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撰寫：陳洪琴副教授,、姚強(qiáng)教授團(tuán)隊 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 審閱：姚強(qiáng)教授 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 患者，女,，藏族,，27歲，已婚,，1-0-0-0,，自然受孕。因“停經(jīng)25+6周,，發(fā)現(xiàn)血壓增高5天”急診入院,。 現(xiàn)病史：患者孕早期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示宮內(nèi)雙活胎（絨毛膜性不詳），未行超聲檢測NT,。孕17+6周于西藏某醫(yī)院建卡,，但未定期產(chǎn)檢，自建卡起多次彩超提示雙胎之一腹圍及體重均小于同孕周10百分位,，無創(chuàng)DNA低風(fēng)險,。胎兒心臟彩超：胎兒1三尖瓣少量反流，胎兒二,、三尖瓣少量反流,。5天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢血壓：145/104mmHg，無頭痛,、眼花等,，尿蛋白3+,，24h尿蛋白5.44g，超聲顯示兩個胎兒羊水最大深度（DVP）分別為4.5cm,、1.4cm,，考慮“子癇前期、雙胎輸血綜合征,？”,，遂轉(zhuǎn)診至我院,。我院急診科測血壓141/97mmHg,，尿蛋白3+，急診產(chǎn)科彩超：胎兒估計體重分別為786±118g / 370±56g,，DVP分別為4.8cm/3.6cm,，胎兒1 S/D=3.39，胎兒2 臍動脈血流呈單峰,，急診以“重度子癇前期,，選擇性胎兒生長受限”收治入院。 既往史：20+年前發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽,，肝功能未見異常,。否認(rèn)手術(shù)史。 月經(jīng)史：初潮12歲,，平素月經(jīng)周期規(guī)則,，28-30天，經(jīng)期4-6天,，經(jīng)量中等,，無痛經(jīng)。LMP：2021年4月20日,。 婚育史：已婚,，1-0-0-0。 查體：T：36.9℃,，P：86次/分,，R：20次/分，BP：134/90mmHg,；心肺（-） ,，雙下肢水腫（+）；BMI 22kg/m2,。 ?？魄闆r：宮高：25cm，腹圍：97cm,，胎心：136/146次/分,。無宮縮,。 輔助檢查： 心臟超聲：EF 63%、FS 35%,，右側(cè)心包見寬約5mm液性暗區(qū),。左側(cè)胸腔查見深約2.3cm液性暗區(qū)，右側(cè)胸腔,、腹腔未見明顯積液,。 肝膽胰脾、泌尿系超聲未見明顯異常,。 血常規(guī)：Hb109 g/L其余指標(biāo)正常,。 凝血功能：正常 初步診斷： 1.重度子癇前期 2.選擇性胎兒生長受限 3.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠 4.胎兒2臍帶繞頸壹周 5.妊娠合并輕度貧血 6.妊娠合并慢性乙型肝炎病毒攜帶（院外已確診） 7.G1P0 25+6周宮內(nèi)孕雙活胎待產(chǎn) 1.避免強(qiáng)光聲刺激，持續(xù)心電監(jiān)護(hù),，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及癥狀,； 2.進(jìn)一步完善相關(guān)檢查并動態(tài)監(jiān)測血液尿液等相關(guān)指標(biāo)； 3.硫酸鎂解痙及保護(hù)胎兒腦神經(jīng),，拉貝洛爾50mg bid控制血壓,，地塞米松促胎肺成熟，力蜚能糾正貧血,； 4.請眼科會診了解眼底情況,。 入院后患者一般情況可，無明顯主觀不適,。