通過國內(nèi)外文獻檢索顯示,，自2000年起,，有關(guān)ERAS在胃腸道手術(shù)應(yīng)用的文獻及臨床研究逐年增加，絕大多數(shù)文章發(fā)表在2016年后,，我國學(xué)者貢獻度也不斷提升,，但目前仍然缺乏高質(zhì)量多中心隨機對照研究（RCT）。現(xiàn)有涵蓋胃腸道手術(shù),、麻醉,、疼痛、營養(yǎng)相關(guān)ERAS管理的中文專家共識18個,，指南有10個,，但普遍缺乏由我國學(xué)者牽頭進行的高質(zhì)量臨床研究及發(fā)表的中英文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

最早采取ERAS圍手術(shù)期管理的是結(jié)腸癌手術(shù),，通過術(shù)前患教,、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、避免液體過載,、早期活動,、口服喂養(yǎng)、不使用鼻胃管和引流管等措施,，能夠明顯改善患者臨床結(jié)局^[4],。其后，針對食管癌,、胃癌,、直腸癌的ERAS方案陸續(xù)問世?？v觀各種胃腸道手術(shù)ERAS方案,，普遍存在條款數(shù)目多（20~25項）,，執(zhí)行率偏低，依從性差等問題,。筆者認為,，方案條款“越少越好”，應(yīng)針對不同手術(shù)凝練出適合所有患者,、作用明顯,、循證醫(yī)學(xué)級別高的ERAS方案核心條款，如“患教,、預(yù)康復(fù),、鎮(zhèn)痛、精準外科,、運動,、進食和營養(yǎng)支持”等，提高執(zhí)行率,，以確保圍手術(shù)期安全和質(zhì)量,。筆者于2010年基于RCT研究提出首個胃癌圍手術(shù)期加速康復(fù)外科臨床路徑，共有20項條款,，其中術(shù)前宣教,、口服碳水化合物、硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛,、微創(chuàng)手術(shù),、術(shù)后早期活動（主動、被動）,、早期飲食口服營養(yǎng)等為核心條款，適合所有患者^[5],。

在ERAS方案執(zhí)行過程當中,，依從性差、執(zhí)行率低與醫(yī)療團隊及患者素質(zhì)有關(guān),。意大利胃癌研究組（Italian Research Group on Gastric Cancer）進行的一項前瞻性多中心研究,，觀察23項條款的ERAS方案執(zhí)行率與臨床結(jié)局及住院時間的關(guān)系。ERAS術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后條款執(zhí)行率分別為69.8%、60.3%和82.5%,，總ERAS依從性>70%的患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（OR：0.413,，95%CI：0.235~0.724， P=0.002）,，住院時間顯著縮短（OR：0.812,，95%CI：0.694~0.950,，P=0.009）^[6]。Weindelmayer等^[7]認為,，胃癌手術(shù)ERAS方案能夠促進患者康復(fù),，減少花費，而不增加病死率,、并發(fā)癥及再入院率,；研究顯示，條款執(zhí)行率≥70%,，住院時間縮短2 d,，費用減少826歐元，90 d病死率下降,。國際ERAS依從性研究協(xié)作組（ERAS Compliance Group）對全球13個中心登記的2 352例結(jié)直腸癌手術(shù)患者ERAS依從性與結(jié)局的關(guān)系進行研究,，結(jié)果顯示：中位住院時間為6 d，再入院率為9.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%，再手術(shù)率為7.1%,；腹腔鏡手術(shù)可減少并發(fā)癥（OR：0.68,，P<0.001）和住院時間（OR：0.83，P<0.001）,；依從性增加與并發(fā)癥降低（OR：0.69，P<0.001）和住院時間縮短（OR：0.88，P<0.001）相關(guān),；住院時間縮短與術(shù)前碳水化合物、液體負荷（OR：0.89,，P=0.001）和全身靜脈麻醉（OR：0.86,，P<0.001）有關(guān)；住院時間延長與術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)（OR：1.07,，P=0.019）,；減少術(shù)后并發(fā)癥與圍手術(shù)期限制性靜脈輸液有關(guān)（OR：0.35，P<0.001）^[8],。

