1. 黃疸

張老師之叔,，46歲。發(fā)熱,，不思飲食，自視感冒未予尋醫(yī),，以待自愈,。然“感冒”非但不愈，且漸顯身黃,、目黃,、小便黃，始知非感冒也,。張老師邀余出診,，患者蜷臥于炕，神疲懶言,，舌質淡,，苔白膩，根甚厚,。面黃既非橘色,，亦非晦黃，其色介于二者之間,。詢知脘腹脹滿,，嗌不容粒,，惡心欲吐，口干不欲飲,，小便黃赤不利,，大便三五日一行，不干秘,。下肢水腫,，壓之成凹。診得脈象沉緩,，觸知腹脹甚,，無壓痛。

黃疸一癥,，首須分辨陽黃陰黃,，余聽鴻先生云：“陰黃色淡而泛青，脈細肢倦,，口淡舌白,，小溲雖黃，而色不甚赤,。陽黃如橘子色,，脈實身熱，舌底稍絳,，苔膩黃厚,，汗黃溲赤。雖諸疸皆從濕熱始,，久皆變?yōu)楹疂?。陰黃亦熱去濕存，陽微之意也,?！北景父?jié)M不食，嘔惡,、水腫,，脈緩苔膩即熱去濕存，濕濁中阻之癥,。而茵陳蒿湯,、桅子柏皮湯為濕熱蘊盛之黃疸方，故非所宜也,。治宜溫陽化氣,，利濕退黃。擬：

桂枝10g 白術15g 茯苓15g 澤瀉15g 豬苓15g 茵陳30g 五劑

二診：黃疸輕,，胃口開,，諸癥皆減,。守方七劑。

按：舌苔滑膩,，嘔惡腹脹,，小便不利，為水濕內停之癥,。水濕內停源于氣化不利,，故用五苓散化氣行水，加茵陳利濕退黃,。

20世紀70年代初,，公社衛(wèi)生院既無超聲機，亦不能作肝功能檢驗,，連醫(yī)生亦不懂兩對半檢測,，癥狀消失即視為痊愈，能堅持服藥十余劑,，亦算不易,，難談長期保肝。

2. 尿頻

王某,，男,，66歲。有尿頻之苦,，入夜尤甚,，多達6?8次。剛有睡意,，即欲小便,，尿且不暢，須待兩三分鐘,。尿后余瀝不凈,，會陰部憋脹,，腰脊疼痛,，口干思飲，時有耳鳴,。血脂,、血糖數(shù)值皆正常，B超檢查,，前列腺68mmx57mm,。一醫(yī)見前列腺肥大，投前列康,、男康,，不見好轉,。一醫(yī)認為腎陽虛損，與服金匱腎氣丸,、脾腎兩助丸,，癥狀如故。四處求治,，其效甚微,，如是抱疴不瘳，萎頓八年,，于2005年8月9日來診,。苦于市區(qū)公廁甚少,，不便上街云云,。望其隆準頤豐，顏面紅潤,，舌淡紅,，苔薄白。診脈沉緩,。久服腎氣丸不應,，知非腎氣虛弱。知饑思食,，大便正常,，亦非中氣不足溲便以變之證。非脾非腎,，何以使然,？踟躕再三，唯從水飲代謝中求之,?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣,，上輸于脾,，脾氣散精，上歸于肺,，通調水道,，下輸膀胱，水津四布,，五經(jīng)并行,。”可見水飲代謝脾腎之外,，復與肺,、膀胱有關,。肺為水之上源，今不見肺過,，當尋求膀胱,。《素問·脈要精微論》云“水泉不止者,，是膀胱不藏也”,，口干，欲得飲水,，亦皆氣化不利之癥,。如是知尿頻、尿不利,、尿余瀝,，皆緣于膀胱也。仲圣五苓散為膀胱氣化失司之治方,，遂照搬原方：

桂枝6g 白術15g 茯苓15g 豬苓15g 澤瀉15g 三劑,。

二診：尿頻、尿不暢略減,，氣化已啟,，守方續(xù)服。

三診：五苓散改湯已服18劑,，夜尿減為2?3次,，尿等待、尿不盡亦明顯減輕,，腰痛已止,，僅會陰部微脹而已，囑原方再服五劑,。

3. 水腫

張某,，女，7歲,。素日飲食不節(jié),，加之玩耍坐臥于濕地，時已仲秋,，悶熱不減盛夏,，其脾陽受困,，由斯可見,。晨起，瞼下腫如臥蠶,，全身亦腫,，小便減少,，大便稀溏，納谷不思,，神疲嗜睡,，舌淡嫩，苔薄白,，脈緩無力,。化驗小便：尿蛋白++,、紅細胞++,。

觀其脈癥，知系脾虛濕盛,?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾,?！逼⑻搫t土不制水，致其泛濫成災,。治當補中健脾,，溫陽化濕。即俞昌崇土填臼之謂也,。擬五苓散加減：

黨參10g 白術10g 茯苓10g 桂枝3g 澤瀉10g 茅根10g三劑,，忌鹽及高蛋白食品。

二診：小便增多,，水腫已散,，胃納增加?；炐”悖旱鞍?,、紅細胞+。擬：

原方三劑,。

三診：諸癥悉已,。尿常規(guī)檢查，已屬正常,。因服藥艱難,，囑其飲食起居予以調理。

4. 泄瀉

康某,，男,，39歲。2008年7月12日初診。脾素虛寒,，食生冷,、或油膩稍多即瀉。一周前空調室內著涼,，隨即發(fā)熱,、頭暈、泄瀉,。服藿香正氣水,、慶大霉素熱退瀉止。昨又瀉,，水便如注,，日四五行，便前腸鳴,、腹痛,，微后重。飲食尚可,，口苦,，口不渴，不惡心,，不噯腐,。望其面色淡黃不華，形體消瘦,，舌淡紅,，苔薄白。診得脈來弦細,，腹軟無壓痛,。