生命體征平穩(wěn),，血壓波動于110-130/60-80mmHg（口服拉貝洛爾后）；入院后進(jìn)一步檢查：系統(tǒng)性超聲：雙頂徑：6.04cm/5.41cm,，頭圍：23.33cm/20.62cm,，股骨長：4.56cm/3.24cm，腹圍：20.90cm/18.85cm,，EFW：790土115g/381土56g,；胎盤后壁，右上份厚約5.7cm,，實質(zhì)回聲稍增強(qiáng),，范圍約7.0x5.7x8.0cm；羊水深度：5.3cm/1.4cm ,；胎兒1臍動脈血流S/D=2.81,，胎兒2臍動脈血流頻譜呈單峰。雙胎胎兒大腦中動脈,、靜脈導(dǎo)管超聲未見異常,。雙下肢血管血流緩慢。 肝功顯示：白蛋白：25g/L,；24小時尿蛋白5.44g ,；乙肝DNA3.8*107,；腎功、血常規(guī),、凝血功能,、血電解質(zhì)、血脂,、BNP及心電圖未見明顯異常,。 因該患者絨毛膜性不詳，按單絨毛膜處理,；自17+6周孕發(fā)現(xiàn)胎兒之一腹圍及體重均小于同孕周10百分位,，此胎兒臍動脈血流持續(xù)呈單峰，診斷選擇性胎兒生長受限 II型,，發(fā)病時間早,，且目前生長受限胎兒體重小于同孕周3百分位，合并羊水過少,，結(jié)合母體重度子癇前期，病情危重,，僅孕26周,，胎兒預(yù)后不良可能性大，綜合評估,，可考慮終止妊娠或選擇性減胎,。但患者及家屬生育意愿強(qiáng)烈，要求繼續(xù)雙胎妊娠,。 入院后監(jiān)測血壓較頻繁低于130/80mmHg,，2天后停拉貝洛爾，血壓多數(shù)波動于正常范圍,，偶有140-145/90-95mmHg,。每周至少2次血尿常規(guī)、肝腎功能,、電解質(zhì)等檢測,，病情穩(wěn)定后每周1-2次心臟超聲、肝腎,、泌尿系,、胸腹水等超聲未見明顯異常。間斷使用硫酸鎂解痙,。 孕28周后每天胎監(jiān),，每周兩次胎兒臍血流（生長受限胎兒臍血流持續(xù)單峰）、羊水,、大腦中動脈及靜脈導(dǎo)管（未見異常）,；每兩周了解胎兒生長曲線,。因重度子癇前期、雙胎妊娠,、雙下肢血流緩慢,，予阿司匹林75mg qd，克賽4000U ih qd,。乙肝DNA超過10^7,，肝功能未見異常，28周開始給予替諾福韋抗病毒治療,；輸白蛋白糾正低蛋白血癥,，同時利尿減少心臟負(fù)荷；營養(yǎng)科會診指導(dǎo)加強(qiáng)營養(yǎng),。
表一：尿常規(guī),、24小時尿蛋白及血漿白蛋白動態(tài)監(jiān)測結(jié)果及相應(yīng)處理（11.1日輸入白蛋白20g）
表二：血常規(guī)、腎功能,、血鎂監(jiān)測結(jié)果及硫酸鎂使用情況（10.18-25日使用硫酸鎂,，10.30-11.6日使用硫酸鎂，11.8-11.15日使用硫酸鎂）
圖一：雙胎體重生長曲線 急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：孕30+2周，雙胎胎監(jiān)提示胎兒之一NST異常（微小變異,，無加速,，自發(fā)減速波），行急診剖宮產(chǎn)術(shù),，分娩兩男嬰,，大嬰身長36cm，體重1240g,，Apgar評分：8-9-9,，Hb 172g/l；小嬰身長27cm,，體重490g,，Apgar評分：7-8-9，Hb155g/l,。手術(shù)順利,，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，行雙側(cè)子宮動脈上行支預(yù)防產(chǎn)后出血,，術(shù)中出血估計400ml,。檢查胎盤為一個胎盤，胎盤、胎膜完整,，胎盤大小約17cm×15cm×2.5cm,，重470g，大嬰胎盤占總胎盤5/6,，小嬰胎盤占總胎盤1/6,，小嬰胎盤近邊緣處見5×4×3cm3陳舊性血凝塊及壓跡。胎盤間隔膜僅見兩層羊膜,。胎盤子面見兩胎兒部分有細(xì)小血管交通支,。大嬰臍帶長45cm，粗約1-1.4cm,，附著于胎盤旁中央,，小嬰臍帶長20cm，粗約0.5cm,，附著緊鄰于隔膜中份,。
圖二 術(shù)后處理： 術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，VTE3個風(fēng)險因素（雙胎,，重度子癇前期,，剖宮產(chǎn)）。 1.監(jiān)測生命體征及出入量,，予拉貝洛爾100mg tid控制血壓（血壓控制在120-140/75-94mmHg）,；硫酸鎂解痙48小時，頭孢西丁預(yù)防感染,、克賽4000U ih qd預(yù)防VTE，縮宮素促進(jìn)子宮收縮等治療,。 2.術(shù)后第1天,，第2天分別輸白蛋白20g，術(shù)后第6天復(fù)查心臟超聲,、胸腹腔超聲,、肝膽胰脾超聲、雙下肢超聲等未見明顯異常,。 3.術(shù)后吸氧狀態(tài)下SPO2：95%,，肺部CT提示雙肺肺部炎癥，以右肺下葉為主,；雙側(cè)胸腔積液,，心包少量積液；頭孢抗感染治療7天,。術(shù)后第7天順利出院,。