西班牙結(jié)直腸癌手術(shù)ERAS對結(jié)局影響的多中心研究提示,，ERAS在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用不充分，即使在條件較好的ERAS中心,，條款執(zhí)行依從性仍然較差,；術(shù)后恢復(fù)主要與微創(chuàng)手術(shù)及術(shù)后早期經(jīng)口進食、活動等有關(guān),，建議強制執(zhí)行這些條款,；并認為，方案再完美,，若不落地,，仍難以改善結(jié)局,，ERAS條款的依從性增加可以降低術(shù)后并發(fā)癥，因此,，需要對ERAS依從性和術(shù)后結(jié)局持續(xù)監(jiān)控,、管理、整改^[9],。Berian等^[10]對美國外科醫(yī)師學(xué)院國家外科質(zhì)量改進計劃（National Surgical Quality Improvement Program,，NSQIP）結(jié)腸手術(shù)數(shù)據(jù)進行分析，評估ERAS方案依從性對結(jié)腸切除術(shù)后住院時間和特異性結(jié)局恢復(fù)的影響,，共納入113家醫(yī)院的8 139例擇期結(jié)腸切除術(shù)患者,，結(jié)果顯示，患者術(shù)后住院時間隨著依從性的降低而增加,，依從性高的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低,，并且患者腸功能恢復(fù)、飲食耐受,、早期口服疼痛藥物等指標更好,。提示ERAS方案能夠改善臨床結(jié)局，高依從性與患者更早康復(fù),、減少并發(fā)癥和縮短住院時間有關(guān),。

（一）圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)

1.表現(xiàn)：應(yīng)激反應(yīng)是圍手術(shù)期患者精神心理異常、饑餓,、低溫,、藥物、輸液,、麻醉和手術(shù)等混雜因素（應(yīng)激源）引起機體應(yīng)對創(chuàng)傷所帶來的內(nèi)穩(wěn)態(tài)波動適應(yīng)性調(diào)節(jié),，與手術(shù)創(chuàng)傷程度成正比，術(shù)后并發(fā)癥可進一步加重,。表現(xiàn)為機體神經(jīng)-內(nèi)分泌和代謝異常,，激發(fā)血液、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)答反應(yīng),。在嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù),、感染等應(yīng)激情況下,，機體可出現(xiàn)的物質(zhì)及能量代謝的異常，脂肪動員,、蛋白質(zhì)分解（自身相噬）,、胰島素抵抗-應(yīng)激性高糖血癥，與手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯相關(guān),。導(dǎo)致炎性反應(yīng),、免疫功能低下,、多器官功能不全，增加并發(fā)癥發(fā)生率,、延長住院時間,、降低生活質(zhì)量，影響患者康復(fù),，甚至對腫瘤預(yù)后造成影響^[11],。

2.血清標志物：IL-6、TNF-α和CRP等細胞因子已被證明與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),，是評估手術(shù)應(yīng)激嚴重程度敏感的血清標志物,。能量代謝是指機體糖類、脂肪,、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)在代謝過程中所伴隨的能量產(chǎn)生和利用過程,，靜息能量消耗量（resting energy expenditure，REE）占總能量消耗的65%~70%,，由于REE測定方便,、實用，能夠反映機體的能量代謝狀態(tài),，尤其是重癥患者,。Wang等^[5]發(fā)現(xiàn)，采取ERAS圍手術(shù)期管理的胃癌手術(shù)患者IL-6,、TNF-α和CRP的血清水平都低于對照組（P<0.05）,，術(shù)后REE顯著低于對照組（P<0.05）。Tian等^[12]進行的多中心腹腔鏡胃癌手術(shù)RCT研究顯示,，ERAS組術(shù)后降鈣素原和CRP水平顯著低于對照組,。單核細胞上的人類白細胞抗原（HLA）-DR表達是一種反映機體免疫功能的指標，創(chuàng)傷和大手術(shù)后,，HLA-DR表達顯著降低,，與術(shù)后感染和膿毒癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Cao等^[13]研究顯示,，接受腹腔鏡全胃切除術(shù)的老年胃癌患者HLA-DR表達顯著下降,，表明術(shù)后免疫功能受損。與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理比較,，ERAS組患者單核細胞HLA-DR表達明顯增強,。