脾陽素虛，寒自內生,，即使外無寒濕之襲,，亦自可為病。今雖暑夏,，空調陰冷乘虛而犯,，卑監(jiān)之土遂有寒濕之變，故健脾陽,、祛寒濕為本案之治,。然暴注下迫，口苦又為邪熱之象,如是則需寒熱共施,。擬：

桂枝10g 茯苓15g 豬苓15g 澤瀉15g 蒼術18g 黃連6g 木香6g 三劑

二診：泄瀉止,。方減黃連,，續(xù)服五劑，務求脾土備化,。

——本文摘自《經(jīng)方躬行錄》

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【病案】某女，20歲,，1999年7月初診,。患者發(fā)熱3月,，全身浮腫,，肌肉關節(jié)疼痛，面起蝶斑,，小便量少,，多泡沫，胸悶心煩,，全身乏力,，舌淡紅，苔白厚,，脈滑數(shù),。在河南省級某醫(yī)院診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，予甲基潑尼松龍,、環(huán)磷酰胺沖擊治療,，發(fā)熱減輕，體溫在36.5~37.5℃之間波動,，余癥不減,，為求中西醫(yī)結合治療，住入我科,。中醫(yī)診斷：陰陽毒,，脾虛濕停型。擬方：豬苓18g,，澤瀉30g,，茯苓18g，白術12g,，桂枝6g,，白茅根15g，炒山藥15g,，黃芪15g,，丹參15g。日1劑,，水煎服,。用藥8周,，水腫消退，諸癥基本消失,，改服六味地黃丸加減以鞏固療效,。（摘自《山東中醫(yī)雜志》）

【分析】患者西醫(yī)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，為臨床難治之病,。如若囿見于此,，則會使人無所適從，甚則亂下藥方,。本案作者果斷堅持中醫(yī)辨證的思維,，抓住了“小便量少”、“全身浮腫”及“全身乏力”,、“苔白厚”等要點,，辨為“脾虛濕停”證,，甚為難得,。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿,，皆屬于脾,。”水濕內停,，困遏脾陽,，或脾虛不運，水濕內停,，皆可導致水濕泛濫肌膚經(jīng)脈而致水腫,。水濕下趨，膀胱氣化不行,，可致小便不利,，并進一步加重水腫。水濕壅盛,，遵“治濕不利小便,，非其治也”之訓，重用咸寒之澤瀉,，直達腎與膀胱,，滲濕利水；茯苓,、豬苓,、白茅根甘淡利濕，而白茅根兼清肺以通調水道,，下輸膀胱,，可增利水之力,；白術、炒山藥,、黃芪健脾益氣以助運化水濕,；桂枝通陽化氣，助膀胱氣化以通利水濕,。另配丹參化瘀通絡,，合兼溫通血脈之功之桂枝，并治“肌肉關節(jié)疼痛”,。全方重在利水,，配健脾益氣,，使?jié)B利而不傷脾胃,，且兼顧活血止痛，故“用藥8周,，水腫消退,，諸癥基本消失”。

既然是脾虛濕停之證,，但為何“改服六味地黃丸加減以鞏固療效”,？六味地黃丸為腎陰虛或兼有虛熱證而設，這與脾虛證似無太大相關性,，且案中也沒有明示患者腎虛表現(xiàn),。若此是為了配合患者服用大量激素類西藥，那又另當別論,，只是絕非“以鞏固療效”,。

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【病案】女，50余歲,，1982年4月16日初診,。自述大便困難，5~7日解便1次,，服藥無效有6年,。詢知曾服“果導”、“上清丸”,、“麻仁丸”等藥,，常服之即通，次日又秘,，治療數(shù)年,，終未痊愈。現(xiàn)除四肢乏力外,，別無所苦,，觀面色淡黃,，舌淡苔白滑，切得六脈均緩,。遂書方如下：桂枝15g 白術20g 茯苓20g 豬苓12g 澤瀉12g,，上方水煎服，每日1劑,，連服6劑,。

4月23日二診：服上方1劑，大便1日解2次,，連服6劑后,，1日1行。

【侍診心得】本案病人面色淡黃,，四肢無力,，舌淡苔白滑，脈緩,，顯系水津不布之征,。便秘之成，系水濕內停,，水津不能反滲入腸,，雖有濕滯體表證象，腸道卻見燥澀,，與水腫而兼便秘同理,。濕滯之因，當為脾失健運,，腎失氣化,。責之于脾，乃病者面色淡黃,，四肢無力也,。責之于腎，一則腎司二便,；二則病者年逾50,，腎氣始衰；三則大便困難數(shù)年,，是久病及腎,。故方用辛溫的桂枝直達下焦，溫腎助陽,，恢復腎的氣化功能,；白術健脾輸津，恢復脾胃運化水濕功能,。津停為濕,，又宜淡滲利濕,，通調水道，故用二苓,、澤瀉通調三焦,，利已停水濕。五藥相合,，令其水津四布,，內滲腸道，大便自然正常,。

