：

對(duì)各種創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期評(píng)估應(yīng)從受傷現(xiàn)場(chǎng)即開始進(jìn)行。意識(shí)減退或昏迷患者往往不能訴說(shuō)疼痛,。對(duì)任何有顱腦損傷,、嚴(yán)重面部或頭皮裂傷、多發(fā)傷的患者都要懷疑有脊柱損傷的可能,，通過(guò)有序的救助和轉(zhuǎn)運(yùn),，減少對(duì)神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷。

不論現(xiàn)場(chǎng)患者的體位如何,，搬運(yùn)時(shí)都應(yīng)使患者脊柱處于沿軀體長(zhǎng)軸的中立位,。搬動(dòng)病人前，最重要的事就是固定患者受傷的頸椎或胸腰椎,。用硬板搬運(yùn),，頸椎用支具固定，移動(dòng)病人要用滾板或設(shè)法使軀干各部位保持在同一平面,，避免扭曲和頭尾端牽拉。以防骨折處因搬動(dòng)而產(chǎn)生過(guò)大的異?；顒?dòng),，而引起脊髓繼發(fā)損傷(通過(guò)直接脊髓牽拉、挫傷或刺激供應(yīng)脊髓的血管引起痙攣致傷),。

遵循ABC搶救原則,，即維持呼吸道通暢,、恢復(fù)通氣、維持血循環(huán)穩(wěn)定,。要區(qū)別神經(jīng)性休克和失血引起的低血容量休克而出現(xiàn)的低血壓,。神經(jīng)源性休克是指頸椎或上胸椎脊髓損傷后交感輸出信號(hào)阻斷（T1-L2）和迷走神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)，從而導(dǎo)致血管張力過(guò)低（低血壓）和心動(dòng)過(guò)緩,。低血壓合并心動(dòng)過(guò)速,，多由血容量不足引起。不管原因?yàn)楹?，低血壓必須盡快糾正以免引起脊髓進(jìn)一步缺血,。積極輸血和補(bǔ)充血容量，必要時(shí)對(duì)威脅生命的出血進(jìn)行急診手術(shù),。當(dāng)血容量擴(kuò)充后仍有低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩,，應(yīng)使用血管升壓藥物和擬交感神經(jīng)藥物。

二,、急診室初步評(píng)估：

首先評(píng)價(jià)呼吸道的通暢性,、通氣和循環(huán)功能狀態(tài)并進(jìn)行相應(yīng)處理?？焖俅_定患者的意識(shí)情況,，進(jìn)行Glasgow評(píng)分，包括瞳孔的大小和反射,。硬膜外或硬膜下血腫,、凹陷性顱骨骨折或其他顱內(nèi)病理改變都可以造成神經(jīng)功能的進(jìn)行性惡化。

檢查脊柱脊髓情況,，觀察整個(gè)脊柱有無(wú)畸形,、皮下淤血及皮膚擦傷。頭頸部損傷常提示頸椎外傷,，枕部有皮裂傷提示為屈曲型損傷,，而前額或頭頂?shù)膿p傷則分別提示為伸展型或軸向壓縮型損傷，胸腹部外傷提示胸腰段的損傷,，注意肩部或大腿是否存在安全帶勒痕,。觀察呼吸周期中胸腹部活動(dòng)情況，吸氣時(shí)胸廓活動(dòng)正常提示肋間肌神經(jīng)支配未受損,。觸摸棘突有無(wú)臺(tái)階或分離,。四肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及反射功能檢查，特別是骶段脊髓的功能檢查,，包括肛門周圍皮膚感覺(jué),、肛門括約肌自主收縮功能、肛門反射和球海綿體反射,。對(duì)脊柱脊髓損傷情況做初步判斷,，受傷局部用支具制動(dòng)保護(hù),，下一步行影像學(xué)檢查。^[1]