3.預(yù)防：Kehlet^[14]于1991年提出“無應(yīng)激麻醉和手術(shù)（stress-free anesthesia and surgery）”理念，認為手術(shù)應(yīng)激是可以預(yù)防的,。筆者建議,，圍手術(shù)期應(yīng)激管理應(yīng)采取針對不同應(yīng)激因素進行“點對點”調(diào)控模式，及早識別各種應(yīng)激因素，將其控制在萌芽狀態(tài),，以達到“集束管理,、化整為零、各個擊破”的效果,，見圖1,。區(qū)域阻滯麻醉、多模式鎮(zhèn)痛,、微創(chuàng)手術(shù),、目標導(dǎo)向液體管理、早期活動,、口服營養(yǎng)和炎性反應(yīng)的藥理學(xué)調(diào)控等措施,，將成為ERAS核心條款的重要組成，最大限度降低應(yīng)激反應(yīng),。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素將助力術(shù)后疼痛管理,，通過減少炎性反應(yīng)，提高恢復(fù)速度,，減少疲勞,，最終促進患者康復(fù)^[15]。

圖1　圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)“點對點”調(diào)控模式

（二）疼痛管理

除了高質(zhì)量精準外科手術(shù),，積極控制疼痛是所有ERAS方案最重要的組成部分,。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia）是通過干預(yù)多層面的痛覺感知或傳導(dǎo)，實現(xiàn)不同作用機制藥物或鎮(zhèn)痛方法的相加或協(xié)同,，在圍手術(shù)期的疼痛管理中扮演了重要角色^[4],。利用作用機制不同的藥物、采用多元化的給藥方式,、調(diào)節(jié)不同部位的疼痛感受器及傳導(dǎo)通路,，從而干擾機體神經(jīng)元的致敏，降低痛覺感受,，促進術(shù)后早期活動鍛煉和功能恢復(fù),。疼痛管理的目標是將疼痛強度降低到可接受的水平，而不單純是疼痛評分的降低,。最佳疼痛管理方案是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),，針對不同手術(shù)而設(shè)定，考慮到術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)特點,，操作簡單，易于推廣,。術(shù)前應(yīng)向患者宣教有關(guān)手術(shù)疼痛、鎮(zhèn)痛策略以及止痛藥選擇的知識，需識別術(shù)后疼痛高?；颊呒案呶Ｒ蛩?，采取針對性疼痛管理方法，最大程度緩解疼痛,。

對于鎮(zhèn)痛方式的選擇,，應(yīng)減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用，建議聯(lián)合應(yīng)用撲熱息痛和非甾體抗炎藥（nosteroidal antiinflammatory drugs,，NSAIDs）或COX-2特異性抑制劑,，并關(guān)注其不良反應(yīng)^[16]。美國NSQIP結(jié)腸切除術(shù)ERAS方案,，建議使用兩種或以上非阿片類鎮(zhèn)痛藥,，靜脈輸注利多卡因、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛,、局部阻滯和傷口持續(xù)灌注鎮(zhèn)痛藥^[17],。傷口導(dǎo)管灌注給藥和TAPB具備良好的鎮(zhèn)痛效果，可以成為硬膜外鎮(zhèn)痛（epidural analgesia,，EDA）理想的替代方案,，且無低血壓、硬膜外血腫和感染風險,，術(shù)后阿片類藥物消耗以及惡心嘔吐顯著減少^[18],。Yoon等^[19]單中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃癌手術(shù)后超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB鎮(zhèn)痛效果明顯,，明顯減少阿片類藥物的消耗量,。

研究顯示，圍手術(shù)期針灸可以緩解術(shù)前階段的焦慮和壓力,，減少麻醉藥的使用和應(yīng)激反應(yīng),，并保持術(shù)中呼吸和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定；對重要臟器也有保護作用,，術(shù)后促進恢復(fù),，有效減輕術(shù)后疼痛，防止惡心和嘔吐,，可能會改善腫瘤患者的遠期預(yù)后^[20],。Zhou等^[21]通過RCT證實，經(jīng)皮穴位電刺激能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果,，腸道功能恢復(fù)快,，惡心、嘔吐發(fā)生率降低,，這可能與血液β-內(nèi)啡肽,、胃動素增加有關(guān),。

（三）術(shù)前預(yù)康復(fù)