【按語】五苓散在《傷寒論》,、《金匱要略》二書之主治有“脈浮，小便不利,，微熱消渴”,，"脈浮，煩渴”,，“汗出而渴”,；“渴欲飲水,，水入即吐”,，“霍亂、頭痛,、發(fā)熱,、身疼痛，熱多欲飲水”,，“瘦人,，臍下有悸、吐涎沫而癲眩",。從條文來看,，其治癥皆因脾的運化失職，不能輸津,，腎的氣化不及,，不能化氣行水引起水液代謝失調，水濕內停所致,。陳老據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》“水精四布,，五經(jīng)并行”之論，率先提出津滯不布之便秘機制,，并開化氣行水以通便之先例,。此不僅拓展了五苓散臨床應用范圍，對指導便秘治療尤有較大的現(xiàn)實意義,。

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【病案】胡某,，男,，72歲，2002年8月11日初診,。尿頻急,，尿來中斷，尿等待兩年余,，加重半年,。西醫(yī)診斷為“前列腺肥大”，建議手術治療,，病人恐年事已高,，手術有危險，故尋陳老治療,?？淘\：尿頻急，尿來中斷,、等待,，時分叉；小便色黃,，質混濁,；尿道口無分泌物；大便正常,。詢知：有高血壓病史,，但控制良好。查舌紅體胖,，苔心薄白膩邊薄少,，舌面潤，脈滑偏弦,。證為水濕內阻,，膀胱氣化不行，法當溫陽化氣行水,，兼除濕固精,，投以五苓散合四逆散加味：

茯苓20g 桂枝15g 白術20g 澤瀉20g 豬苓20g 柴胡10g 枳殼10g 白芍10g 炙甘草10g 萆薢30g 虎杖20g 黃柏10g

上方水煎服，每日1劑,，連服3劑,。

3劑后癥狀改善，后以此方調理1個月后諸癥消失,，免受手術之苦,。

【侍診心得】中醫(yī)辨治前列腺肥大，常見病機有四：

一者下焦?jié)駸巅兆瑁?/p>

二者腎陽虧虛，氣化不及,；

三者陰陽兩虛,，氣化失常；

四者瘀血阻滯,。

因此治療要從消除這幾方面的病因入手：

下焦?jié)駸嵴咧萎斍鍩岢凉?，可以八正散、龍膽瀉肝湯等佐加活血藥治療,；

腎陽虧虛者,，治當補腎溫陽，以腎氣丸加減治療,；

水液停滯者,，治當化氣行水，一般用五苓散或真武湯,；

瘀血阻滯者,，治當活血化瘀，可選桃核承氣湯,、抵當湯等加減治療,。

此案以小便排尿異常，舌體胖,，苔潤,，脈弦滑有力為主癥，可知其為氣化不行,，水液停滯,，故投五苓散化氣利水,。其尿頻急又無熱結膀胱之征,，可知乃水停于內，導致膀胱口的平滑肌痙攣所致,，治又宜緩解痙攣,，而肝主身之筋膜，故合四逆散,，以柴胡,、白芍調肝，又有芍藥甘草湯緩解痙攣,；同時以黃柏泄相火,，萆薢合白術除濕固精，虎杖活血利濕,。諸藥合用,，既化氣行水，又疏肝緩急，還可活血化瘀,，自可有效改善前列腺增生諸癥,。

【按語】對于前列腺增生之疾，中醫(yī)辨證習以活血化瘀為治療要點,，卻不知局部組織若為水濕聚遏,，同樣是導致肥大的常見病因；由于出現(xiàn)小腹拘急,、小便頻急,，因此常以利尿通淋治之，不知筋膜攣急才是導致拘攣諸癥的根本原因,。因此,，陳老治療此病，常從化氣行水配合緩解攣急入手,，每能獲得較好療效,。陳老對于筋膜攣急的認識，可謂別具一格,，結合“醫(yī)論擷英”之“肝系筋膜生理病理”,，更能明了個中精妙。

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【病案】晏xx,，女,，30歲，農民,。1967年8月17日就診,。小便淋漓不暢10余天。10天前患者因發(fā)燒而同時服用中西發(fā)汗解表藥后,，汗出如洗,，口干渴，隨暴飲冷水一大碗,，汗雖止,，而胃滿腹脹，口仍干而水入即吐,，少腹脹痛,，小便不利，淋漓頻數(shù),，大便干結,，屢治不效，延余治之,。

檢查：舌苔白,，脈滑數(shù)。

診斷：癃閉

治法：溫陽化氣，宣肺利尿,。

處方：五苓散加味,。

炒杏仁30g，生大黃18g,，茯苓12g,，豬苓12g，白術10g,，澤瀉10g,，桂枝6g，車前子12g（布包）,，琥珀3g（研末,，沖服）。水煎服,。

復診（八月十八日）：服藥一劑,，小便兩次，量約500ml,，大便一次,。少腹疼輕，口不渴,，稍進飲食,。上方去大黃，加黨參15g,，黃芪12g,，三付。進藥后諸癥皆愈,。

按：癃者小便不利,，閉者小便不通，合稱癃閉,。本證乃發(fā)汗太過,，津液受傷，胃陰虧伐,，復暴飲水，水熱互結之蓄水癥,。用杏仁宣通水道之上源,；大黃、琥珀活血破瘀,，通泄大腸,，“提壺揭蓋”，通大便亦需利小便；五苓散化氣利水,，諸藥協(xié)合,，則三焦氣化復常，溺自暢利,。然當大便已通,，小便能自行通利后，即去大黃,，加參,，芪以扶正助氣化以善后。審時度勢,，緩急用藥,，療效滿意。

