“ 加速” 的心房起搏

植入人工心臟起搏器的患者越來(lái)越多，致動(dòng)態(tài)心電圖中遇到加速的心房起搏愈發(fā)常見(jiàn),。由于起搏器廠家及各種特殊功能種類(lèi)繁多，起搏器自身也常會(huì)發(fā)生故障,，為了更好地認(rèn)清加速的心房起搏，本文通過(guò)介紹動(dòng)態(tài)心電圖中常見(jiàn)的該現(xiàn)象,，進(jìn)而判斷起搏器功能是否良好。

以下主要圍繞起搏器特殊功能運(yùn)作及起搏器感知故障這兩方面,，結(jié)合圖例逐一介紹常見(jiàn)的心房加速起搏。

1 特殊功能運(yùn)作

1.1 心房閾值自動(dòng)測(cè)試

目前多數(shù)永久性起搏器都有心房閾值自動(dòng)測(cè)試功能,，在這一過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)“加速”的心房起搏,。

1.1.1 美敦力（Medtronic）的心房自動(dòng)閾值管理（atrialcapture management，ACM）功能

（1）在有穩(wěn)定的竇性心律時(shí),，ACM 將選用房室重起搏（atrialchamber reset，ACR）方法,，期間必須連續(xù)8 個(gè)心房感知（AS）的竇性心律＜87 次/min；

（2）在伴有連續(xù)8 個(gè)心房起搏頻率＜90 次/min,，并能維持穩(wěn)定的自身1:1 房室傳導(dǎo)（A-R＜296ms）時(shí)，ACM 將選用房室傳導(dǎo)（AV conduction,，AVC）方法,。

每2 次心房測(cè)試脈沖之間，間隔5 個(gè)竇性事件（ACR 法）,，用以確認(rèn)原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性（圖1）。

在穩(wěn)定心房起搏（AVC 法）60 次/min 的頻率基礎(chǔ)上增加15 次/min（即75 次/min）,，AP-VS＜296ms,，符合測(cè)試條件（圖2A）；

開(kāi)始每間隔3 個(gè)心搏（支持周期）,，進(jìn)行1 次心房閾值測(cè)試（圖2B）,。

上述無(wú)論是ACM的ACR 法則（每間隔5 次加速1 次）還是AVC 法（先連續(xù)的加速+15次/min，后每間隔3個(gè)心搏再縮短起搏間期+70ms）,，均出現(xiàn)了“加速”的心房起搏,。

1.1.2 圣猶達(dá)（St.Jude Medical）的心房自動(dòng)閾值測(cè)試（ACapTM confirm）

分快模式和慢模式2 種方法：

（1）閾值搜索前,，先監(jiān)測(cè)16 個(gè)周期,，如果心房是100%起搏,，閾值搜索進(jìn)入快模式，此時(shí)測(cè)試脈沖的超速起搏間期= 當(dāng)前起搏間期-40ms,，超速起搏的上限頻率是120 次/min,，如果在警覺(jué)期內(nèi)感知到一個(gè)心房事件，將抑制測(cè)試脈沖的發(fā)放,，并啟動(dòng)新的監(jiān)測(cè)周期。

（2）在監(jiān)測(cè)16 個(gè)周期中感知到1 次自身心房事件,，進(jìn)入慢模式。監(jiān)測(cè)16 個(gè)周期中未感知到1次自身心房事件,，測(cè)試脈沖提前40ms 進(jìn)入快模式測(cè)試（圖3）,。

在監(jiān)測(cè)周期中存在心房感知事件,，進(jìn)入慢模式,，每間隔16 個(gè)周期（≥16 個(gè)周期）進(jìn)行1 次閾值測(cè)試（圖4）,。

由此可見(jiàn)，ACapTM Confirm的兩種模式下,，均可見(jiàn)“加速”心房起搏。

1.1.3 百多力（Biotronik）的心房奪獲控制（atrialcapturecontrol,，ACC）

分4 個(gè)步驟：

（1 ）確定自主心房率/ 計(jì)算測(cè)試時(shí)的起搏頻率→測(cè)量心房閾值→核實(shí)測(cè)試心房閾值→調(diào)整心房起搏電壓,。

（2）當(dāng)基礎(chǔ)頻率＜自主心房率≤108 次/min 時(shí),，自主心房率+20%；自主心房率＜基礎(chǔ)頻率,，基礎(chǔ)頻率+20%,；自主心房率＞108 次/min,，不能進(jìn)行閾值測(cè)試，維持當(dāng)前電壓,。

（3）測(cè)量心房閾值時(shí),，采用DDI模式來(lái)防止心房失奪獲后,，自主P 波觸發(fā)心室起搏；A-V 間期50ms 為了躲過(guò)心室起搏后150ms 的遠(yuǎn)場(chǎng)空白期,，盡早恢復(fù)心房感知功能,，以便感知到自主P 波，以及防止室房逆?zhèn)鳌?/p>

（4）經(jīng)過(guò)計(jì)算測(cè)試時(shí)的起搏頻率之后,，基礎(chǔ)頻率+20%（72 次/min）進(jìn)入測(cè)量心房閾值階段，從而出現(xiàn)了“加速”的心房起搏（圖5）,。