表三：患者術(shù)后相關(guān)實驗室陽性檢查結(jié)果 出院診斷： 1.重度子癇前期 2.胎盤早剝 3.選擇性胎兒生長受限II型 4.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎 5.臍帶過短（小嬰） 6.早產(chǎn) 7.妊娠合并低蛋白血癥 8.妊娠合并輕度貧血 9.妊娠合并慢性乙型肝炎病毒感染（院外已確診） 10.G1P1 30+2周宮內(nèi)孕頭位/臀位已剖宮分娩兩活嬰 11.早產(chǎn)兒 12.小嬰新生兒輕度窒息 胎盤病檢提示：未成熟單絨毛膜-雙羊膜囊雙胎胎盤伴點狀鈣化及片狀梗死，絨毛間隙纖維素樣物沉積，絨毛成熟度不均,。 隨訪：大嬰于新生兒科住院治療40天后平安出院,；小嬰于新生兒科住院治療3個多月后平安出院。 根據(jù)2020年我國妊娠期高血壓疾病診治指南,，子癇前期的風(fēng)險因素：
該患者為雙胎妊娠，且為初次妊娠,，孕期未規(guī)范產(chǎn)檢,，這些都是子癇前期的危險因素，應(yīng)于孕12-16周應(yīng)用阿司匹林50-150mg預(yù)防子癇前期,；此外還應(yīng)注意飲食,、加強(qiáng)營養(yǎng)，合理控制孕期體重增長,，糾正貧血,，建議每天補(bǔ)充鈣劑1.0-1.5g；強(qiáng)調(diào)定期高質(zhì)量產(chǎn)檢的重要性,，早期識別及診斷妊娠期高血壓疾病,，盡可能改善母胎結(jié)局。該患者孕期保健意識欠缺,，加之基層醫(yī)生缺乏高危妊娠管理的意識及能力,，以至于發(fā)生重度子癇前期才轉(zhuǎn)至我院治療。 重度子癇前期有七大處理措施：一般性措施,、解痙,、降壓、鎮(zhèn)靜,、擴(kuò)容,、利尿及終止妊娠。其中一般性措施包括注意休息,、加強(qiáng)營養(yǎng),、關(guān)注大小便、預(yù)防血栓等措施,，擴(kuò)容及利尿必須掌握指征,。關(guān)鍵性措施則是解痙、降壓及終止妊娠,。該患者入院后密切監(jiān)測病情變化,、規(guī)范運(yùn)用上述七個處理措施，延長孕周33天,，成功讓患者進(jìn)入孕30周,，最終獲得比較好的母胎結(jié)局,。 胎盤早剝常見的危險因素包括： ①母體合并與血管病變相關(guān)的疾病，如高血壓,，腎病,、自身免疫性疾病等； ②機(jī)械性因素,，如外傷等,； ③子宮腔壓力突然減低，如羊水過多患者發(fā)生胎膜破裂,； ④子宮靜脈回流受阻等,。 胎盤早剝主要依賴臨床癥狀及體征診斷。胎盤早剝的典型臨床表現(xiàn)包括腹痛伴陰道流血,、子宮張力高,、強(qiáng)直性收縮、胎兒缺氧甚至死亡等,。超聲是診斷胎盤早剝的常用輔助手段,，但因存在假陰性的結(jié)果，因此應(yīng)該重視臨床癥狀及體征的變化,。 胎盤早剝的處理方式遵循個體化原則,，需要根據(jù)發(fā)生胎盤早剝的孕周、嚴(yán)重程度,、母體的臨床表現(xiàn),、胎兒宮內(nèi)狀況等綜合決定。 該患者為重度子癇前期,，超聲提示胎盤增厚,，局部實質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，期待治療過程中應(yīng)考慮到胎盤早剝可能,，但患者無腹痛,、無陰道流血，子宮體軟,，定期監(jiān)測血紅蛋白及超聲影像并無明顯變化，因此可嚴(yán)密監(jiān)測下期待治療延長孕周,。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查胎盤證實為胎盤早剝,。 雙胎妊娠的孕期管理是基層醫(yī)生比較欠缺的臨床技能，近年來我國已經(jīng)頒布了多部關(guān)于雙胎管理的指南,，總體原則包括： ①盡早確定絨毛膜性,； ②按照絨毛膜性進(jìn)行管理； ③兼顧母胎并發(fā)癥,； ④雙胎管理需要多學(xué)科團(tuán)隊支撐,； ⑤針對雙胎的特殊并發(fā)癥進(jìn)行管理。 