結語：癃閉的辨證宜以虛實為綱,。實證多為上中焦積熱移于膀胱,，肺失宣降，下焦?jié)駸?，或瘀血敗精結石阻塞水道者,，多屬實證。多采用清熱利水,、宣通肺氣或化瘀散結等法,。虛證多因脾肺氣虛，氣化不利或命門火衰,，陽不制陰所致,。總的治則為益氣溫陽,、化氣行水,。除內服藥物外，若可配合針灸,、腧穴按壓,、臍部外敷等法，以求速效,。本案為水熱互結之膀胱蓄水證,。以五苓散加味，重在通陽化氣行水,。

癃閉的病因病機,癃閉中醫(yī)治療醫(yī)案 一文中的患者系大病之后,，元氣大傷，飲食頓廢,，中氣下陷,，年老體衰,，腎氣虛弱。與本案不同,，法當補中益氣,，溫腎助陽，化氣行水,。一劑見效,，三劑而愈。若按前法,，只用通利,，非但不效，反傷正氣,?？梢娛炀氄莆罩嗅t(yī)基礎理論，從整體觀念出發(fā),，正確進行辨證施治是不斷提高療效的關鍵,。

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【病案】祖xx，女,，38歲,，農民,。1983年4月6日就診,?？人赃z尿已半月余。

患者于半月前因受涼而致咳,，經(jīng)用西藥（咳必清,、土霉素，肌肉注射鏈霉素）治療,，咳嗽并未減輕,，且漸加重，陣發(fā)性干咳愈來愈繁劇,，咳時尿出,，濕透衣褲，痛苦難忍,。

檢查：舌質淡紅,、苔薄黃，脈細微數(shù),；胸透（-）,，血尿常規(guī)均屬正常。

診為膀胱咳,。擬肅降肺金,、氣化膀胱之法。用五苓散加味：

桂枝10g,，白術12g,，茯苓30g，澤瀉30g,，豬苓15g,，黨參30g，五味子12g,，炙甘草6g,。服兩劑后溺止咳輕。時隔三月余,，該人又介紹一個同案患者,，經(jīng)服上方，依然取效,。

按：膀胱咳之癥,，咳嗽遺尿也，故《素問·咳論》曰：“膀胱咳狀,，咳而遺尿,。”尿者,，水液也,，其正常代謝要靠肺、脾,、腎,、三焦、膀胱等臟腑的不同作用而完成,。結合本案與肺和膀胱的功能失常極為密切,，因肺為水之上源，膀胱為水之下源,，若肺氣不行,，則膀胱之水不得氣化上輸于肺，就會引起水液代謝障礙而導致此疾,，故用五苓散加黨參,、五味子、炙甘草,，意在健脾益肺,，通陽化氣，使肺金之治節(jié)有權,，脾土之轉輸不息,，腎關之開合得宜,，膀胱之氣化有職，故尿液方能按時而出,。

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【醫(yī)案】劉某,，女，72歲,，初診日期：2011年2月17日,。

患者訴口干，口酸,，夜尿3次,，腰痛，小腹痛,，喜食熱食,，胃中自覺有涼氣，大便可,，后脊柱有時發(fā)熱,，眠差，舌黯苔白,，脈弦緩,。

辨六經(jīng)屬太陽太陰陽明合病證，辨方證為五苓散合赤小豆當歸散加薏苡吳茱萸阿膠湯證,。處方：桂枝10g,，茯苓12g,豬苓10g,澤瀉12g，蒼術15g,赤小豆15g,，當歸10g,，吳茱萸10g,阿膠珠10g,生薏苡仁18g。7劑,，水煎服,，日1劑。結果：小腹痛減,。

按語：患者口干,、夜尿多，為外邪內飲化熱之證,；而口酸,、喜食熱食、胃中自覺有涼氣,，此為胃中有寒飲,，故加吳茱萸溫中祛飲，《神農本草經(jīng)》云,，吳茱萸“溫中下氣,、止痛,、除濕血痹”；考慮到患者年事已高,，故加阿膠養(yǎng)血潤燥,，使諸藥利尿活血而不傷正,。

本文摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對應臨床實錄》

【醫(yī)案】陶某,，女，48歲,，初診日期：2011年3月26日,。

患者訴1年來消化不好，胃脹反胃,，納少,，有時打嗝，口干不欲飲,，飲水后胃脹,，時口苦或甜，腰涼,，脖子活動不利,，后背有針扎感(手觸涼水加重>，右肋硬滿,，有痔瘡,，小便少，起夜2?3次,，大便2?3日1次,，時稀時干，舌淡苔白,，脈沉弦細數(shù)無力,。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病，辨方證為茯苓飲合五苓散加半夏湯證,。處方：清半夏15g,，黨參10g，陳皮30g,枳實10g,蒼術18g,茯苓12g,，澤瀉18g,，豬苓10g，桂枝10g,，生姜15g,。7劑，水煎服,，日1劑,。結果：患者服完7劑后,，胃脹減輕，納增,，打嗝少,，口甜已，脖子活動不利減輕,。

