血尿酸不只是引發(fā)痛風，還可以損傷其他臟器,。而其中最常見也最重要的是腎臟,。除此外,，還有獨特的腎臟疾病,，它的重要表現(xiàn)形式就是血尿酸偏高。比如,，尿調素腎病,。該病的原來名詞叫：家族性青少年高尿酸血癥腎病 (familial juvenile hyperuricemic nephropathy, FJHN)。本篇也一并簡單介紹,。急性尿酸性腎病 (uric acid nephropathy, UAN) 就是尿酸在遠端腎小管和集合管內沉積，引起急性少尿或無尿性腎衰竭,。最常見的原因是惡性細胞迅速更新的患者,。比如，因白血病,、淋巴瘤而在做化療的病人,。因為化療而引發(fā)快速的細胞溶解，而細胞溶解過程中釋放的核酸繼而轉化為血尿酸,。除惡性腫瘤病人外,，還有癲癇發(fā)作、Lesch-Nyhan 綜合征,、家族性腎性「低」血尿酸癥的患者在運動時等,。值得注意的是,，腎性低血尿酸癥病人也可以有 UAN，這提示我們切勿因為「此前的」血尿酸數(shù)值偏低而忽視 UAN 的可能,。UAN 通常沒有尿路相關癥狀,，但如果發(fā)生腎盂或輸尿管梗阻則可出現(xiàn)腰痛。UAN 患者的尿液分析可見許多尿酸結晶,。對于高危病人，比如某些白血病,、淋巴瘤等高危腫瘤溶解綜合征者,，采取預防 UAN 的措施。比如,，靜脈擴容,、注射重組尿酸氧化酶等。一旦發(fā)生,，靜脈補液和袢利尿劑增加尿量來「沖洗」尿酸結晶,。同時積極使用尿酸氧化酶治療。慢性尿酸性腎病（Chronic urate nephropathy) 是由尿酸鹽結晶沉積于腎髓間質組織引起,。這種結晶會引起慢性炎癥反應,，與身體其他部位形成痛風石的情況相似，可能導致間質纖維化和慢性腎臟病,。但是,，雖然有腎活檢顯示腎髓質中有尿酸鹽結晶來提示該病的存在,。但這并不具有獨特性。其他慢性腎病也可能有此腎活檢表現(xiàn),。從發(fā)病機制來說，這類病人不只是血尿酸高,，還有尿尿酸高,。因為，只有尿液里的尿酸水平偏高才能引發(fā)尿酸性腎病的可能,。有研究顯示,，每日尿液尿酸排泄量超過 1100 mg(6.5 mmol) 時，尿石病的發(fā)病率為 50%,。酸堿度對尿酸的溶解度有很大影響,。尿液中，pH 值為 7 時尿酸溶解度約為 1.2 mmol/L,；而當尿液的 pH 值為 5.0 時溶解度降至 0.09 mmol/L,。因此,，提升尿液的 pH 值則可以提升尿液的尿酸溶解度，從而預防和治療尿酸性腎結石,。這其中的方法包括兩個：- 攝入足夠多的水分,，使 24 小時尿量至少達到 2 L；
- 口服枸櫞酸鉀（或碳酸氫鉀）,，將尿液的 pH 控制在 6.5~7.0,。
但也需要注意口服枸櫞酸鉀的副反應和成本。因此,，更多攝入水分是首選的,。如果上述措施未能控制尿酸性腎結石，則要考慮口服降尿酸藥物,。很多慢性腎病在腎功能顯著下降時都會出現(xiàn)血尿酸偏高,。這是因為排泄尿酸是腎臟功能的一部分,。但是，有一些遺傳性腎病,，其比較突出的臨床特征是高尿酸血癥,。其診療有一定特殊性。風濕科醫(yī)生應該對此有一定了解,。另外,，也有一些疾病也可以帶來高尿酸血癥，只是其他臨床表現(xiàn)較為突出,。因此不在本篇討論范疇,。比如，次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶 (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase, HGPRTase) 缺陷,。該病的臨床命名是 Lesch-Nyhan 綜合征,。其臨床突出的點是受累男孩存在發(fā)育里程碑延遲、智力障礙,、錐體外系及錐體運動癥狀,；還可發(fā)生自殘行為。而尿調素相關常染色體顯性腎小管間質性腎?。║MOD 基因突變）,、REN 基因突變引起的常染色體顯性腎小管間質性腎病則不然。其臨床突出點就是高尿酸血癥,，兒童早發(fā)痛風,。