針對每一位雙胎孕婦建議孕13+6周前通過超聲確定絨毛膜及羊膜性質(zhì)，絨毛膜性質(zhì)不明確者按單絨毛膜雙胎管理,。單絨毛膜雙胎16周孕開始,，每兩周行胎兒超聲檢查，胎兒大腦中動及靜脈導(dǎo)管血流監(jiān)測,。如果監(jiān)測期間發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥,，如雙胎輸血綜合征（TTTS），選擇性胎兒生長受限（sFGR）,，雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征（TAPS）,，雙胎反向動脈灌注序列征（TRAPS）等，應(yīng)該盡早轉(zhuǎn)至有能力診治的胎兒醫(yī)學(xué)中心,。 該患者孕期未規(guī)范產(chǎn)檢,，絨毛膜性質(zhì)不明確，入院前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示“雙胎體重存在差異,，羊水最大深度分別為4.5cm/1.4cm”,，被錯誤地診斷為“TTTS”；當(dāng)羊水分布不均時,，應(yīng)警惕可能發(fā)生TTTS,，且TTTS供血兒與受血兒之間體重差異多顯著，但診斷TTTS的基本前提為“一胎羊水過多（DVP孕20周前≥8cm,，孕20周后≥10cm）,，且另一胎羊水過少（DVP≤2cm）”。該患者僅表現(xiàn)為雙胎間體重差異,，伴生長受限胎兒臍血流持續(xù)呈單峰,，無羊水過多-過少表現(xiàn)，因此診斷為選擇性胎兒生長受限（sFGR）II型,。 該患者sFGR發(fā)病時間早（孕22-24周以前）,，生長受限胎兒體重小于同孕周3百分位，且合并羊水過少,，僅孕26周,，保胎治療前景不明，可提供選擇性減胎或終止妊娠,。但該患者及其家屬對胎兒期望值極高,，因此應(yīng)該充分向患者及其家屬交代繼續(xù)妊娠的相關(guān)風(fēng)險，如突發(fā)一胎或雙胎死亡,，以及一胎死亡對另一胎的影響,，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷等，并加強(qiáng)母胎監(jiān)測,，適時終止妊娠,。該患者保胎至孕30+2周,，已完善地塞米松促胎肺成熟、硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng),，胎監(jiān)提示胎兒之一NST異常（微小變異,，無加速，自發(fā)減速）,，故果斷行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠,，終止妊娠時新生兒科搶救團(tuán)隊到達(dá)手術(shù)室，做好新生兒搶救準(zhǔn)備,，從而改善新生兒結(jié)局,。術(shù)后仔細(xì)檢查胎盤進(jìn)一步證實絨毛膜性質(zhì)，有條件者可行胎盤灌注了解兩胎兒間血管交通支情況,。
參考文獻(xiàn)： 1 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組 妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）中華婦產(chǎn)科雜志 2020,，55（4）：227-238 2 中國婦幼保健協(xié)會雙胎妊娠專業(yè)委員會 選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限診治及保健指南（2020）中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2020，36（7）：618-625 3 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范(第1版) 中華婦產(chǎn)科雜志 2012,，47(12)：957-958 責(zé)任編輯：沒煩惱 |
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