按語：患者胃脹反胃,、納少、有時打嗝,、口干不欲飲,、時口苦或甜、飲水后胃脹,、小便少,、夜尿頻、大便不爽,、舌淡苔白,、脈沉弦細數(shù)無力，為太陰里虛寒證,，胃虛里有停痰宿水,，飲停不化、郁久化熱,、氣逆不降,。其中胃脹反胃、納少,、打嗝,、飲水后胃脹，為茯苓飲加半夏適應證,；口干不欲飲,、小便少、夜尿頻,，兼太陽表虛證;脖子活動不利,、后背有針扎感（手觸涼水加重〉，為外寒內飲的五苓散適應證,，《傷寒論》第156條：“本以下之,，故心下痞，與瀉心湯,，痞不解,，其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之,?！惫试摶颊邽檐蜍唢嫾影胂暮衔遘呱m應證，全方共奏溫胃化飲,、消脹除滿,、解表利水之功。

【醫(yī)案】吳某,，女,，45歲，初診日期：2011年3月24日,。

患者訴2010年“五一”做完腰椎微創(chuàng)手術后發(fā)熱至今,，體溫37.1?37.5℃：，胃有灼燒感,，一到下午2-4點體溫就高，早晚體溫正常,，下肢涼,，體溫高時心率快，體溫高時下肢涼減輕,，腰痛,，腹脹，打嗝,，納差,，自覺腸蠕動，眠差,，口稍干不欲飲,，小便灼熱，大便1日2次,，質稀,、灼熱，舌淡潤苔薄白,，脈弦數(shù),。

辨六經(jīng)屬太陽陽明太陰合病，辨方證為茯苓飲合五苓散加半夏湯證,。處方：桂枝10g,，茯苓12g，蒼術10g,豬苓10g,，澤瀉6g,，清半夏15g，黨參10g，陳皮30g,枳實10g,生姜15g,。7劑,，水煎服，日1劑,。結果：服藥7劑體溫降至36.9℃,，胃脹減，胃熱已,，打嗝已,，納增，小便還有點熱,，大便灼熱已,，大便1日1次，成形,。

按語：患者腹脹,、打嗝、納差,、口稍干不欲飲,、胃有灼燒感、自覺腸蠕動,、大便質稀灼熱,，為胃虛里有宿飲、脹氣,，郁久化熱,，宜茯苓飲加半夏湯溫胃化飲、降逆消脹,；時發(fā)熱,、心率快、口稍干不欲飲,、小便灼熱,、大便質稀灼熱、舌淡潤苔薄白,、脈弦數(shù),，為外邪里飲證，宜五苓散解外利水,，導熱邪外出,。兩方相合則飲除熱去脹消，諸癥可安,。

【醫(yī)案】賈某,，男,，46歲，初診日期：2011年6月17日,。

患者訴頭暈下午重,，自汗多，上樓腿酸,，口干不欲飲,，無惡心，口不苦,，鼻不塞,，胸咽部及手臂、腿有暗紅色素沉著,，飲水可,，盜汗，腰微酸,，說話聲大,，小便黃，大便前幾天稀,，現(xiàn)在正常,。舌淡苔白，脈弦數(shù),，兩關弦略大。

辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病,，辨方證為五苓散加龍骨牡蠣湯方證,。處方：桂枝10g，茯苓12g,豬苓10g,澤瀉10g,蒼術10g,生龍骨15g,，生牡蠣15g,。7劑，水煎服,，龍骨牡蠣同煎,，日1劑。結果：頭暈明顯好轉,，口干明顯好轉,，自汗減，盜汗已,。

按語：頭暈,、口干不欲飲、小便黃,、色素沉著,、舌淡苔白，脈弦數(shù)兩關略弦大為里飲化熱，自汗為證在表,；聲大,、盜汗為陽明里熱，腰腿酸為太陽太陰合病,。辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病,，辨方證為五苓散證，但患者出汗較多,，所以加生龍骨生牡蠣,，也是取桂枝甘草龍骨牡蠣湯之意。

【醫(yī)案】孫某,，男,，28歲，初診日期：2011年9月12日,。

患者訴近飲酒出現(xiàn)小便灼熱,，尿不盡，腰酸,，汗多,，口中和，無盜汗,，飲酒后大便稀,，舌淡苔白，脈沉弱數(shù),。

辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病,，辨方證為五苓散方證。處方：桂枝10g,，茯苓12g,，豬苓10g，澤瀉10g,蒼術10g,。7劑,，水煎服，日1劑,。結果：小便熱已,，尿不盡已，大便如常,，腰酸已不明顯,。

按：患者飲酒導致水飲內停，水飲內停以致尿不盡,；汗多,、腰酸為太陽表未解之象,；小便灼熱、脈數(shù)為水飲化熱之象,，口中和,，舌淡苔脈沉、大便稀為里虛寒飲,，五苓散解表利尿清熱,，剛好適用于此例患者。

【醫(yī)案】李某,，男,，51歲，初診日期：2011年4月4日,。

患者既往有慢性前列腺炎病史,，初診時偶有滑精、身痛,、腰腿痛,，小便頻數(shù)，經(jīng)服二加龍骨湯加蒼術,、茯苓后,，未見滑精、身痛,、腰腿痛減輕,。刻下癥見：晨起口干不欲飲,，腹部有3個脂肪瘤,，白天干活易出汗，小便頻,，量少，起夜1-3次,，舌黯苔白,，脈沉弦緊，兩關力大,。(曾有飲酒嗜好）

辨六經(jīng)屬太陽太陰陽明合病證,，辨方證為五苓散證。處方：桂枝10g,，茯苓12g,，豬苓12g，澤瀉6g,焦白術10g,。7劑,，水煎服,，日1劑。結果：吃藥前3天滑精,，出汗減,，尿頻減。

