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第六期

作者 | 莫大鵬,、劉戀、趙永娜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

前言

癥狀性頸動脈閉塞開通術(shù),，圍手術(shù)期過度灌注是最讓人害怕的并發(fā)癥之一,，特別是出現(xiàn)腦出血后，致殘率和致死率極高,。另一方面對于閉塞時間過長,，有可能出現(xiàn)遠端血管廢用性萎縮，節(jié)段性閉塞,，影響術(shù)中保護傘的運用和支架置入的決策,。對于該類患者采用分期開通術(shù)，即先一期行小球囊擴張術(shù),，間隔一段時間后（2周到4周）,，再行常規(guī)支架術(shù)，有利于頸動脈閉塞遠端血管逐漸恢復(fù),，相應(yīng)顱內(nèi)血流也逐步開放,，理論上有利于降低腦過度灌注并發(fā)癥發(fā)生，同時二期支架術(shù)更容易操作?，F(xiàn)介紹兩例患者的治療經(jīng)過,。

病例1

患者，男,，56歲,。主因“間斷雙下肢乏力7個月，右側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后5個月”,。

既往史：高血壓8年,，糖尿病5年，IgA腎病5年,。

個人史：無吸煙史,，戒酒2年。

查體：（-）,。

病史特點

2016年7月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力后跌倒,，伴右上肢持物不穩(wěn)，雙眼視物模糊就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸動脈彩超可見雙側(cè)頸動脈重度狹窄,，遂就診于我院神經(jīng)外科門診行頸部核磁可見左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞,，右側(cè)頸內(nèi)動脈明顯狹窄。

2016年9月2日于我院行右側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),，術(shù)后未再有跌倒發(fā)作,，自覺視力較前好轉(zhuǎn),，但仍有模糊，間斷出現(xiàn)體位改變時頭暈發(fā)作,。

2016年1月10日于我科行左側(cè)頸動脈球囊擴張,，術(shù)后頭暈及視物模糊明顯好轉(zhuǎn)。

2017年2月9日于我科行左側(cè)頸動脈狹窄二期支架置入術(shù),。

治療過程

▼2016年9月2日CEA前造影顯示，右C1重度狹窄,，左V1狹窄,。

▼2016年9月2日CEA前造影顯示，左C1閉塞正位顯示閉塞遠端頸動脈海綿竇段顯影,。

▼2016年9月2日CEA前造影顯示,，左C1閉塞側(cè)位顯示閉塞遠端頸動脈海綿竇段顯影。

▼2016年9月2日CEA前造影顯示前后交通未明顯開放,。

▼2016年12月14日CEA術(shù)后復(fù)查弓上CTA顯示右C1狹窄解除,，左C1閉塞同前。

▼患者CEA術(shù)后,，自覺癥狀有改善,，但仍有頭暈發(fā)作，右側(cè)肢體無力,。2017年1月患者復(fù)查核磁顯示雙側(cè)半球右小梗死灶,。

▼2017年1月患者復(fù)查CTP顯示左側(cè)半球明顯低灌注。

▼2017年1月10日行左側(cè)C1閉塞一期開通術(shù),，即球囊擴張術(shù),。術(shù)前造影顯示前交通開放向左側(cè)大腦中動脈M1有代償。

▼2017年1月10日術(shù)前造影顯示左側(cè)C1閉塞,，正位顯示遠端頸動脈顯影同前,。

▼2017年1月10日術(shù)前造影顯示左側(cè)C1閉塞，側(cè)位顯示遠端頸動脈顯影同前,。

▼2017年1月10日術(shù)前造影顯示左側(cè)V1狹窄同前,，正位和側(cè)位顯示后交通動脈未開放。

▼2017年1月10日微導(dǎo)絲帶2.0-20mm球囊穿過閉塞段后,，予以擴張,，造影遠端頸動脈通暢但細小呈廢用性萎縮。

▼2017年1月10日,，因考慮分期手術(shù),，遂改用2.5-20mm的球囊再次擴張C1閉塞處。

▼2017年1月10日,，術(shù)后造影顯示左側(cè)C1閉塞遠端,，側(cè)位顯示遠端頸動脈顯影通暢,，管壁光滑。

▼觀察約10分鐘后,，C1狹窄處未見回縮,，遠端管腔通暢，光滑,，顱內(nèi)顯影好,，遂停止手術(shù)。

▼2017年2月9日行二期手術(shù)：左C1支架前造影可見左頸動脈較球擴術(shù)后即刻造影管腔明顯增粗,，C1遠端恢復(fù)接近正常,，狹窄處仍可見斑塊。

▼釋放Angiogard保護傘后用Sterling球囊4*30擴張,，撤出球囊置入Acculink6-8*40自膨式支架,，術(shù)后造影顯示左側(cè)頸動脈完全修復(fù)。

病例2

患者,，男性,，52歲。發(fā)作性左側(cè)肢體無力3月余,。

既往：高血壓,。

查體：（-）。

輔助檢查：超聲,，CTA顯示右C1閉塞,。

治療過程

▼術(shù)前造影顯示右側(cè)頸動脈C1段遠端閉塞，動脈晚期顯示眼動脈代償頸動脈遠端和部分海綿竇段,，閉塞遠段有節(jié)段顯影,。

▼右側(cè)頸動脈造影正位顯示：C1遠段閉塞，在動脈晚期可見頸動脈一條細長,，不連續(xù)的影像,，考慮管腔未完全閉塞，廢用性萎縮,。

▼一期球囊擴張：先予以2.0mm×20mm的球囊擴張后頸動脈顯影不好,，但遠端通暢，再予以2.5mm×20mm的球囊擴張后整個頸動脈顯影通暢,，但C1近端和遠端局部狹窄,。

▼改用3.0mm ×20mm的球囊再次擴張C1近端后顯示管壁較前光滑，觀察約15分鐘后,，結(jié)束手術(shù),。

▼二期支架術(shù)（31天后）：患者球囊擴張后31天，擬行二期支架術(shù),。術(shù)前造影顯示右側(cè)頸動脈明顯修復(fù),，C1殘余狹窄約50%,，遠端顱內(nèi)血管顯影良好。

▼術(shù)中在保護傘下行4.0×30mm球囊預(yù)擴張后,，置入6-8×40mm的支架,，顯示右側(cè)頸動脈完全恢復(fù)原有管腔形態(tài)。

總結(jié)

1. 該類手術(shù)成功的重要因素是選擇血管完全閉塞段相對較短患者,，閉塞遠端殘存管腔,，無機化血栓完全閉塞血管，尚還需排除夾層情況存在,。

2. 閉塞開通時,，導(dǎo)絲盡量要求在真腔內(nèi)，減少閉塞遠端夾層發(fā)生,，提高閉塞管腔的通暢性。

3. 球囊擴張選用小球囊（直徑2.0-2.5mm）擴張是安全的,，可以減少栓子脫落和夾層產(chǎn)生,。

4. 術(shù)中確定閉塞段是否再次閉塞的個人體會是：開通后明確閉塞段管腔的相對光滑，局部無明顯的夾層造成血流滯留,，術(shù)中觀察10-20分鐘管腔無明顯改變,。

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