三,、脊髓損傷的急診室藥物治療：

當(dāng)脊柱損傷患者復(fù)蘇滿意后,，主要的治療任務(wù)是防止已受損的脊髓進(jìn)一步損傷，并保護(hù)正常的脊髓組織,。要做到這一點(diǎn),，恢復(fù)脊柱序列和穩(wěn)定脊柱是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在治療方法上,，藥物治療恐怕是對(duì)降低脊髓損害程度最為快捷的,。

1、皮質(zhì)類固醇：

甲基強(qiáng)的松龍（Methylprednisolone, MP）是唯一被 FDA批準(zhǔn)的治療脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）藥物,。1979年,、1985年美國(guó)二次全國(guó)急性脊髓損傷研究（National acute spinal cord injury study,NASCIS）表明，在SCI早期（傷后8h內(nèi)）給予大劑量MP（首次沖擊量30mg/kg靜脈滴注30分鐘完畢,，30分鐘之后以5.4mg/kg·h持續(xù)靜脈滴注23h）能明顯改善SCI患者的運(yùn)動(dòng),、感覺(jué)功能。第三次NASCIS(1997)研究證明對(duì)SCI 后3h內(nèi)用 MP者,，宜使用24h給藥法（首次沖擊量30mg/kg靜脈滴注30分鐘完畢,，30分鐘之后以5.4mg/kg·h持續(xù)靜脈滴注23h），對(duì)傷后3-8h內(nèi)給MP者宜使用48h給藥法（首次沖擊量30mg/kg靜脈滴注30分鐘完畢,，30分鐘之后以5.4mg/kg·h持續(xù)靜脈滴注48h）,，但超過(guò)8h給藥甚至?xí)共∏閻夯虼私ㄗh8h內(nèi)給藥,。但是這三個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)想當(dāng)然的分析被用來(lái)證明類固醇對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的微弱作用,，這些分析均存在明顯的瑕疵，使有效性的結(jié)論令人懷疑,。這些研究已經(jīng)使兩個(gè)全國(guó)性組織發(fā)表了指南,，推薦甲基強(qiáng)的松龍作為治療的選擇，而不是標(biāo)準(zhǔn)性治療或推薦性治療方法,。另外,，也有少數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果表明MP治療急性脊髓損傷無(wú)效并可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

MP對(duì)脊髓斷裂者無(wú)效,，脊髓輕微損傷不需要應(yīng)用MP,，可自行恢復(fù)，完全脊髓損傷與嚴(yán)重不全脊髓損傷是MP治療的對(duì)象,。但應(yīng)注意,，大劑量MP可能產(chǎn)生肺部及胃腸道并發(fā)癥，高齡者易引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及感染,?？傊谶M(jìn)行MP治療的過(guò)程中應(yīng)注意并發(fā)癥的預(yù)防,。也可應(yīng)用地塞米松,，20mg一天一次，持續(xù)應(yīng)用5天停藥,，以免長(zhǎng)期大劑量使用激素出現(xiàn)并發(fā)癥,。

2、神經(jīng)節(jié)苷脂：

神經(jīng)節(jié)苷酯（ganglioside）是廣泛存在于哺乳類動(dòng)物細(xì)胞膜上含糖酯的唾液酸,， 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外層細(xì)胞膜有較高的濃度,，尤其在突觸區(qū)含量特別高。用GM-1治療脊髓損傷患者,， 每天100mg持續(xù)18～23d靜脈滴注,，1年后隨訪較對(duì)照組有明顯療效。盡管它們的真正功能還不清楚,， 實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明它們能促進(jìn)神經(jīng)外生和突觸傳遞介導(dǎo)的軸索再生和發(fā)芽,，減少損傷后神經(jīng)潰變，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育和塑形,。研究認(rèn)為GM-1一般在損傷后48h給藥,， 平均持續(xù)26d， 而甲基強(qiáng)的松龍?jiān)趽p傷后8h以內(nèi)應(yīng)用效果最好,。也有學(xué)者認(rèn)為GM-1無(wú)法阻止繼發(fā)性損傷的進(jìn)程,。目前神經(jīng)節(jié)苷酯治療脊髓損傷雖已在臨床開展， 但由于其機(jī)制仍不明確,，研究仍在繼續(xù),， 因此其臨床廣泛應(yīng)用也受到限制。