按語：患者易出汗而舌黯苔白,、脈沉弦緊,，為表虛、郁熱在表,，迫津外出,，病屬太陽太陰陽明合病證?？诟刹挥?、小便頻量少、夜尿頻,、脈沉弦緊,，為里有停飲?！秱摗返?3條：“傷寒,，汗出而渴者，五苓散主之……”脈證合參,，此患者為太陽表虛兼有心下停飲,、小便不利（此例為小便頻、量少）的五苓散適應證,。臨證見馮老多以外有汗出,、上有口干、下有尿頻或尿不利,，認為是外邪里飲形成的太陽,、太陰陽明合病，徑直辨為五苓散證而投用五苓散方,，每收佳效,。

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【醫(yī)案】李某，男,，47歲,，會診日期1975年7月27日?；颊咦愿猩细褂心[物已2個多月,，因無不適，未曾檢查治療,。近1個月來因感左上腹痛而來門診治療,。經(jīng)內外科檢查,，懷疑是腫瘤而收住院治療。查體：上腹左右均可觸及拳頭大實性腫物,，表面不光滑,，輕度壓痛，部位深在與體位無關,。尿常規(guī):蛋白+,，紅細胞15—20,白細胞3—5。血沉61毫米/小時,。尿酚紅排泄試驗：一杯3%,、二杯5%、三杯5%,、四杯7%,。靜脈腎盂造影:左腎擴大，右腎未顯影,。臨床診斷:雙腎腫瘤,？腎結核？因尚等待手術,，要求服中藥一試,。會診癥見:左腹脹痛，頭暈,，心悸,，汗出，惡風,，口渴思飲,，飲后渴仍不止，心下有水響,，尿頻澀痛,，舌苔白，脈浮數(shù),，心率100次/分,。此屬太陽表虛兼心下停飲證，也即外寒內飲證,，與五苓散加減兩解表里：

豬苓10克，澤瀉15克,，蒼術10克,，茯苓12克，桂枝10克,，滑石30克,，阿膠(烊化)10克,，生大黃3克，生苡仁30克,。

結果:上藥服二劑后,，小便增多，意想不到尿中排出綠豆大結石,。三劑服完后,，連續(xù)四五天排出細沙樣結石，腹部腫物消逝于無形,，其他癥狀也全消失,。追訪5年未見復發(fā)。

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五苓散主證病機淺述

五苓散出自《傷寒論》,，其中涉及條文共有八條,，加上《金匱要略》中的三條，共有十一條,，關于五苓散歷代醫(yī)家爭議頗多,，首先，關于五苓散的主證,，都有諸多論述,，大多數(shù)醫(yī)家認為小便不利為其主證，在《傷寒論》中第71條"太陽病,，發(fā)汗后,，大汗出，胃中干,，煩躁不得眠,，欲得飲水者，少少與飲之,，令胃氣和則愈,；若脈浮，小便不利,，微熱消渴者,，五苓散主之。"《金匱要略》第13篇第4條"脈浮,，小便不利,，微熱消渴者，宜利小便,，發(fā)汗,，五苓散主之。"等都有論述,，亦有醫(yī)家認為以口渴作為五苓散的首選主證,，如柯雪帆認為"五苓散證的各個癥狀中,，口渴最為重要，小便不利居第二位"[1],。其次,，關于五苓散證的病因病機：太陽病汗不如法，或發(fā)汗太過,，表證仍未解,，同時，胃腑和膀胱陽氣受損,，既蓄水,，又消渴，熱勢無法外達,，導致表證難解,，五苓散的病機大家一致認為水飲停蓄不散，至于水飲停蓄的部位則有諸多說法：因小便不利為五苓散主證之一,，所以比較傳統(tǒng)的觀點認為水蓄膀胱,，關于水逆，在《傷寒論》原文中第74條指出"……渴欲飲水,，水入則吐者,，名曰水逆，五苓散主之,。"則認為水停蓄于下而上犯胃腑,，胃失和降而致"水逆"[2]。但還有另一種觀點認為,，既有水入則吐,，當為水蓄于胃，小便不利也不是水蓄于膀胱的結果,，而是水蓄于胃,，不循正途，下輸膀胱所致[3],。各種觀點都有道理,，現(xiàn)就一例病例談談自己對本證看法，請大家指正,。

　　1 臨床資料

2014年12月15日,，一名老年女性患者高某來診，76歲,，自述3d前患感冒,，發(fā)熱，全身痛怕冷，自行服用西藥百服寧后癥狀緩解,，因自覺癥狀時有反復，遂反復服用百服寧共至6片,，于來診當日下午突然出現(xiàn)排尿困難,，小腹憋悶難受，伴發(fā)熱,，無汗怕冷,，體溫高達38.5度，全身痛,，大便已3d未解,，但因患者平素大便亦3～4d一行，故患者無明顯大便異常感覺,。急查血常規(guī)：白細胞：6.6×109中性粒細胞86.81%淋巴細胞8.32%泌尿系B超：無明顯異常,，膀胱殘余尿量480ml.患者?；颊咂饺昭獕号加胁▌?，自服尼莫地平等藥，未連續(xù)服用降壓藥治療,，血糖血脂無明顯異常,。因患者年齡大且癥狀較急，遂由我院急診科收院留觀,，查患者舌質偏紅,，舌根部苔膩，脈浮數(shù),。

