楊某，女,，60歲,，四川人，農(nóng)民,。

既往有風濕痛病史,。某年八月初的一天，身覺不適,，畏寒,，頭暈，身痛,。彎腰時腰部劇烈疼痛,，不能伸直，頭上直冒冷汗,，遂倒床不起,。邀范老診治。

癥見:腰部疼痛,，不能轉(zhuǎn)側(cè),，身覺陣陣畏寒發(fā)熱，手腳麻木,。面色青暗,，唇烏，舌質(zhì)微紅,，苔白滑膩,，觸雙手背微涼，脈浮虛,。

從中可以看出,，患者女，60歲,，既往有風濕痛病,，說明患病已久。此時因為彎腰時突然犯病,，不能伸直,，疼痛。寒性凝滯,，寒性收引,，郁結(jié)在肌肉關節(jié),，故不能轉(zhuǎn)側(cè),。同時身覺陣陣畏寒,，手腳麻木，面色青暗,，唇烏,，說明寒甚。直冒冷汗,，雙手背微涼,，脈浮虛，說明陰盛格陽,，陽氣不能溫眴機體,，陰陽不相順結(jié)，從而加重里濕,。日久就表現(xiàn)為一派在表的陰證兼在里的濕證,，從而惡性循環(huán)。

《傷寒論》第174條:“傷寒八九日,，風濕相搏,，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，不嘔不渴,，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之,?！?/p>

予桂枝附子湯加減。

加重桂枝,，發(fā)散在表之風寒,，通陽化氣;

配以生姜，溫胃散寒,，使風邪從皮毛而出;

加重附子,，溫經(jīng)逐寒止痛，助腎陽,。

佐以炙甘草,，大棗，益中州,、和營衛(wèi),。

處方如下:

桂枝15g     制附子60g(久煎90分鐘)    

生姜60g     炙甘草10g     大棗30g    4劑

上方連服4劑，諸證悉減,。再服4劑,，基本痊愈。從此行走,、勞動如常,。

再回過頭來看174條條文,，傷寒八九日了，時間挺長了,，本來要傳入少陽或陽明經(jīng)了,，但傷寒仍不解，為什么呢,，因為風濕相搏,，被風濕擋住了。身體疼煩,，不能自轉(zhuǎn)側(cè),，說明疼痛明顯。不嘔除外了半表半里證,，不渴除外了里熱證(陽明病),，說明這還是個表證。脈浮虛而澀者,，脈浮虛說明有太陽中風證,，脈澀說明有寒、有濕,。因此此是一個病位在表陰證兼有濕,。實際是少陰夾濕。予桂枝附子湯,。

桂枝附子湯 5味 桂枝四兩(去皮),，附子三枚(炮，去皮,，破),，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘),，甘草二兩,，炙。

桂枝附子湯也有身體疼痛,，為何要去芍藥,？

因桂枝附子湯的身體疼痛，在于體表津液重,，體表寒濕重(寒濕在表),，不通則痛，體內(nèi)津液虛損程度不大,，不需要芍藥來滋養(yǎng)津液,，同時芍藥的酸斂不利于寒濕邪氣的祛除，因此去芍藥。

桂枝附子湯是風濕在表,，寒象更重,。

風寒濕搏結(jié)在表，痹阻肌肉關節(jié),，在內(nèi)的陽氣不足，寒性凝滯,，無法驅(qū)邪外出,，所以身體關節(jié)疼煩，關節(jié)活動受限,，治法需要溫陽,、微微汗出，務必使肢體關節(jié)里陽氣充足,，讓邪氣隨汗出從表而去,。

?與桂枝加附子湯鑒別

桂枝加附子湯 6味 桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩,，甘草三兩,，炙，生姜三兩(切),，大棗十二枚(擘),，附子一枚(炮，去皮,，破八片),。

《傷寒論》第20條:“太陽病，發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之,?！?/p>

桂枝加附子湯，由桂枝湯加附子構(gòu)成,。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),，解肌散邪；附子固表止汗,，扶陽溫經(jīng),；兩藥合用，共奏調(diào)和營衛(wèi)、扶陽固表之功效,。以惡風發(fā)熱,、四肢微急、汗漏不止,、脈浮虛為辨證要點,。

參考書籍

1.方證相對:傷寒辨證論治五步(劉觀濤著)

2.胡希恕經(jīng)方醫(yī)學-經(jīng)方表證(馬家駒著)

3.倪海廈講傷寒