胃腸腫瘤本身、放化療及手術(shù)等針對性治療可造成患者機體功能下降,，對生活質(zhì)量,、臨床結(jié)局和治療過程產(chǎn)生負面影響，而心理困擾易導(dǎo)致焦慮,、抑郁,、自卑以及對復(fù)發(fā)和死亡的恐懼。術(shù)前預(yù)康復(fù)包括術(shù)前有計劃,、結(jié)構(gòu)性,、可重復(fù)、目標明確的綜合體能鍛煉,、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預(yù)措施,，已經(jīng)成為ERAS路徑管理最重要的舉措之一^[22]。由于老年胃腸道腫瘤患者生理學(xué)改變,，合并癥增加,，應(yīng)對應(yīng)激的能力下降；進食困難,、惡心嘔吐,、出血、轉(zhuǎn)移,，神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào),；外科手術(shù)、麻醉,、疼痛,、放化療等因素的影響，可以引起代謝紊亂,、營養(yǎng)不良,、少肌癥、惡液質(zhì),。因此,，術(shù)前預(yù)康復(fù)要更多關(guān)注老年（80歲以上）和虛弱患者，應(yīng)視為圍手術(shù)期及遠期結(jié)局全程管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。

多模式術(shù)前預(yù)康復(fù)主要包括運動,、營養(yǎng)及精神心理干預(yù)。通過有氧,、阻力以及規(guī)定范圍運動等體能鍛煉方法,，提高患者對手術(shù)應(yīng)激的耐受力，改善術(shù)后早期疼痛,、功能狀態(tài),；營養(yǎng)預(yù)康復(fù)則設(shè)法解決營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良相關(guān)問題,，以降低手術(shù)并發(fā)癥（切口愈合、免疫功能及認知障礙）,，減少負氮平衡,，蛋白質(zhì)目標攝入1.2~1.5 g·kg^-1·d^-1；精神心理預(yù)康復(fù)采取專業(yè)咨詢,、深呼吸、冥思,、音樂療法等非藥物干預(yù)措施,，減輕手術(shù)和疾病相關(guān)抑郁及焦慮為目標，增加積極參與治療,、戰(zhàn)勝疾病的信心和動力^[23],。

Minnella等^[24]的研究顯示，預(yù)康復(fù)患者的術(shù)前及術(shù)后功能能力均有改善,，能夠防止患者體能和營養(yǎng)狀況下滑對腫瘤治療連續(xù)性產(chǎn)生嚴重影響,。Barberan-Garcia等^[25]通過RCT研究，觀察個性化預(yù)康復(fù)對接受擇期腹部大手術(shù)的高?；颊?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">[年齡>70歲和（或）ASA分級Ⅲ,、Ⅳ級]術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示,，預(yù)康復(fù)組患者的有氧能力提高,，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Berkel等^[26]在荷蘭兩個中心通過前瞻,、單盲RCT研究,，評估為期3周的社區(qū)術(shù)前預(yù)康復(fù)對高危擬接受結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后30 d并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示,，預(yù)康復(fù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低,。Lamber等^[27]對15項上消化道、結(jié)直腸及肝膽術(shù)前預(yù)康復(fù)相關(guān)研究（9項RCT和6項非RCT）進行Meta分析顯示,，術(shù)前預(yù)康復(fù)組住院時間減少1.78 d,，機體功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均未明顯降低,。另一項Meta分析發(fā)現(xiàn),，結(jié)直腸手術(shù)患者單獨進行營養(yǎng)預(yù)康復(fù)或聯(lián)合體能鍛煉，可顯著縮短住院時間2 d,，表明多模式預(yù)康復(fù)能夠加速患者功能能力的恢復(fù)^[28],。

筆者認為，胃腸道腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)仍存在一些問題,，應(yīng)基于不同部位腫瘤臨床及代謝特征,，制定更加合理的體能訓(xùn)練方案,，包括方法、持續(xù)時間,、頻率和強度的標準化,。為了提高臨床研究質(zhì)量和嚴謹性，干預(yù)前后應(yīng)對心肺功能進行監(jiān)測以獲取標準定量指標,。未來研究應(yīng)關(guān)注獲益的最佳人群,，尤其是高齡、虛弱患者,，探索臨床結(jié)果改善的機制,。密切監(jiān)測患者營養(yǎng)攝入水平，確定運動預(yù)康復(fù)和營養(yǎng)狀況間的關(guān)系,。加強患者隨訪和全程管理,，建議將患者術(shù)后12個月病死率作為臨床終點之一，真正了解預(yù)康復(fù)方案對術(shù)后30 d或90 d之后所產(chǎn)生的影響,。提高預(yù)康復(fù)方案實施依從性,、功能能力監(jiān)測方法特異性和準確性，需要更多設(shè)計良好的多中心RCT研究,，來評估術(shù)前預(yù)康復(fù)臨床應(yīng)用的真實價值和成本效益,。