1.2 心房顫動(dòng)抑制功能

目的是阻止房性心律失常的發(fā)生，從而降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率,。固定的高頻率起搏可能使患者不舒服并限制起搏器的功能，該功能開(kāi)啟狀態(tài)下可使心房起搏頻率剛剛高于患者自身的心房率,，導(dǎo)致持續(xù)的心房起搏,，減少期前收縮和長(zhǎng)間歇的發(fā)生，從而降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā),。如果16個(gè)周期內(nèi)感知到2個(gè)P波,，那么起搏器將增加心房起搏頻率（圖6）。

1.3 室性期前收縮反應(yīng)

圣猶達(dá)起搏器的其中一種室性期前收縮反應(yīng)：“a pace on PVC”指室性期前收縮出現(xiàn)時(shí),，心房通道開(kāi)啟一個(gè)480ms 的心室后心房不應(yīng)期（PVARP）,，分前150ms 的絕對(duì)不應(yīng)期和后330ms的相對(duì)不應(yīng)期，緊跟330ms心房警覺(jué)期,，如果在PVARP 的相對(duì)不應(yīng)期（后330ms）內(nèi)出現(xiàn)不應(yīng)期內(nèi)的心房感知事件（AR）,，在AR 后330ms 發(fā)放心房起搏脈沖[2],，就會(huì)出現(xiàn)快于基礎(chǔ)起搏周期的心房起搏,。在一次室性期前收縮之后，感知AR（竇性P波）,，于330ms 出發(fā)放心房起搏脈沖，導(dǎo)致“加速”的心房起搏出現(xiàn)（圖7）,。

1.4 頻率應(yīng)答功能（DDDR/AAIR）

人體運(yùn)動(dòng)時(shí)或在各種生理和病理因素的作用下,，心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加，并達(dá)到一定程度時(shí)稱(chēng)為心臟變時(shí)功能不全,。

頻率應(yīng)答起搏器通過(guò)傳感器感知由于體力活動(dòng)或精神應(yīng)急所引起的生理變化，并模仿心臟對(duì)人體代謝需要來(lái)調(diào)節(jié)起搏頻率,，從而滿足正常的生理需要，提高生活質(zhì)量,。因此，當(dāng)該功能激活時(shí),，也會(huì)出現(xiàn)“加速”的心房起搏,，有需要與心房顫動(dòng)抑制功能鑒別,。當(dāng)傳感器感知體力活動(dòng)或精神應(yīng)急時(shí)，心房起搏開(kāi)始加速（圖8）,。

1.5 自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換（auto mode switch，AMS）

當(dāng)發(fā)生快速房性心律失常時(shí),，具有AMS 功能的起搏器，將由心房跟蹤模式轉(zhuǎn)為心房非跟蹤模式,，直至快速房性心律失常消失，恢復(fù)到原來(lái)的房室同步起搏模式,。

以美敦力起搏器為例：當(dāng)7個(gè)連續(xù)的心房間期（A-A 間期）中有任何4 個(gè)A-A 間期短于監(jiān)測(cè)頻率間期,，起搏器就會(huì)發(fā)生AMS，由DDD（R）→DDIR 模式,。如果連續(xù)7 個(gè)A-A 間期都大于檢測(cè)間期或者出現(xiàn)連續(xù)5 個(gè)心房起搏,，起搏器自動(dòng)進(jìn)行模式反轉(zhuǎn)換,，由DDIR→DDD（R）模式,。在短陣房性心動(dòng)過(guò)速（部分未順傳）后,，符合AMS 條件，起搏器模式由DDD（R）→DDIR 模式,，隨即連續(xù)的快速房性心律失常結(jié)束,，出現(xiàn)連續(xù)5 次心房起搏后，又發(fā)生了模式反轉(zhuǎn)換由DDIR→DDD（R）模式,，期間5 次連續(xù)心房起搏V-A 間期每次遞增40ms，符合美敦力起搏器AMS運(yùn)作特征（圖9）,。上述過(guò)程,，出現(xiàn)了“加速”的心房起搏,。

2 起搏器感知故障

2.1 心房感知不良

心房感知不良是心房加速起搏的常見(jiàn)原因之一。R1R5R9處由于心房感知不良出現(xiàn)了明顯的心房加速起搏,，且R5R9自身QRS 波落入交叉感知窗觸發(fā)心室安全起搏（VSP）（圖10）,。

2.2 心室感知不良

當(dāng)發(fā)生心室感知不良時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)“加速”的心房起搏,。R6處由于未感知到房性期前收縮的QRS 波群而出現(xiàn)了“加速”的心房起搏（圖11）,。

3 小結(jié)

在平時(shí)工作，尤其是動(dòng)態(tài)心電圖中“加速”的心房起搏并不少見(jiàn),，除了上述的這些可能，其他還會(huì)有更多這樣的加速心房起搏,，只要我們細(xì)心觀察,，結(jié)合起搏器工作的基本原理以及特殊功能運(yùn)作時(shí)的心電圖特點(diǎn),，就一定能將這些現(xiàn)象加以區(qū)分,，從而對(duì)起搏器的功能作出正確判斷。