3．東莨菪堿：

通過(guò)調(diào)整微循環(huán),、改善脊髓損傷后毛細(xì)血管破裂出血和堵塞造成的微循環(huán)障礙,，減輕脊髓缺血、壞死,，有利于脊髓功能恢復(fù),。使用越早越好。宜在傷后當(dāng)日使用,，用法：0.3mg肌肉注射,，每3～4h 1次，持續(xù)3d,。

4,、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：

甲鈷胺是一種輔酶型B12，具有一個(gè)活性甲基結(jié)合在中心的鈷原子上，容易吸收,，使血清維生素B12濃度升高,，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)移進(jìn)入神經(jīng)組織的細(xì)胞器內(nèi)，其主要藥理作用是：增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成,；促進(jìn)髓鞘主要成分卵磷脂的合成,，有利于受損神經(jīng)纖維的修復(fù)。

5,、脫水藥減輕脊髓水腫：

常用藥物為甘露醇,，應(yīng)注意每次劑量不超過(guò)50g，每天不超過(guò)200g,，主張以0.25g/kg每6小時(shí)1次靜點(diǎn),，20%甘露醇靜脈輸注速度以10ml/min為宜，有心功能不全,、冠心病,、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能會(huì)導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生,。對(duì)老年人或潛在腎功能不全者應(yīng)密切觀察尿量,、尿色及尿常規(guī)的變化，如每天尿量少于1500ml要慎用,。恰當(dāng)補(bǔ)充水份和電解質(zhì)以防脫水,、血容量不足，并應(yīng)監(jiān)測(cè)水,、電解質(zhì)與腎功能,。

脊髓損傷病人的死亡可分早期和晚期兩類。早期死亡發(fā)生于傷后1-2周內(nèi),，多見于頸髓損傷,，死亡原因?yàn)槌掷m(xù)高熱、低溫,、呼吸衰竭或心力衰竭等,。晚期死亡則發(fā)生于數(shù)月或數(shù)年之后，多由褥瘡,、尿路感染,、呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)衰竭等引起,，頸髓,、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡。早期和晚期死亡并無(wú)一定界限,，絕大多數(shù)脊髓損傷病人死亡于并發(fā)癥,。但如能給以防治，又能給以良好的康復(fù)治療，則病人非但可以長(zhǎng)期存活,，并能坐,、立、行,，甚至參加工作,，可見防治并發(fā)癥的重要性。

一,、排尿障礙及其治療

脊髓損傷以后，治療排尿機(jī)能障礙的主要目的是改善排尿狀況,，減輕日常生活中的不便,，使病人在不用導(dǎo)尿管的情況下有規(guī)律地排尿，沒(méi)有或只有少量的殘余尿,，沒(méi)有尿失禁,，防止泌尿系統(tǒng)感染，恢復(fù)膀胱正常機(jī)能,。

1,、持續(xù)引流與膀胱鍛煉：脊髓損傷早期患者，膀胱逼尿肌無(wú)力,，尿液為內(nèi)括約肌所阻不得排出,，治療以留置導(dǎo)尿管引流為好。一般應(yīng)留置直徑較小的橡皮導(dǎo)管或硅橡膠導(dǎo)尿管,，最初任其開放使膀胱保持空虛狀態(tài)以利逼尿肌功能的恢復(fù),。1－2周后夾管，每四小時(shí)開放一次,，夜間患者入睡后應(yīng)保持開放,。在導(dǎo)尿管開放期間，訓(xùn)練病人用雙手按摩膀胱,，盡量壓出尿液,。