（一）ERAS與近期臨床結(jié)局

Visioni等^[29]近期發(fā)表的有關(guān)腹部非結(jié)直腸大手術(shù)的ERAS Meta分析，納入39項研究,，其中14項RCT,，共6 511例患者，結(jié)果顯示,，ERAS組住院時間減少2.5 d,，并發(fā)癥下降，第1次排氣時間縮短0.8 d,，費用減少5 109.10美元,，差異均達到統(tǒng)計學(xué)意義；同時,，再入院率無顯著增加,。Cao等^[13]開展的一項專門針對老年胃癌腹腔鏡全胃切除術(shù)患者所進行的單中心RCT研究顯示，相比傳統(tǒng)組,，ERAS組患者的術(shù)后住院時間縮短,，Clavien Dindo（CD）Ⅲa級以上并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，同時,，兩組住院病死率,、總并發(fā)癥發(fā)病率、CD Ⅱ級并發(fā)癥,、再入院率和再手術(shù)率無明顯差異,。山東省胃腸腫瘤研究組（GISSG）發(fā)起的一項針對胃癌腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期ERAS管理多中心RCT研究（GISSG1901）結(jié)果顯示,，常規(guī)組的術(shù)后住院時間顯著延長，首次排氣,、液體攝入和下床行走的時間更久,，并且醫(yī)療費用更高；ERAS組患者接受輔助化療時間縮短,，兩者術(shù)后并發(fā)癥,、病死率或再入院率沒有顯著差異^[12]。

有效管控圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是ERAS關(guān)鍵特征之一,，在改善患者近期臨床結(jié)局方面已經(jīng)達成共識,。良好的營養(yǎng)狀況是胃腸道手術(shù)患者恢復(fù)的重要保障，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)風險發(fā)病率超過20%,，在食管癌、胃癌中則更高,，手術(shù)后進一步加重營養(yǎng)風險,。研究顯示，有效實施ERAS在很大程度上能夠消除營養(yǎng)風險的增加所帶來的影響^[30],。另外,，隨著老年化進程的加快，虛弱老人特殊的病理生理學(xué)特征,，嚴重影響患者功能能力,、營養(yǎng)狀態(tài)和精神狀態(tài)，已經(jīng)成為并發(fā)癥和術(shù)后預(yù)期壽命縮短的主要風險因素,，同時,，老年人術(shù)后譫妄和術(shù)后功能減退可導(dǎo)致康復(fù)延長和永久性功能喪失^[30]。因此,，正確使用評估工具識別高風險患者,，進行有效干預(yù)，以減少手術(shù)和可能增加譫妄風險藥物使用而造成的不利影響,。

（二）ERAS與遠期預(yù)后

胃腸道腫瘤絕大多數(shù)屬于進展期,，術(shù)前新輔助治療和術(shù)后輔助治療加重了手術(shù)本身所造成的應(yīng)激，導(dǎo)致身體功能的“多重打擊”,，尤其是抗腫瘤免疫,，全面優(yōu)化的ERAS管理可能有利于患者長期生存。Tian等^[31]發(fā)現(xiàn),，腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合ERAS管理,，除了改善近期臨床結(jié)局外，ERAS組CRP和降鈣素原水平下降,，5年總生存和腫瘤特異性生存升高,，尤其是Ⅲ期患者獲益明顯,。一項單中心2 124例胃癌手術(shù)患者的回顧性隊列研究顯示，與傳統(tǒng)組比較,，ERAS組5年總生存率更高,，亞組分析顯示，Ⅱ,、Ⅲ期胃癌ERAS組的5年生存率亦高于傳統(tǒng)組的同期患者^[32],。由此提示，胃癌圍手術(shù)期ERAS路徑管理方案安全,、可行,，能改善胃癌患者的預(yù)后，尤其是進展期胃癌,。

