基底動脈狹窄支架成形

（1） 基底動脈解剖變異：

      胚胎后期雙側(cè)椎動脈融合形成基底動脈下段,，此處融合不全、開窗屢見不鮮,，特別是發(fā)出小腦前下動脈的近心段,，影像檢查有時因角度原因易誤判為病理性狹窄，更有極端情況一側(cè)開窗閉塞而對側(cè)通暢,，更是真假難辨（如下圖）,。

       基底動脈末段發(fā)出小腦上動脈和大腦后動脈，也有人稱其為基底動脈頂端“復(fù)合體”,，這部分最初源自胚胎頸內(nèi)動脈尾部,，后和基底動脈融合，因時間早晚不同,，分支形式多樣（有人歸結(jié)為七種分型）,；大腦后動脈P1段有時先天纖細或缺如，有時與基底動脈成角銳利,，如不辨就里導(dǎo)絲暴力探查,、粗硬系統(tǒng)強行推送，可能會導(dǎo)致血管過度牽拉或內(nèi)膜損傷,。

（2）基底動脈血管分支：

      基底動脈分支開口背外側(cè),，基本上可分為三類：旁中央支（供血腦干正中，下行皮質(zhì)脊髓束,，血管纖細、終末供血不易形成側(cè)支代償）,、短旋轉(zhuǎn)支（供血腦干前外側(cè),，脊髓束丘系、神經(jīng)根絲穿行其中）,、長旋支（供血腦干背外側(cè),，頂蓋區(qū)域多為神經(jīng)核團和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，易形成側(cè)枝循環(huán)）,。

      以小腦前下和小腦上動脈為界,，基底動脈干可以分為下段、中段和末段三部分,，穿支動脈在下段相對稀疏,，前短旋和長旋支走向下外進入橋延溝，容易形成吻合,，是成形治療相對安全的區(qū)域,；基底動脈末段分支富集、解剖結(jié)構(gòu)常變異,、供血區(qū)域功能重要,，是個成形治療的相對禁區(qū),；中段發(fā)出小腦上動脈前的近心段神經(jīng)外科手術(shù)曾一度將其視為”perforator-free zone”（穿支稀疏區(qū)域），但大體解剖研究顯示這里照樣有許多穿支和分支血管,。

（3 ）基底動脈路徑走行：

      基底動脈正常走行在橋腦腹側(cè)正中的基底動脈溝內(nèi),，較平直；動脈粥樣硬化改變會導(dǎo)致其延長,、擴張,、迂曲，旁開基底動脈溝,，甚至達到“冗長擴張”的診斷標準,，不可避免的會造成分支血管的牽拉。成形治療器械相對粗硬,，腔內(nèi)操作不僅困難,，更重要的是會導(dǎo)致血管過度的牽拉移位。

（1）斑塊方位,、部位及負荷：

       事實上,，粥樣斑塊病變局限于動脈干的前壁或后壁、正常和病變血管段截然分開,，從病理組織學(xué)不可能的,；我們所說的斑塊方位只是斑塊的最大厚度（或核心）在血管橫截面的方位，所說的部位指的是管腔明顯狹窄的節(jié)段,，臨床工作中具體判定可借助多角度的DSA,、CTA以及h MR血管壁成像分析?；讋用}中上段,、居于后外側(cè)的粥樣斑塊無疑是成形治療的高危病變，基底動脈下段,、居于前外側(cè)的斑塊成形治療的風(fēng)險相對較小,。理論上推測，斑塊負荷越大,，成形治療的“雪犁效應(yīng)”越明顯,；特別當斑塊摻雜大量血栓，成形時治療時這個問題更突出,。

（2）血管重構(gòu)和鈣化：

       動脈粥樣硬化病變會導(dǎo)致局部血管重構(gòu),，正性重構(gòu)向腔外發(fā)展，斑塊負荷較大,、脂質(zhì)成分多,，成形擴張無需大壓力、“雪犁效應(yīng)”較明顯,；負性重構(gòu)向腔內(nèi)發(fā)展,，病變增生,、纖維成分較多，成形擴張壓力相對較大,、局部夾層較多見,。研究顯示基底動脈狹窄負性重構(gòu)和成形治療穿支并發(fā)癥相關(guān)。

       基底動脈鈣化病變較顱底區(qū)域的頸內(nèi)動脈虹吸段,、椎動脈顱內(nèi)段少見,，中下段似乎比中上段多見；鈣化明顯的病變成形治療棘手,，小球囊擴張后,，彈性回縮效果不理想，大球囊擴張血管夾層,、破裂讓人忌憚,。

（3） 分支開口受累情況：

       基底動脈粥樣硬化所致臨床事件很多情況是由于穿支受累所致，但術(shù)前借助影像檢查準確的判別穿支或邊支開口受累比較困難,，血管細小難以識別是一個重要原因,，DSA作為目前空間分別率最高的成像技術(shù)無疑是最重要的手段，近年也有學(xué)者探索高分辨MR血管壁成形在這方面的價值,，一己之見作用有限,。個人體會：但凡影像檢查顯示血管開口明顯受累，特別是居于斑塊中心區(qū)域時,，腔內(nèi)成形極易導(dǎo)致血流受影響,。

       基底動脈分支富集、發(fā)出角度銳利,、管徑纖細,，特別是合并路徑迂曲、冗長時,，單導(dǎo)絲技術(shù)操控差,，容易進入穿支，萬一嵌頓不能拔出后果嚴重,，筆者曾聽聞3例類似病例：1例留置死亡,，2例導(dǎo)絲扭斷、頭端留置重殘,。建議遵循微導(dǎo)管微導(dǎo)絲相互配合超選的基本操作,。

       基底動脈中下段病變成形，交換導(dǎo)絲頭端小豬尾塑形,，卷曲成袢留置在基底動脈上段,；這不僅避免了因狹窄遠端顯影不清而在基底動脈尖的盲目操作，也有效的減少了預(yù)擴球囊交換到位時導(dǎo)絲在大腦后動脈或基底動脈尖竄動損傷分支血管的潛在風(fēng)險,；如后續(xù)支架置入操作空間不足,，可以交換引入微導(dǎo)管，路徑圖導(dǎo)引下再進一步超選遠端分支血管,。