本文作者：KEY

王方所在的醫(yī)院在去年開始了績效改革,，期待中的薪酬結(jié)構(gòu)「體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值」、工資逐漸高漲的現(xiàn)象暫時還沒有發(fā)生,。

她最直觀的體驗是工資的下降和分配的不合理,，「現(xiàn)在在門診看一個患者的收入從 4 塊錢降到了 8 毛錢，其中還有 30% 要分給小組內(nèi)的助理,?！?/span>

為了打破醫(yī)務(wù)人員吃大鍋飯的格局,，早在 2009 年的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中已經(jīng)提到要實行崗位績效工資制度。

而當(dāng)越來越多醫(yī)院身處績效改革之中,，發(fā)生在工資卡上的事情讓很多醫(yī)生表示：「不知道錢都被扣去了哪里,。」

醫(yī)生：不清楚績效考核的標(biāo)準(zhǔn)

評估醫(yī)務(wù)人員的績效涉及的指標(biāo)可以列出滿滿幾頁,，有醫(yī)院在 2017 年完成的績效改革中依據(jù)不同職系,，按醫(yī)、護(hù),、技和其他崗位設(shè)置了 138 個核算單元,。

在平衡計分卡的方式中，包括了醫(yī)療服務(wù),、社會效益,、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展的維度,。再向下具體分類,，床位使用率、病歷質(zhì)量,、院感漏報,、病人投訴等等都是醫(yī)生考核結(jié)果下降的風(fēng)險。

圖源：參考文獻(xiàn) 1

在一些醫(yī)院中,，醫(yī)生并不知道具體的指標(biāo)為什么被扣分,，又是如何計算出最終的績效結(jié)果。

劉上醫(yī)生每個月只能看到一個類似 KPI 的考核系數(shù) K 值,，這個數(shù)值的大小決定了他能到手的獎金比例,。

工作 3 年，他還是沒有搞懂 K 值是如何被計算出來的,。他觀察過很多醫(yī)生的門診數(shù)量,、藥占比等數(shù)據(jù)都差距很大，最后拿到的績效卻差不多,，在他看來 K 值里面包含了工作價值以外的復(fù)雜因素,，「這個分?jǐn)?shù)是有『彈性』的，比如為了留住手里有 SCI 的醫(yī)生,，就給他們的分?jǐn)?shù)打高一些,。很多時候就是一句話的事情?！?/span>

崗位,、職級之間存在不同的績效工資分配系數(shù)，這些標(biāo)準(zhǔn)化的系數(shù),、評分一定程度上代表了崗位被認(rèn)可的價值,，而這也是很多醫(yī)務(wù)人員不滿意、不服氣的源頭,。

圖源：參考文獻(xiàn) 2

績效改革后,，李梅所在的超聲科做介入手術(shù)，需要將一部分手術(shù)費分給開單的臨床醫(yī)生,。她并不認(rèn)可這樣的改變,，「這不就是降低醫(yī)技科室的利用價值，覺得醫(yī)技科室靠的是儀器設(shè)備,，價值沒有臨床做手術(shù)的醫(yī)生高,。可是對超聲科來說,，設(shè)備是輔助,，診斷檢查還是要靠醫(yī)生?！?/span>

績效考核是規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為的一把尺子,，不明確的標(biāo)準(zhǔn)讓很多醫(yī)生在提高評分、優(yōu)化行為上有心無力,。當(dāng)考核結(jié)果與醫(yī)生認(rèn)知出現(xiàn)分歧時,，他們不一定有渠道可以解決自己的困惑。

李梅的醫(yī)院為了績效管理專門開了一個運營部門,，她得到的反饋是所有的價值結(jié)果都是有專門的計算系統(tǒng)完成的,。這依然不能說服她「部門里很多是管理學(xué)背景的人，他們其實不了解每個科室具體是干什么的」,。

而劉上對分?jǐn)?shù)的疑問則是在被科主任和醫(yī)務(wù)科踢皮球,，「次數(shù)多了我們就不再問了，也不知道哪里需要改進(jìn),，感覺就是等著我們在每個指標(biāo)上都要不斷做到更好」,。

收入掛鉤「不可能完成的任務(wù)」

丁香園?丁香人才 2021 年發(fā)布的《中國醫(yī)院薪酬調(diào)研報告》顯示一線城市市公立醫(yī)院績效薪酬增長為薪酬增加主要驅(qū)動力，與之相比三線城市績效占比降級,，這體現(xiàn)了病患,、學(xué)術(shù)、重大項目等資源被虹吸的現(xiàn)象,，也說明了客觀環(huán)境影響著對醫(yī)生績效考核的設(shè)定,。

圖源：丁香園?丁香人才

王方形容自己的社區(qū)醫(yī)院實際功能更像一個給老人配藥的藥店，「老年人不信任,，我們醫(yī)院的設(shè)備也確實跟不上,，所以大部分老人是不愿意在我們醫(yī)院做檢查的」。這也導(dǎo)致與其花 10 分鐘勸人檢查、失敗,，王方和同事之前會選擇直接開藥,。

社區(qū)醫(yī)院將「藥占比」劃入醫(yī)生的績效考核的出發(fā)點是完善社區(qū)醫(yī)院的功能，促進(jìn)分級診療,，讓醫(yī)院獲得更良性的發(fā)展空間,。但患者思想短時間的難以改變以及醫(yī)院上報的指標(biāo)激進(jìn)、脫離醫(yī)院的實際情況導(dǎo)致出現(xiàn)「不可能完成的任務(wù)」,，「60% 的老人會由家屬來代買藥,，自己來的如果不愿意配合也不能給他們盲目開檢查」。