常染色體顯性腎小管間質性腎病 (autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease, ADTKD) 是一組以腎功能進行性下降為特征的罕見常染色體顯性遺傳疾病。它涉及多個基因,，因此目前多以病變基因作為進一步的細分類基礎,。尿調素相關 ADTKD 涉及的是 UMOD 基因突變。該基因突變后,，會引起尿調素在細胞內蓄積,，從而導致腎小管細胞萎縮和死亡。其臨床表現(xiàn)如下：早發(fā)痛風：受累個體可能在青少年期發(fā)生痛風,；中位發(fā)生年齡約為 25 歲,。可能偶然發(fā)現(xiàn)腎功能衰退（比如，血清肌酐升高）,，但尿檢無明顯異常 (即無蛋白尿和血尿),，腎臟超聲檢查結果通常正常。
家族性受累,，即有早發(fā)痛風,，不明原因腎功能衰退。 根據(jù)相關臨床表現(xiàn) (早發(fā)痛風,、不明原因的慢性腎衰和尿檢無明顯異常) 和明確的痛風或慢性腎衰的家族史,，即可疑似有 UMOD 基因突變。然后根據(jù)基因檢測從而確診,。雖然,，這類病人的腎臟活檢的典型表現(xiàn)是彌漫性腎小管間質纖維化，可能觀察到形成腎小管囊腫的腎小管擴張,。但這些腎臟病理改變并沒有診斷意義,。因為有此表現(xiàn)的也可以是其他慢性腎病。而很早期的 UMOD 基因突變病人,，也未必會有此腎臟病理改變。雖然有些研究性單位可以用免疫熒光顯微鏡來檢測尿調節(jié)素抗體,，其結果會證實尿調節(jié)素在腎小管細胞中異常沉積,，但絕大多數(shù)臨床病理中心沒有這能力。而基因檢測更為實際,。有臨床對照研究發(fā)現(xiàn),，這類病人口服別嘌醇治療是可以降低血尿酸水平，也還能延緩腎功能衰退速度,。這點跟其他的「慢性腎病的高尿酸血癥」是顯然不同的,。其他病因的慢性腎病患者，別嘌醇降尿酸未能保護腎臟,。當然,，由于數(shù)據(jù)有限，尚缺乏大規(guī)模的高質量 RCT 證據(jù)支持,，即目前別嘌醇治療的證據(jù)效力還不足,。但考慮到這類病人的罕見程度,，這是可以理解的。REN 基因突變在 ADTKD 的病因中最少見,，但也最為特別?；颊叩难獫{腎素水平較低,，但在應激期可能會升高至正常低限。低腎素狀態(tài)會產(chǎn)生特征性臨床表現(xiàn),。血清鉀輕度升高,，也可能出現(xiàn)酸中毒,，需要補充堿。
腎前性氮質血癥傾向,。即對 ACEI,、非甾體消炎藥、腹瀉,、發(fā)熱等很敏感,，很容易誘發(fā)急性腎損傷。 貧血,；表現(xiàn)為低促紅細胞生成素水平 (即低增生) 的貧血,。很早即可出現(xiàn)，而此時病人的腎臟功能往往是正常的,。也是低腎素所致,。 高尿酸血癥可自兒童期出現(xiàn)，痛風可能見于成年早期,。 家族受累,；早發(fā)慢性腎衰。 如果兒童有慢性腎病家族史加以下情況之一,，應高度懷疑 REN 基因突變在 ADTKD：- 原因不明的貧血,，如果血清肌酐升高，則前者與 eGFR 的降低不成比例,。
- 慢性腎病合并高鉀血癥、低或正常低限血壓和高尿酸血癥,。
目前只有理論上的可能治療措施，即高鈉飲食,、氟氫可的松,。因為絕大多數(shù)的慢性腎病患者都會強調低鈉飲食。但對于這類病人低鈉飲食反而成為誘發(fā)急性腎損傷的重要原因,。因此,，識別出來是很有意義的。不過,，由于病人數(shù)量極少,，缺乏對照研究數(shù)據(jù)支持上述治療措施的價值。參考資料： 1,、Uptodate 臨床顧問 2,、《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 11 版） 3、《Comprehensive Clinical Nephrology》（第 6 版）
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