細思患者的發(fā)病過程,，想到《傷寒論》中條文71條"太陽病，發(fā)汗后,，大汗出,，胃中干，……若脈浮,，小便不利,，微熱消渴者，五苓散主之,。"本病的發(fā)病過程及主證符合《傷寒論》中五苓散證的表現(xiàn),，是在治療太陽病時誤用發(fā)汗，因發(fā)汗太過致胃腑陽氣與津液一同受損,，水飲停蓄,，出現(xiàn)小便不利，消渴等癥，同時當還有表證未解發(fā)熱,，脈浮亦可見,。本例患者本因為感冒，自行過量服用百服寧等發(fā)汗藥,，反復發(fā)汗導致津液受損,，患者本就年老，素體陽虛,，傷津同時胃陽受損,，使胃的消化吸收能力減弱，水飲停聚,，蓄于膀胱,，患者因熱勢不能外達，邪氣無法隨津液外出,，故表證仍重,，發(fā)熱，無汗怕冷,，全身疼痛,。

急診的西醫(yī)醫(yī)生診斷此病為膀胱炎，遂給予西藥左氧氟沙星靜脈滴注,，但因為患者始終無尿,，小腹脹滿，靜脈輸液時始終躁動不安,，隔幾分鐘就想要去廁所,，到了廁所又無法順利排尿，心煩口干想喝水又難以下咽,，發(fā)熱始終不褪,，1h后體溫升至38.9℃，急診醫(yī)生慮其年老體衰,，體溫再升高恐有危險,，遂下醫(yī)囑注射用賴氨匹林入壺，患者用藥后幾分鐘,，即自述后背略潮,，少量汗出，身體煩疼的感覺有所減輕,，可以稍稍平躺,，幾分鐘后再次要求上廁所，這次小便可以順利排出,?；颊吲拍蚝蠓祷夭》科椒€(wěn)入睡,，輸液完成后再次順利排出小便，復查體溫37.8℃,。

第71條方后注中有"多飲暖水,，汗出愈，如法將息,。"為什么把"汗出愈"作為本證向愈的指征,，患者經(jīng)輸液治療，大量液體入血脈,，補充了津液的匱乏，西藥退熱藥賴氨匹林的使用相當于五苓散中桂枝的作用,，既振奮了胃腑和膀胱的陽氣,，將停蓄的水發(fā)散出來，引閉郁的邪氣從汗而解,。上下得通,，表邪得解，小便順利排出,。

本例病例從發(fā)病到好轉不過幾個小時,，中藥五苓散尚未來得及應用，但縱觀整個過程使我更加充分的理解了《傷寒論》中關于五苓散的條文,，張仲景對于這種疾病的產(chǎn)生的原因和發(fā)展轉歸都做了充分的解釋,，對于其治療治則和向愈指征也做出明確判斷，另外,，即使沒有用到我們中藥的方劑,，但從西醫(yī)的治療過程來看，西藥的應用思路也符合五苓散的組方原則,，病患好轉的過程也符合本條條文對于這一過程的描述,。

71條原文后關于五苓散的使用方法是"上五味，搗為散,，以白飲和服方寸匕,，日三服。"說明是用面湯送服的散劑,，《傷寒論》中關于五苓散的條文共有8條,，除了71條至74條集中在一起，其他分布于各個篇章,，太陽病的141條和156條,，陽明病篇的244條，霍亂病篇的386條,。141條是太陽病誤治之后水熱互結津不上承的證侯,，156條是水痞應用五苓散治療,，244條是太陽誤下致痞與轉屬陽明的比較，386條是霍亂吐利外有表邪內有水氣應用五苓散治療,。諸癥有急有緩,，且應用較廣，是否可以理解為古人是將五苓散經(jīng)典組方制成散劑既便于儲存攜帶又可供急癥時選用,。曾經(jīng)有人提出觀點用五苓散作煎劑時不能煎煮的過濃以防減弱滲利之性,，這也當為制成散劑使用的原因之一。

　　2 討論

關于五苓散的主證病機,，我以為小便不利與口渴可以同時兼見,，但小便異常患者的主觀感覺較重,，因此大多數(shù)患者來診時多以小便異常來診,，而少以口渴作為主癥來診；張仲景在五苓散方后注重強調"…汗出愈",，而膀胱既可司水液開合,，太陽又為身之藩籬，主衛(wèi)表,，因此水蓄部位當為膀胱,。

參考文獻：

[1]柯雪帆.五苓散證發(fā)微[J].天津中醫(yī)藥，2007,，24（4）：265-267.

[2]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].學苑出版社,，2008（2）：56.

[3]谷浩榮，賈春華.五苓散方證探析[J].山東中醫(yī)藥大學學報,，2011,，5（3）：208-209.