2、預(yù)防泌尿道感染和結(jié)石：由于膀胱癱瘓,，小便潴留,，需長(zhǎng)期使用留置導(dǎo)尿管，但容易發(fā)生膀胱攣縮和尿路感染與結(jié)石,。久之,，感染將難予控制，嚴(yán)重?fù)p害腎臟,，以致腎功能衰竭,。

(1)拍高床頭，有利于尿液從腎臟經(jīng)輸尿管引流到膀胱，而減少尿液逆流引起腎盂腎炎,、腎盂積水,、腎盂積膿最終損害腎功能的機(jī)會(huì)。

(2)多飲水：患者每日飲水量應(yīng)保持2500m1以上,，如此則排尿也多,，有機(jī)械沖洗作用。夏天還可鼓勵(lì)病人多吃西瓜,，理由同上,。

(3)沖洗膀胱：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，短期或間斷使用導(dǎo)尿管,，使排尿暢通,。每日用生理鹽水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液,，沖洗膀胱1-2次,。

(4)清潔尿道口：留置導(dǎo)尿管以后，由于導(dǎo)尿管的刺激,，尿道口處往往可見有分泌物積存,，容易滋生細(xì)菌，應(yīng)當(dāng)每天清除,。

(5)更換導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管留置過(guò)久容易引起感染及形成結(jié)石,，應(yīng)當(dāng)定期更換。普通橡皮導(dǎo)尿管一般每隔1—2周更換一次,。若采取刺激性較小,、外徑較小、內(nèi)徑為1.5—2mm的塑料管,，則可間隔2-3周更換一次,。換管之前應(yīng)盡量排空尿液，以便于拔管后尿道道可休息數(shù)小時(shí),。在此期間內(nèi)可令病人試行排尿,。排尿若能成功，則不必再行插管,。平日尿液能自行沿導(dǎo)尿管周圍溢出,，說(shuō)明膀胱已經(jīng)恢復(fù)排尿機(jī)能，是拔管的指征,。^[2]

3,、藥物療法

(1)尿潴留

①刺激副交感神經(jīng)使逼尿肌力量增強(qiáng)、內(nèi)括約肌開放,，以恢復(fù)排尿機(jī)能,。如注射新斯的明,、氨甲酰膽堿，口服Bethanelbol chloride distigmin/ Bromidl等,。

②抑制交感神經(jīng)使內(nèi)括約肌不處于緊張狀態(tài)以利排尿,，可用腎上腺能受體抑制劑。

③用抑制尿道和括約肌痙攣藥物,。^[3]

(2)尿失禁

①膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類藥物等,。

②膀胱內(nèi)括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloest rodiol配伍應(yīng)用。

③膀胱內(nèi)括約肌松弛：應(yīng)用西藥效果不佳,，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯

4,、手術(shù)療法：根據(jù)患者不同情況，可以選用下列手術(shù)方法：

(1)經(jīng)尿道內(nèi)括約肌切開術(shù)：下運(yùn)動(dòng)元性膀胱排尿障礙,，于傷后6個(gè)月仍不能自行排尿者,；上運(yùn)動(dòng)元性排尿障礙，膀胱內(nèi)括約肌張力增高,，排尿阻力增大，長(zhǎng)期不得緩解者,，均對(duì)經(jīng)尿道行內(nèi)括約肌切開術(shù),。

(2)尿道外括約肌切開術(shù)：因有長(zhǎng)期排尿困難或尿路感染不能控制，經(jīng)造影證實(shí)排尿障礙的主要阻力來(lái)自尿道外括約肌者,，可行外道外括約肌切開術(shù),。

(3)回腸代膀胱術(shù)：由于長(zhǎng)期留置導(dǎo)保管或長(zhǎng)期慢性尿路感染而發(fā)生膀胱攣縮者，可行回腸代膀胱術(shù),，以擴(kuò)大膀肌容量,，根除膀胱感染，減少排尿次數(shù),。

