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起搏器自動閾值管理是現(xiàn)代起搏器特殊功能之一，具有這一功能的起搏器能自動測定起搏閾值,，并根據閾值調整起搏輸出量,，確保心房或心室奪獲，并節(jié)約電能,。為了完成這一功能,，起搏器需要對脈沖進行奪獲判斷，當起搏器在執(zhí)行這一功能的短暫時間內,，由于特殊參數(shù)的設置和即時自身心律的特點,，可是起搏心電圖復雜化和多樣化，可以被誤認為起搏器感知或起搏異常,。

不同型號的起搏器,，其設置有所不同,，在心電圖上的改變也不同，從事無創(chuàng)心電圖分析的工作者,，很難詳盡掌握起搏器一系列特殊設置和工作原理,，但是必須掌握其心電圖的特點，診斷和鑒別診斷起搏器的功能狀態(tài),。 365醫(yī)學網 轉載請注明

起搏器自動閾值管理分為心室和心房,，心室自動閾值管理中常見的閾值管理，較早用于臨床,。無論是心室和心房,，其共有的心電圖特點有：

①提前起搏，確保奪獲心室或心房,。

②脈沖振幅改變,，即自動測定閾值和調整輸出量。值得注意的是,，對于脈沖的輸出量,，在心電圖上不能精確表現(xiàn)，只能表現(xiàn)為振幅的高低,。在一些低端的動態(tài)心電圖系統(tǒng),，由于采樣率低，可以造成脈沖振幅改變或脈沖缺如,，可能對心電圖分析帶來了困難和疑惑,。

③脈沖數(shù)量改變，出現(xiàn)備用脈沖,。

④通常有時間規(guī)律和成對出現(xiàn)規(guī)律,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1  心室自動閾值管理 365醫(yī)學網 轉載請注明

由于起搏器在執(zhí)行這一功能的短暫時間內，在心電圖上所表現(xiàn)的是QRS 波的改變,，因此現(xiàn)有的能分析起搏心電圖的動態(tài)心電圖系統(tǒng),，基本上能發(fā)現(xiàn)其心電圖改變。單腔起搏器和雙腔起搏器的心電圖改變不同,，以下用心電圖實例來說明,。 365醫(yī)學網 轉載請注明
1.1  單腔起搏器：自動將頻率提高到100 次/分，出現(xiàn)兩個心室脈沖,，第二個是心室備用脈沖,，通常兩個脈沖間隔80ms。 365醫(yī)學網 轉載請注明

圖1.單腔起搏器心室自動閾值管理
圖1心電圖特點：這是一份較早的單腔起搏器心室自動閾值管理的動態(tài)心電圖,，由于當是的動態(tài)心電圖采樣率受限,，在心電圖上僅能發(fā)現(xiàn)突然提前的心室起搏，頻率約100 次/分,，隱約可見二個心室脈沖,。

1.2  雙腔起搏器,，根據自身心率，可以有兩種改變,。當自身心房心率高于起搏頻率,，起搏器以心房感知心室起搏的模式起搏，PV 間期短（25ms）,，有兩個心室脈沖。當自身心房心率低于起搏頻率,，起搏器以房室程序起搏,，有三個脈沖，第一個為心房脈沖,，AV 間期短（50ms）,，其后有兩個心室脈沖。兩個心室脈沖中,，第二個是心室備用脈沖,，通常兩個脈沖間隔80ms。 365醫(yī)學網 轉載請注明

圖2. 雙腔起搏器心室自動閾值管理,，心房率高于起搏頻率 
圖2心電圖特點：心房心率高于起搏頻率,，起搏器以心房感知心室起搏的模式起搏，PV 間期短（25ms）,。第3~5 個心搏有一個心室脈沖,，第6~9 個心搏有兩個心室脈沖，第二個是心室備用脈沖,，兩個脈沖間隔80ms,。然后以低振幅的脈沖為閾值，增加起搏輸出量起搏心室,，完成一次心室自動閾值管理,。 365醫(yī)學網 轉載請注明

圖3. 雙腔起搏器心室自動閾值管理，心房率低于起搏頻率 
圖3心電圖特點：心房心率低于起搏頻率,，起搏器以房室程序起搏,，AV 間期短（50ms）。第4~7 個心搏有兩個脈沖,，第一個為心房脈沖,，第二個為心室脈沖，可見心室脈沖振幅間隔二次遞減,，直至不能起搏心室,，第8~11 個心搏有三個脈沖，第一個為心房脈沖,，其后有兩個心室脈沖,，第二個是心室備用脈沖,，兩個脈沖間隔80ms。然后以低振幅的脈沖為閾值,，增加起搏輸出量起搏心室,，完成一次心室自動閾值管理。 365醫(yī)學網 轉載請注明
圖2和圖3取自于同一患者,，不同日期的動態(tài)心電圖記錄,。 365醫(yī)學網 轉載請注明

圖4.雙腔起搏器心室自動閾值管理，時間規(guī)律和成對規(guī)律 365醫(yī)
圖4心電圖特點：心房心率高于起搏頻率,，起搏器以心房感知心室起搏的模式起搏,。在心電圖上可見脈沖振幅間隔二次遞減，直至不能起搏心室（標有“#”的心搏）,。心室失奪獲的低振幅脈沖后80ms,，可見高振幅的備用脈沖（標有“#”的心搏）。然后以低振幅的脈沖為閾值,，增加起搏輸出量起搏心室,。時間規(guī)律是每8 小時出現(xiàn)心電圖改變，所有心電圖改變成對（連續(xù)二次）出現(xiàn),。

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2  心房自動閾值管理 365醫(yī)學網 轉載請注明

與自動心室閾值管理相似,，新型的起搏器也具有自動心房閾值管理，起搏器在執(zhí)行這一功能的短暫時間內,，在心電圖上所表現(xiàn)的是P 波的改變,。由于脈沖和P 波微小，通常動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)不能發(fā)現(xiàn)心房自動閾值管理的心電圖改變,，所以分析者很少能觀察到這一特殊功能,。依賴于高采樣率和P 波分析（以P 波形態(tài)單獨列出模版），才能清晰觀察這一功能的心電圖改變,，以下用心電圖實例來說明,。 365醫(yī)學網 轉載請注明

圖5.心房自動閾值管理 365醫(yī)學網 轉載請注明
圖5心電圖特點：標注為“P”的心搏，P 波上有兩個脈沖,，間隔80ms,。該患者全程記錄中僅發(fā)現(xiàn)一次心房自動閾值管理過程。 36

圖6. 365醫(yī)學網 轉載請注明
圖6心電圖特點：該心電圖以12.5mm/秒走速記錄,，反應心房自動閾值管理全過程,。在這一過程中，可見起搏頻率增加,，確保奪獲心房,，標注為“P”的心搏，P 波上有兩個脈沖，間隔80ms,。提前起搏,。該患者全程記錄中僅發(fā)現(xiàn)一次心房自動閾值管理過程。

動態(tài)心電圖是長時間心電記錄,，可以更全面地觀察到起搏器的工作狀態(tài),，對于起搏器的狀態(tài)判斷極為重要。由于動態(tài)心電圖的信息量大,，現(xiàn)有的動態(tài)心電圖系統(tǒng)或多或少存在功能不足,，需要很多的人工分析工作量，從事無創(chuàng)心電圖分析的工作者必須掌握起搏心電圖的特點,，同時及時了解起搏器功能的新發(fā)展,。 365