醫(yī)院設(shè)定的績效傾斜任務(wù)有時候就成為了一種通過掛鉤醫(yī)生收入來倒逼其臨床行為的手段,。2013 年底,，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)「九不準(zhǔn)」》，其中提到不將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤,。

王方近期感到了另一種形式的掛鉤,，她的醫(yī)院把帶量采購?fù)瓿傻?/span>情況和醫(yī)生的門診排班掛鉤，「完成的少就要相應(yīng)減少門診,。這不只是對醫(yī)生的收入產(chǎn)生影響,，我們家庭醫(yī)生有簽約的患者，他們經(jīng)常來問我什么時候門診,，也沒辦法得到一個肯定的回答,。」結(jié)果是「有的醫(yī)生為了完成任務(wù)，可能要自掏腰包去買這些藥」,。

客觀條件帶來的矛盾是否應(yīng)該由醫(yī)生個人來承擔(dān),？改革的初衷之一是提升醫(yī)生的積極性，王方在執(zhí)行過程中覺得「績效改革是醫(yī)院扣錢的手段罷了,，醫(yī)院運營比較困難的時候就多扣錢,，然后想讓我們再多做點績效出來?！?/span>

這些不可能完成的任務(wù)變成賬單直接下沉到了醫(yī)生身上,，也對醫(yī)生的行為產(chǎn)生了負(fù)面的影響，「醫(yī)院想要搞哪塊,，就把績效傾斜在那,。但是有時候這種施壓之下，大家實在沒有辦法完成,，反而讓我們很消極,，索性就不干了?！?/span>

復(fù)雜的改革,、籠統(tǒng)的告知,、邊學(xué)邊扣錢

醫(yī)院薪酬制度實踐的美好暢想是績效薪酬的分配將從 「科室二次分配」 為主的形式， 逐漸過渡到與學(xué)科貢獻(xiàn),、診療質(zhì)量,、病患滿意度相關(guān)聯(lián)， 最終逐漸邁向以病種,、技術(shù)難度,、資源消耗效率相關(guān)聯(lián)的階段。

在這一過程中,，醫(yī)院的績效評判的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則也因此需要改變，而與之對應(yīng)的是新出現(xiàn)的要求背后蘊含的復(fù)雜的算法,，這改變著醫(yī)生臨床工作的習(xí)慣和難度,。

醫(yī)生跟不上改革的節(jié)奏原因之一在于醫(yī)院內(nèi)部職能安排的缺失。《關(guān)于 2020 年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》顯示在未設(shè)立總會計師的三級公立醫(yī)院中,，有 68% 的三級公立醫(yī)院由于崗位設(shè)置和編制問題等,，導(dǎo)致未能按照要求設(shè)立總會計師；在設(shè)立總會計師的醫(yī)院中,，約 30% 的總會計師未能進(jìn)入領(lǐng)導(dǎo)班子,，總會計師職能尚未完全發(fā)揮。

以新出現(xiàn)的醫(yī)保支付手段 DRG 為例,，在改革之初,、產(chǎn)生成效之前給很多醫(yī)生增加了每天的課外作業(yè)：算賬。心內(nèi)科的王尚一在 DRG 改革后每天都要拉數(shù)據(jù)看費用,，考慮和修改診斷多了一個變量變成是否服務(wù)于「正常倍率」,，他目前還處在一個邊學(xué)邊被扣錢的狀態(tài)中。

圖源：丁香論壇

一個政策的執(zhí)行,，壓力同時存在于管理之中,。蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院黨委副書記李傳輝曾撰文指出，「目前,，中國公立醫(yī)院,，尤其是大醫(yī)院，是一流的技術(shù),、二流的服務(wù),、三流的管理」。

績效改革并非短時間能夠完成,，《新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院績效改革研究與實踐》中提到醫(yī)院的績效改革經(jīng)過了 8 個月的前期準(zhǔn)備和 3 個月的試運行,。王方的醫(yī)院在疫情前就提到要進(jìn)行績效改革，但因為疫情原因沒有辦法請到外包的績效評估團(tuán)隊來醫(yī)院做考核,，而近期醫(yī)院運營的情況促使領(lǐng)導(dǎo)直接開始了改革,，「讓我們有點措手不及」,。

圖源：參考文獻(xiàn) 3

把改革方案有效傳遞給醫(yī)生是改革成功不可缺少的一個環(huán)節(jié)，李梅得到要進(jìn)行績效改革的通知是在利用中午午休時間開的一個總結(jié)會上,，「會上告訴我們開啟下半年的工作模式怎么樣,，說的比較簡單，然后有一些表格和資料讓我們有需要自取,?！埂?/span>

醫(yī)生薪酬制度改革的目的并沒有遺漏醫(yī)生的需求,，四個人的麻將桌上,，醫(yī)生能夠贏在醫(yī)療服務(wù)價值的增加。2021 年的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中提到逐步提高診療,、中醫(yī),、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療收入中的比例,。

但在面對復(fù)雜的規(guī)則和籠統(tǒng)的告知,，在績效考核的浪潮中，醫(yī)生還在尋求正確的突破口,。

文中王方,、李梅、王尚一,、劉上均為化名