(4)尿轉(zhuǎn)流術(shù)：因有長(zhǎng)期排尿障礙行留置尿管而并發(fā)生感染者,，可做恥骨上膀胱造瘺術(shù)；病人一般情況不佳,，尿路有梗阻合并腎盂積水,、腎盂積膿、腎功能衰竭者可做腎造瘺術(shù),；膀胱攣縮因某種原因不能做回腸代膀胱手術(shù)者,，可行輸尿管造瘺術(shù)。

二．體溫異常及其治療

1,、高熱：高熱須與感染鑒別,。由于交感神經(jīng)已經(jīng)麻痹，藥物降溫已屬無(wú)用,。如能有空調(diào)設(shè)備,，可使室溫控制在20－22℃之間,。預(yù)防和治療以物理降溫為主，采用酒精擦浴或在頸部,、腋下,、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋。

2,、低溫與心力衰竭：存在于頸髓橫斷病人,，由于全身交感神經(jīng)的麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮,，故若損傷發(fā)生在隆冬季節(jié)，病人經(jīng)長(zhǎng)途運(yùn)送而未能很好保暖者,，則大量體溫散發(fā)體外，體溫下降,，可達(dá)32℃,。此時(shí)病人神情淡漠,，必率減慢，每分鐘只有50℃余次,。若體溫繼續(xù)下降至30℃或以下,，則將發(fā)生心率紊亂，而死于心力衰竭,。治療以人工復(fù)溫為主，升高室溫,、熱水袋法（40℃）、電熱毯法,、將輸入的血液和液體預(yù)先加熱法等。溫度不宜升得過(guò)急過(guò)高,，要徐徐升溫至34℃后依靠衣被保暖升溫至36℃,，以不超過(guò)37℃為宜。

三,、褥瘡及其治療：褥瘡是截癱病人的常見并發(fā)癥,，最常發(fā)生的部位有骶椎,、脊柱棘突、肩胛骨,、大轉(zhuǎn)子,、跟后、腓骨頭等處,。褥瘡嚴(yán)重者可深達(dá)骨部，引起骨髓炎,，面積較大,、壞死較深的褥瘡，可使患者丟失大量蛋白質(zhì),，造成營(yíng)養(yǎng)不良,、貧血、低蛋白血癥,，還可繼發(fā)感染引起高燒．食欲不振,、毒血癥，甚至發(fā)生敗血癥,，導(dǎo)致患者死亡,。^[4-5]

（一）褥瘡的預(yù)防；

1,、翻身：加強(qiáng)護(hù)理，勤于翻身,，每2小時(shí)一次,，日夜堅(jiān)持。要使骨折平面以上部分及以下部分作為一個(gè)整體同時(shí)翻身,，不可使病人身體扭轉(zhuǎn),。翻身要勤，幅度要小,，即左右翻身各45度就可滿足需要。

2,、按摩：為病人翻身時(shí)，應(yīng)在其身體易于受壓的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他復(fù)方擦劑,。邊涂擦邊按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán),。然后,，涂以滑石粉或六一散,。按摩時(shí),，手法宜輕,，不可用力過(guò)大,，以免擦傷皮膚,。

3．防污染：病人的衣被以純棉者為好，防止皮膚被糞便,、尿液污染,。

（二）褥瘡的治療：

1．解除壓迫：床褥要柔軟,、平整,、清潔,、干燥,，使用充氣褥瘡墊,。加強(qiáng)護(hù)理,，勤于翻身,，設(shè)法使褥瘡部位不再受壓,，才能為愈合創(chuàng)造條件,。

2,、改善全身狀況：增加蛋白質(zhì)及維生素的攝入量,，適量輸血,，調(diào)整水與電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素等,。

3、處理局部傷口：

(1)一度褥瘡：增加患者翻身次數(shù)，保持局部皮膚及床單干燥,，以滑石粉或50%酒精擦拭,，并做輕手法按摩,。

(2)二度褥瘡：水泡未破者,，嚴(yán)格消毒后，用空針將水抽吸干凈,。水泡破潰已形成創(chuàng)面者于局部涂以1%龍膽紫或10－20%紅汞酊,，每天以紅外線照射