Gustafsson等^[33]通過結(jié)直腸癌手術(shù)回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn),，ERAS方案依從性≥70% 的患者與依從性<70%的患者相比，5年腫瘤特異性死亡風險降低,，5年生存率提高,；避免靜脈輸液過量、手術(shù)后當天經(jīng)口飲食以及術(shù)后CRP水平降低,，是患者預(yù)后的保護因素,。Asklid等^[34]通過前瞻性隊列研究，觀察911例結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期限制性輸液對結(jié)局的影響,，手術(shù)當天輸液量≤3 000 ml的患者相比>3 000 ml的患者,，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延遲出院比例降低,，且住院時間較短,，癌癥特異性死亡的風險降低55%。Shimada等^[35]進行的一項系統(tǒng)分析顯示,，術(shù)后并發(fā)癥對胃腸腫瘤患者長期生存產(chǎn)生嚴重不良影響,，其中食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌總生存率的危險比分別為1.67（95%CI：1.31~2.12）,、1.59（95%CI：1.13~2.24）和1.55（95%CI：1.28~1.87）,。Lohsiriwat等^[36]回顧性分析一組Ⅰ~Ⅲ期結(jié)直腸癌根治術(shù)患者臨床資料，ERAS組和傳統(tǒng)處理組5年總生存率分別為80.3%和65.6%（P=0.014）,；經(jīng)其他變量調(diào)整后,，僅Ⅲ期結(jié)直腸癌患者5年生存率改善與ERAS相關(guān)（P=0.041）；高依從性與低依從性患者的5年生存率分別為83.9%和69.6%（P=0.007）,；經(jīng)分期調(diào)整后,，僅Ⅲ期結(jié)直腸癌的高依從性患者比同分期低依從性患者的5年生存率更高（80.5%比60.7%，P=0.013）。

目前,，ERAS改善患者生存的確切機制尚不清楚,，可能與以下因素有關(guān)：（1）ERAS與胃腸道腫瘤手術(shù)后較少的并發(fā)癥和較短的恢復(fù)期有關(guān)，患者更早地接受輔助治療,，有助于改善腫瘤學(xué)結(jié)果,，尤其是進展期病變。（2）ERAS減少手術(shù)炎性和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率,，并調(diào)節(jié)了物質(zhì)及能量代謝,，降低術(shù)后胰島素抵抗、保持瘦體質(zhì)量,。高水平的促炎細胞因子,、內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損、肌肉丟失以及手術(shù)并發(fā)癥增加與腫瘤預(yù)后不良有關(guān),。（3）胃腸道腫瘤手術(shù)不可避免地會干擾患者免疫系統(tǒng),，ERAS干預(yù)措施，如不使用阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛和腸內(nèi)營養(yǎng)支持,，可以維持甚至提高患者的免疫功能,，這對于降低腫瘤復(fù)發(fā)風險和提高生存率至關(guān)重要。

ERAS核心是減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),，促進并加強胃腸道腫瘤患者高質(zhì)量康復(fù)，具有滿意的近期結(jié)局和令人期待的遠期預(yù)后,?；颊咝獭⑿g(shù)前預(yù)康復(fù),、多模式鎮(zhèn)痛,、精準外科、下床活動以及手術(shù)后早期飲食與口服營養(yǎng)補充等措施應(yīng)視為核心條款,。在ERAS的應(yīng)用過程中,，要充分理解圍手術(shù)期器官功能及病理生理學(xué)改變，嚴格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期ERAS路徑及方案,；另外,，需多學(xué)科團隊的密切配合，提高患者ERAS的依從性和執(zhí)行率,，強調(diào)患者院前,、術(shù)前、術(shù)中,、術(shù)后及院后全程,、動態(tài)、無縫隙管理，鼓勵患者及家屬參與整個醫(yī)療活動,。除此之外,，需關(guān)注特殊時期、特殊人群ERAS方案的調(diào)整,，如COVID-19疫情流行期間和老年虛弱群體等,。目前，國內(nèi)ERAS發(fā)展不均衡,，應(yīng)采取線上和線下相結(jié)合的形式,，加大其推廣和培訓(xùn)力度，提高受眾人群比例,。我國至今已經(jīng)有多個胃腸道腫瘤手術(shù)相關(guān)ERAS管理共識和指南發(fā)布,，但缺乏我國學(xué)者牽頭進行的高質(zhì)量臨床研究文獻支持，亟待根據(jù)胃腸道腫瘤代謝和圍手術(shù)期管理的特點,，以問題為導(dǎo)向,，按照國際規(guī)范開展大規(guī)模RCT研究，從而形成高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以指導(dǎo)臨床實踐,。

利益沖突  作者聲明不存在利益沖突