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五苓散治療水腫驗案一則

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所屬分類：中藥良方

【摘 要】 陰水水腫的發(fā)生與肺脾腎三臟功能失調及氣化失常密切相關，筆者用五苓散治療水腫一例,，取得滿意療效,。

【關鍵詞】 水腫；陰水,；五苓散

水腫是由于多種原因導致體內水液潴留,，泛濫肌膚，引起以眼瞼,、頭面,、四肢、腹部甚至全身浮腫為主要臨床特征的一類病證[1],。由于致病因素及體質差異,，水腫的病理屬性有陰水、陽水之分,。陽水屬實,，多由外感風邪,、瘡毒、水濕而成,；陰水屬虛或虛實夾雜,，多由飲食勞倦、稟賦不足,、久病體虛所致[2],。張景岳《景岳全書·雜癥謨》記載：“凡水腫等證，乃脾,、肺,、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,，故其本在腎,；水化于氣，故其標在肺,；水惟畏土，故其制在脾,?！倍瓣幹袩o陽，則氣不能化,，所以水道不通,，溢而為腫?！惫收{理肺脾腎三臟功能,，化氣利水是治療陰水水腫的重要治則[3]。老年人臟氣虛衰,，正氣不足,，是陰水水腫的多發(fā)群體，筆者用五苓散恢復機體氣化,，兼顧調理肺脾腎三臟功能,，治療陰水水腫一例，取得滿意療效,，現(xiàn)報道如下,。

　　1 病例資料

患者秦某，女,，67歲,，于2014年9月19日就診。主訴“尿頻尿少尿痛1周余,，發(fā)熱伴嘔吐1天”,。病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻尿少尿痛,，小便淋漓，尿量減少,，口干多飲,，胃納差，時有惡心欲吐感,，遂往門診就診,，門診醫(yī)師查尿常規(guī)：尿膽原（+），膽紅素（+）,，隱血（+++）,，蛋白質（+），白細胞（+++）,，考慮尿路感染,，予左氧氟沙星口服抗感染，及清熱利濕中藥治療,，服藥后尿頻尿急癥狀減輕,，仍小便不利，且口干渴益甚,，飲水較前增多,。9月19日上午開始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱即前來就診。癥見：尿頻尿少尿痛,，伴惡寒發(fā)熱,，最高體溫達38℃，多次嘔吐,，雙下肢中度浮腫,，顏面及上肢輕度浮腫，脈沉,，舌紅苔少,。查下肢血管及心臟、腎臟彩超,，血液生化未見明顯異常,。診斷：西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫,，證屬陰水,。方藥：五苓散。處方：桂枝15g,，茯苓20g,，豬苓20g，澤瀉20g,，白術15g,。共3劑,，水煎250ml，分兩次溫服,，多飲暖水,。服藥一劑即小便量明顯增多，嘔吐止,，水腫漸消,，顏面、上肢皮膚皺陷,，下肢浮腫較前減輕,，發(fā)熱僅于午后，口渴減輕,。二劑后小便量仍多,，下肢浮腫減半，無發(fā)熱,，仍口渴。三劑后小便量仍多,，下肢水腫已消除,，口渴明顯改善但仍有口渴。原方再予2劑,，服后諸癥消除,，隨訪半年無復發(fā),。

　　2 按語

本例中患者為典型的陰水水腫，緣其年老陽氣虛衰,，氣化不利加之尿路感染而致尿頻,、尿少、尿痛及口干多飲,。前醫(yī)以抗感染,、清熱利濕治之，尿頻尿急得緩解,，但苦寒之藥傷及已虛之陽,，氣不化水，故小便不利加重而口干益甚,。肺衛(wèi)不足,，不耐風寒而惡寒發(fā)熱，飲水不化,，小便不利,，水飲內盛,，上逆則嘔吐，泛于肌膚則見全身浮腫,，脈沉為陽虛之征,。而西醫(yī)學的相關檢查未見明顯異常，診斷為特發(fā)性水腫,，特發(fā)性水腫[4]是臨床常見病,、多發(fā)病， 病因至今不清,，但從病理生理角度上說是水鹽代謝紊亂,，細胞外液在皮下異常增多而致，其病癥屬于中醫(yī)“水腫”范疇,，其本質不外乎脾腎功能衰弱,， 腎氣虛衰， 氣化不利,，膀胱開合失調所致,，恰與本案相符。關于水腫,，《素問·湯液醪醴論》提出：“平治于權衡,，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府,?！敝委熕[的治則，張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》提出：“腰以下腫,，當利小便,，要以上腫，當發(fā)汗乃愈”的治法,。五苓散兼發(fā)汗,、利小便雙功，恰恰與之相符,。該例中,，患者水腫的關鍵在于小便不利，水飲無出路,。病機為下焦膀胱氣化不利,，水蓄下焦。治療以化氣利水,，兼調理肺脾腎三臟功能為法,。方中澤瀉利水滲濕為君，臣以茯苓、豬苓助君藥利水滲濕,，腎主水,，水濕去有利于腎陽恢復，且桂枝溫陽化氣以助腎陽化氣利水,，水濕去,、氣化利，使虛憊之腎陽有恢復之機,。佐以白術補氣以運化水濕,，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏輸津四布之功,，津液上承口渴解以杜飲水加重蓄水之虞,，脾氣得健，則水濕生化無源,?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“膀胱者，洲都之官,，津液藏焉,，氣化則能出矣?！惫视肿粢怨鹬仃柣瘹庖灾I陽得溫,，并可辛溫發(fā)散以祛表邪，表邪除肺氣不受束得以宣發(fā),，使肺氣得以恢復通調水道的功能,。全方化氣利水，并能兼顧腎陽溫化,、脾氣運化散精,、肺通調水道功能，氣化恢復,，小便得出，水腫自除,，諸癥自愈,。

　　參考文獻

[1]吳勉華，王新月.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,，2012：308-309.

[2]周仲瑛,，薛博瑜.周仲瑛實用中醫(yī)內科學[M].1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：637.

[3]明·張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社,，2006：260.

[4]譚華儒,，朱奎華，李良明.五苓散治療特發(fā)性水腫60例臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥,，2008（09）：2288.