病史資料（女,，67歲，60 kg）

主訴： 因“反復(fù)胸痛半年,，加重1周”入院,。

實(shí)驗(yàn)室檢查： 【cTN】陰性，【BNP】陰性,。

入院心電圖： 竇性心律,，室性早搏，Ⅰ,、aVL,、V₄-V₆導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置,。

初步診斷

病癥： 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛,。

冠脈造影

左冠造影： LM未見狹窄,；LAD自近段發(fā)出D1后閉塞，可見殘端,，血流TIMI 0級(jí),，遠(yuǎn)段側(cè)支供血，可見LAD近中段較長(zhǎng)的一段CTO病變,；LCX開口局限性狹窄20%～30%左右,。

右冠造影： RCA第一拐角至第二拐角彌漫性狹窄50%～70%左右，遠(yuǎn)段可見側(cè)支到達(dá)LAD,，但側(cè)支顯影不清,。

造影結(jié)論及應(yīng)對(duì)策略：
造影結(jié)論：LM未見狹窄；LAD自近段發(fā)出D1后閉塞,，可見殘端，血流TIMI 0級(jí),，遠(yuǎn)段側(cè)支供血,，可見LAD近中段較長(zhǎng)的一段CTO病變；LCX開口局限性狹窄20%～30%左右,。RCA第一拐角至第二拐角彌漫性狹窄50%～70%左右,，遠(yuǎn)段可見側(cè)支到達(dá)LAD，但側(cè)支顯影不清,。
應(yīng)對(duì)策略：LAD閉塞段近端及遠(yuǎn)端均較為明確,，雖CTO段長(zhǎng)度超過20 mm，仍可嘗試正向開通,。

手術(shù)過程

手術(shù)時(shí)間： 2015年11月5日上午11:00,。

器械選擇： 7F EBU 4.0，Corsair微導(dǎo)管,，Pilot 150/Gaia 1^st/Miracle 6/Gaia 2^nd/Fielder XT-R,，IVUS指導(dǎo)，CrossBoss/Stingray球囊及導(dǎo)絲,。

器械選擇依據(jù)： 前向開通,，導(dǎo)絲逐步升級(jí)，應(yīng)用IVUS定位夾層位置,，CrossBoss建立內(nèi)膜下通道,，Stingray球囊及導(dǎo)絲進(jìn)入由假腔進(jìn)入真腔。

手術(shù)過程（一）： 保護(hù)D1,，嘗試X線下直接正向穿過閉塞段不成功,。使用導(dǎo)絲穿透力升級(jí)策略，依次使用Pilot 150/Gaia 1^st/Miracle 6/Gaia 2^nd/Fielder XT-R均失敗,。

手術(shù)過程（二）： 使用平行導(dǎo)絲技術(shù),，依舊無法到達(dá)閉塞段以后的真腔,。

手術(shù)過程（三）： 導(dǎo)絲順利進(jìn)入D2真腔。

手術(shù)過程（四）： 循D2-LAD的路線,，應(yīng)用IVUS探查閉塞段血管真腔及假腔,，發(fā)現(xiàn)：A：D2遠(yuǎn)段，IVUS導(dǎo)絲走在真腔,；B：D2近段,，導(dǎo)絲走在假腔；C：LAD發(fā)出D2處,，走在假腔,；D：LAD主干，可見均是走在假腔,；E：LAD閉塞前斑塊負(fù)荷重,；F：IVUS檢查結(jié)論的效果圖，紅色為導(dǎo)絲在真腔,，藍(lán)色為假腔,。

手術(shù)過程（五）： A：根據(jù)IVUS指引，Conquest pro扎進(jìn)真腔,，并留置在LAD內(nèi),。再次循D2-LAD的路線行IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)：B：LAD發(fā)出D2處,，可見導(dǎo)絲在真腔內(nèi),；C：LAD主干，可見導(dǎo)絲在真腔內(nèi),；D：IVUS檢查結(jié)論的效果圖,，紅色為導(dǎo)絲在真腔，藍(lán)色為假腔,。

手術(shù)過程（六）： 應(yīng)用CrossBoss建立內(nèi)膜下通道,，避開大的分支。

手術(shù)過程（七）： Stingray球囊定位在LAD中段原閉塞病變的內(nèi)膜下通道內(nèi),。

手術(shù)過程（八）： A：導(dǎo)絲穿Stingray球囊側(cè)孔破膜進(jìn)入LAD遠(yuǎn)端真腔,；B：撤出Stingray球囊，Corsair微導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)絲遠(yuǎn)段在LAD真腔內(nèi),。

手術(shù)過程（九）： IVUS顯示導(dǎo)絲遠(yuǎn)段在LAD真腔內(nèi),，可見假腔進(jìn)入真腔時(shí)穿過內(nèi)膜斑塊。

手術(shù)過程（十）： A,、B：自LAD遠(yuǎn)段開始串聯(lián)植入三枚支架,；C：造影顯示LAD全程顯影好，支架擴(kuò)張好,，未見殘余狹窄,，未見側(cè)支丟失,，遠(yuǎn)段血流TIMI 3級(jí)；D：IVUS顯示支架全程貼壁良好,，未見內(nèi)膜片及血栓影,。

A

B

C

D

病例總結(jié)

醫(yī)師介紹

金澤寧，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,，主任醫(yī)師,、教授、碩士生導(dǎo)師,。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師,，急診危重癥中心副主任。社會(huì)任職有：《中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志》編委,，《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》審稿人,，《心肺血管病雜志》審稿人，中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)主席團(tuán)及工作組成員,。研究方向?yàn)樾难芙槿胫委熂靶呐K超聲,。