 如何確定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾?。?/span> 1 巨細(xì)胞（HCMV）的致病特點(diǎn),？ （1）HCMV屬皰疹病毒β亞科,，最大的DNA病毒；HCMV是一種不穩(wěn)定的病毒,，易被脂溶劑,、低PH（＜5）、熱（37℃1小時(shí)或56℃ 0.5小時(shí)）,、紫外線照射（5分鐘）滅活,。 （2）唾液腺和泌尿系是最常見的排毒和排毒量最多的部位；因可逃逸宿主免疫攻擊,，感染后持續(xù)存在,；HCMV是弱致病因子，免疫抑制個(gè)體易致病,，絕大多數(shù)免疫正常個(gè)體為無癥狀感染,。 （3）組織嗜性與宿主年齡和免疫狀況有關(guān)。在胎兒和新生兒期,，神經(jīng)細(xì)胞和唾液腺對(duì)HCMV最為敏感,，肝脾常受累。在年長(zhǎng)兒和成人,，免疫正常時(shí),，病毒感染多局限于唾液腺和腎臟,，少數(shù)累及淋巴細(xì)胞,。免疫抑制個(gè)體：肺部最常被侵及，常造成全身播散型感染,。 （4）由于血腦屏障和血眼屏障的防護(hù),，眼內(nèi)和顱內(nèi)HCMV感染主要見于宮內(nèi)感染和免疫缺陷患者。 2 HCMV感染與HCMV疾病的區(qū)別？ HCMV感染：具備HCMV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),。 HCMV疾?。?/span>HCMV活動(dòng)性感染的證據(jù)+相關(guān)疾病表現(xiàn)。 3 HCMV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù),？ HCMV活動(dòng)性感染的證據(jù)： （1）直接證據(jù)：直接檢查出病毒顆?；虿《驹鲋钞a(chǎn)物。 包括：1）病毒分離（短時(shí)培養(yǎng)后檢測(cè)病毒IEA）：病毒顆?；蚓藜?xì)胞病毒包涵體（但其檢出陽性率低）,、病毒抗原（IEA、EA,、PP65等）,、病毒基因（mRNA）； 2）HCMV DNA定量（尿液,、唾液,、血清/血漿）：①血清或血漿病毒DNA陽性；②尿液,、唾液高載量DNA或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)見載量明顯升高提示活動(dòng)性感染,；③新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據(jù)；④全血或單個(gè)核細(xì)胞陽性不能排除潛伏感染,，但病毒DNA高載量支持活動(dòng)性感染,。 （2）間接證據(jù)：血清學(xué)證據(jù)。 1）原發(fā)感染：①觀察到抗HCMV IgG抗體轉(zhuǎn)陽,；②抗HCMV IgM陽性+抗HCMV IgG陰性或低親和力IgG陽性,；③新生兒期抗HCMV IgM陽性提示原發(fā)感染。 2）近期活動(dòng)性感染：①急性期或恢復(fù)期雙份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高,；②抗HCMV IgM和IgG雙陽性,。 04 HCMV性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 臨床診斷：HCMV活動(dòng)性感染證據(jù)+HCMV相關(guān)疾病表現(xiàn),，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因,。（診斷主要思路：疾病高發(fā)人群+臨床證據(jù)+病毒學(xué)證據(jù)+排除其他可以解釋疾病臨床表現(xiàn)的原因） 確定診斷：病變組織或特殊體液分離到HCMV或檢出病毒標(biāo)志物（病毒抗原和基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物）是診斷HCMV臟器疾病有力證據(jù)。 特殊部位HCMV DNA檢測(cè)有臨床診斷意義： 1）艾滋病人CSF檢出陽性可診斷CNS感染,； 2）先天性感染新生兒CSF檢出陽性提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后,； 3）眼玻璃體液檢出陽性是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)； 4）新生兒和免疫抑制個(gè)體血清或血漿HCMV DNA 載量與HCMV疾病嚴(yán)重程度和病毒播散有正相關(guān)性,。 注意：肺泡灌洗液樣本HCMV DNA陽性需謹(jǐn)慎解讀（因其容易混入唾液）,。 另外，在臨床上確認(rèn)HCMV疾病診斷時(shí)需注意： 1）評(píng)估免疫狀態(tài)：對(duì)于免疫抑制個(gè)體,、新生兒和幼嬰,，出現(xiàn)HCMV相關(guān)表現(xiàn),，應(yīng)積極尋找病毒學(xué)證據(jù)，高度警惕本??； 2）排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因； 3）在臨床診斷HCMV疾病時(shí),，強(qiáng)調(diào)因HCMV的弱致病性,，絕大多數(shù)兒童為無癥狀性感染。 5 HCMV感染的分類 （1）根據(jù)感染來源分類：原發(fā)感染：初次感染外源性HCMV,；再發(fā)感染：包括內(nèi)源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株,。 （2）根據(jù)原發(fā)感染時(shí)間分類：先天性感染：出生后≤14天證實(shí)有HCMV感染；圍生期感染：出生后＞14天至≤12周證實(shí)有HCMV感染,；生后感染：出生后大于12周證實(shí)有HCV感染,。先天性感染危害最大，需進(jìn)行臨床評(píng)估和隨訪觀察,。 （3）根據(jù)臨床征象分類：癥狀性感染和無癥狀感染,。 6 如何確定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾病,？ （1）先天性HCMV感染的病毒學(xué)證據(jù)：1）孕期原發(fā)（或再發(fā)）感染的病原學(xué)證據(jù),；2）胎兒感染的證據(jù)：3）羊水和生后2或3周內(nèi)的病原學(xué)證據(jù)。 如何判斷孕婦原發(fā)/再發(fā)感染：孕婦抗HCMV IgM陽性時(shí),，應(yīng)檢測(cè)病毒滴度：DNA定量,、抗HCMV gB、抗HCMV IgG親和力,。