(3)三度褥瘡：用外科手術(shù)方法剪除環(huán)死組織,，局部換藥以除去殘留的壞死組織,，待肉芽生長(zhǎng)健康時(shí)，可行植皮木,。

(4)四度褥瘡：引流不暢者，需要切開傷口擴(kuò)大引流,，并要盡量切除壞死組織包括有骨髓炎的骨質(zhì),。肉芽已經(jīng)老化,、創(chuàng)緣已有疤痕形成,、創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合者,，應(yīng)該將傷口做放射狀切開,，以利新鮮肉芽生長(zhǎng),。創(chuàng)面清潔但范圍較大者,，可做局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

四,、呼吸困難與肺部并發(fā)癥的防治：

1．堅(jiān)持每2－3小時(shí)為病人翻身一次,。

2．為病人口服化痰藥,。

3．選用有效抗生素全身應(yīng)用或α－糜蛋白酶混合后，霧化吸入,。

4．鼓勵(lì)病人咳嗽,。可壓住其腹部以幫助咳嗽,。

5．囑病人經(jīng)常作深呼吸運(yùn)動(dòng),。

6．切開氣管,。截癱平面在第四至第五頸椎以上者,，呼吸微弱，氣體交換量小,。肺活量小于500ml者,，可做預(yù)防性氣管切開術(shù),；截癱平面較低,，在觀察過(guò)程中病人呼吸變得困難，且有進(jìn)行性加重,，或繼發(fā)肺部感染，氣管分泌物增多,，影響氣體交換,，肺活量下降至1000ml以下者,，應(yīng)盡早做氣管切開術(shù),。行氣管切開術(shù)可保證呼吸道通暢,，使呼吸阻力減少,，死腔縮小,，吸痰方便,，并可經(jīng)由切口直接給藥,。所給藥物一般為稀釋的抗生素,、糜蛋白酶和異丙基腎上腺素的混合溶液,，它們有抗茵,、解痙,、化痰和濕潤(rùn)呼吸道的作用,。遇患者呼吸停止時(shí),，可經(jīng)由氣管切開處進(jìn)行人工呼吸,，或使用自動(dòng)呼吸器輔助呼吸,。有肺部感染者,，可經(jīng)由氣管切開處取標(biāo)木做痰培養(yǎng)，以找出致病菌和有效抗菌藥物,。給藥途徑,，除重點(diǎn)由靜脈滴注外,，尚可經(jīng)氣管切開處直接滴入,。

五、排便障礙及其治療

(一)脊髓損傷患者的排便障礙

當(dāng)脊髓受到損傷而發(fā)生截癱時(shí)，肛門外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失,，腸蠕動(dòng)減慢,，直腸平滑肌松弛,，故糞便潴留，日久因水分被吸收而成糞塊,，稱為便秘；若有腹瀉,，則表現(xiàn)為大便失禁,。截癱病人以便秘最為常見,。便秘時(shí),，由于毒索被吸收，病人可有腹脹,、食欲不振,、消化功能減退等癥狀,。

(二)截癱病人便秘的治療

1．飲食和藥物療法：食譜中多含水,、蔬菜和水果等,，可口服緩瀉劑及大便軟化劑。鎮(zhèn)痛藥和堿性藥物會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng),，應(yīng)盡量避免使用,。

2．灌腸：可用肥皂水或生理鹽水灌腸,。

3．針灸或刺激扳機(jī)點(diǎn)：如錘擊尾骶部,。

4．手掏法：用戴手套的手指伸入肛門，掏出硬結(jié)大便,。此法對(duì)尾骶部之有褥瘡者更適用，因?yàn)樗杀苊獯蟊阄廴緜凇?/div>

5康復(fù)治療