1）原發(fā)感染：抗HCMV gB陰性（一般感染3-4月后才出現(xiàn)）,、抗HCMV IgG親和力低。2）再發(fā)感染：抗HCMV gB陽性或抗HCMV IgG親和力高,。 先天性感染者通常尿中排毒量大（尿HCMV分離?！?+，或DNA高載量）,；持續(xù)排毒時(shí)間長(zhǎng)（可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2-3年）,。 （2）先天性HCMV感染性疾病：病毒學(xué)證據(jù)+臨床證據(jù) 臨床證據(jù)：先天性HCMV患兒臨床表現(xiàn)以黃疸（DB升高為主）和肝脾大最常見,。 其他如：血小板減少性瘀斑,；CNS受累：頭小畸形、腦室擴(kuò)大伴周邊鈣化,、感音神經(jīng)性耳聾,、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和智力發(fā)育遲緩等,；視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎,；肝酶增高,；外周血異型淋巴細(xì)胞增多,；腦脊液蛋白增高,；coombs陰性的溶貧；肺炎,；畸形：最常見腹股溝斜疝,；其他：腭裂、膽道閉鎖,、心血管畸形,、多囊腎等。 7 哪些情況下需要抗病毒治療,？藥物劑量與療程及用藥注意問題,？如何評(píng)估療效？ （1）根據(jù)《兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議》指出需抗病毒治療指征： 1）符合臨床診斷或確定診斷標(biāo)準(zhǔn)并有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病如肺炎,、黃疸型或淤膽型肝炎,、腦炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎（可累計(jì)黃斑而致盲）等,； 2）移植后預(yù)防性用藥,； 3）有CNS損傷包括聽力損傷的先天性感染，以防止聽力損害惡化,。總而言之：強(qiáng)調(diào)患有較嚴(yán)重或易致殘的HCMV疾病時(shí)方考慮抗病毒治療,。 （2）藥物選擇：兒童常用抗HCMV藥物有：更昔洛韋、纈更昔洛韋,、膦甲酸鈉（因其腎毒性一般不首選）,。 更昔洛韋治療方案：誘導(dǎo)治療：5mg/kg（靜滴＞1小時(shí)），q12h,，2-3w,。 維持治療：5mg/kg，qd,，5-7d,。總療程：3-4周,。 建議：若誘導(dǎo)期疾病緩解或病毒血癥/尿癥消除可提前進(jìn)入維持期,；若誘導(dǎo)治療3周病毒學(xué)評(píng)估無效，考慮耐藥毒株感染或繼發(fā)耐藥,；若維持階段疾病進(jìn)展,，可考慮再次誘導(dǎo)治療；若維持期免疫抑制因素未能消除,，應(yīng)延長(zhǎng)維持的療程,。 常用維持療法：1.繼續(xù)5mg/kg,，qd；2.或6mg/kg,，每周用5天,，停2天。3.或序貫口服更昔洛韋（30mg/kg q8h）或纈更昔洛韋,。 （3）用藥期間需注意更昔洛韋的主要不良反應(yīng)： 1.骨髓抑制：應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī),，若血小板下降≤25X109/L和中性粒細(xì)胞≤0.5X109/L或至用藥前的50%水平應(yīng)停藥（一般在停藥后5-7天內(nèi)恢復(fù)，重者可用粒細(xì)胞集落刺激因子）,，若需再次治療,，仍可用原劑量或者減量。 2.肝腎損害：強(qiáng)調(diào)滴注持續(xù)時(shí)間要超過1h,，腎功能不全時(shí)酌情減量,。 （4）抗病毒療效評(píng)估： 1）HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善,； 2）病毒學(xué)評(píng)估：①病毒特異性抗原和病毒滴度定量分析,；②血清或血漿或全血HCMV DNA定量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。注意：尿/唾液病毒基因檢測(cè)不宜用于評(píng)估抗病毒療效（因其持續(xù)排毒時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)年）,。 8 是否繼續(xù)母乳喂養(yǎng)及哪些情況下需要檢測(cè)母乳中病毒HCMV,？ （1）健康足月兒無HCMV疾病者可繼續(xù)母乳,；已感染嬰兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng),，無需處理,；早產(chǎn)尤其是低出生體重兒需處理帶病毒母乳。 帶病毒母乳的處理方法（二步法）： 1）-20℃至少1天后室溫溶解,，可明顯靜滴病毒滴度,； 2）短時(shí)巴斯德滅菌處理（62-72℃，5秒）,，可完全消除病毒感染性,。同時(shí)注意手衛(wèi)生+避免排毒者分泌物感染。 （2）早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒建議檢測(cè)母乳中HCMV,。 9 隨訪 對(duì)于所有先天性HCMV感染患兒,，應(yīng)加強(qiáng)隨訪及定期評(píng)估患兒有無聽力、智力,、眼,、牙的損害，直至成人期,。 參考文獻(xiàn)： 1.銀益飛, 齊瑩. 先天性巨細(xì)胞病毒感染篩查與臨床干預(yù)指南[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2019,35(04):417-423. 2.方峰. 兒童巨細(xì)胞病毒性疾病診斷和防治的建議[J]. 中華兒科雜志, 2012(04):290-292. 3.江載芳,，申昆玲等.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2015:910-915. 4.姜毅, 張小嬌. 2017孕婦及新生兒巨細(xì)胞病毒感染預(yù)防、診斷和治療共識(shí)解讀[J]. 中華新生兒科雜志, 2018,33(03):161-164. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道 本文作者：在云上 責(zé)任編輯：CiCi |
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