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時間：2023年1月23日
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分享者：青檸檬
分享書籍：《經方醫(yī)學：六經八綱讀懂傷寒論》
作者：馮世綸 解讀 胡希恕
分享章節(jié)：第三章 辨太陽病脈證并治下（起128條迄178條）
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【重點摘抄】
??174.傷寒八九日,，風濕相搏，身體疼煩,、不能自轉側,、不嘔、不渴,、脈浮虛而澀者,，桂枝附子湯主之；若其人大便硬,，小便自利者,，去桂加白術湯主之。
胡希恕注：平時多濕又感冒風寒,，則謂為風濕相搏。傷寒八九日風濕相搏者,，謂先患太陽傷寒,，當八九日又續(xù)發(fā)風濕相搏證也。身體疼煩,，謂身體盡疼痛,，以致煩躁不寧。不能自轉側,，謂動則痛益劇,，以是不能自力轉動。不嘔,，為病未傳少陽,；不渴，為病未傳陽明,；脈浮,，為病在表，但虛而澀,，則已陷于少陰,，故宜桂枝附子湯主治之。若上證,，其人小便頻數,，因致大便硬者,，此為津液亡失于里，不可汗解,，因宜去桂加白術湯主之,。
胡希恕按：風濕證，雖有陰陽之殊,，但始終在表,，不嘔、不渴并非費詞,，正說明其不傳,，以示與傷寒異也。小便自利,，宜作小便頻數解（下仿此）,。白術、附子為伍,，不但逐濕痹,，亦治小便自利。此之大便硬,，純由于小便自利而亡津液所致,，小便調，津液復,，大便亦自暢通也,。
二、①【桂枝附子湯方】
桂枝（去皮）四兩,，附子（炮,，去皮，破）三枚,，生姜（切）三兩,，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩,。
上五味,，以水六升，煮取二升,，去滓,，分溫三服。
胡希恕方解：此即桂枝去芍藥加附子湯,，而增桂枝,、附子的用量，主治雖無大異,，但附子除濕痹,，桂枝能解痛,，今增其用量，故治桂枝去芍藥加附子湯證而風濕痹痛劇者,。
②【桂枝附子去桂加白術湯方】
附子（炮,，去皮，破）三枚,，白術四兩,，生姜（切）三兩，甘草（炙）二兩,，大棗（擘）十二枚,。
上五味，以水六升,，煮取二升,，去滓，分溫三服,。初一服,，其人身如痹，半日許復服之,，三服都盡,，其人如冒狀，勿怪,。此以附子,、術，并走皮內,，逐水氣未得除，故使之耳,。法當加桂四兩,。此本一方二法，以大便硬,，小便自利,，去桂也；以大便不硬,，小便不利,，當加桂。附子三枚恐多也,。虛弱家及產婦,，宜減服之。
胡希恕方解：白術,、附子為伍,，不但逐濕痹,，且治小便數。于桂枝附子湯中去桂枝而代之以白術,，故治桂枝附子湯證且大便硬而小便數者,。
馮世綸解讀：在這里胡希恕先生提出“風濕證，雖有陰陽之殊,，但始終在表”,，值得注意。對桂枝附子湯方證,，已明確屬少陰證,，以桂枝附子湯是強壯解表而治痹痛。胡希恕先生未明確指出桂枝附子去桂加白術湯方證的歸類,，但據方證分析,，方中生姜發(fā)汗解表，配附子以解少陰之表,；白術,、大棗、甘草溫里生津液,，白術有生津液治大便硬的特能,，故本方治大便硬的痹證，當歸類于少陰太陰合病證,。
【我的思考】
??先直譯（必要時意譯）：
患傷寒病八九天,，風濕相互搏結，出現身體疼痛劇烈,、不能自己轉身,、不嘔、不渴,、脈象浮虛而且澀的患者,，用桂枝附子湯主治；如果這個患者大便硬結,、小便通暢的,，那就用去桂加白術湯主治。
讓我們結合胡老先生的角度去理解這個條文,。
平時濕氣重又有感冒風寒,，這就是風濕相搏，患傷寒八九天風濕相搏的,，說的是患太陽傷寒病,，在八九天又續(xù)發(fā)風濕相搏證。身體疼煩,，說的是身體疼痛比較嚴重導致煩躁不安,。不能自轉側,，說的是動一點身體就疼痛，所以不能轉身,。不嘔,，說明疾病沒有傳少陽；不渴,，說明疾病沒有傳陽明,；脈象浮，說明疾病還在表,，但是虛而且澀,，說明這個疾病已經陷于少陰，所以治療適宜用桂枝附子湯主治,。
如果有上面的證,，而且患者小便頻繁，因此導致大便硬結的,，說明津液丟失的多,、身體里面已經沒有津液了，不能使用汗法,，適宜用去桂加白術湯,，在《金匱要略》名為白術附子湯！
值得我們注意的是,，風濕證,，雖然有陰陽的不同，但是病位始終在表,，沒有嘔吐,、口渴，這不是廢話,，而是說明這個病不傳少陽,、陽明，表明跟傷寒的區(qū)別,。小便自利，說的是小便頻繁,。白術,、附子為伍，不但可以驅逐濕痹,，也可以治療小便頻繁,。條文說的大便硬結，正是因為小便頻繁導致津液丟失,，證由表傳里,，呈現少陰太陰合病,，雖然有少陰表證，但是因為津液亡失于里,，治在太陰,。所以治療小便，津液恢復了大便自然暢通了,！
二,、給出馮世綸先生的推薦處方：
①桂枝12克，炮附子30～90克,，生姜15克,，大棗4枚，炙甘草6克,。
煎煮方法：上五味,，先煎附子1小時，入其余四味,，加水至600毫升,，續(xù)煎15～20分鐘，取湯150毫升溫服,。續(xù)水再煎一次溫服,。
②炮附子30～90克，白術12克,，生姜15克,，大棗4枚，炙甘草6克,。
煎煮方法：上五味,，先煎附子1小時，入其余四味,，加水至600毫升,，續(xù)煎15～20分鐘，取湯150毫升溫服,。續(xù)水再煎一次溫服,。
讓我們結合胡老、馮老先生的角度去理解本湯方,。
①這個湯方不陌生啊,，就是桂枝去芍藥加附子湯，而且增加桂枝,、附子的用量,，主治雖然沒有太大的差別，但是，附子可以祛除濕痹,，桂枝可以解痛,，現在增加桂枝、附子的量,，所以可以治療桂枝去芍藥加附子湯證而且風濕痹痛比較嚴重的患者,。
桂枝去芍藥加附子湯，這是之前學習過的,，回顧之前的內容請點擊這里《桂枝湯的加減》,。
②白術、附子為伍,，不但可以驅逐濕痹,，還可以治療小便頻繁。在桂枝附子湯中去桂枝而加入白術代替,，所以可以治療桂枝附子湯證而且小便頻繁導致大便硬結的患者,。
兩個方證的六經歸屬：桂枝附子湯方證，很明確這是一個少陰證,，桂枝附子湯可以強壯解表而且治療痹痛,。胡老先生沒有明確指出桂枝附子湯去桂加白術湯方證的歸類，但是我們可以根據方證分析,，方中生姜解表發(fā)汗,，附子解少陰之表，白術,、大棗,、甘草可以溫里生津液，白術可以生津液治療大便硬結,。所以,，桂枝附子湯去桂加白術湯證按理應該屬于少陰太陰合病證。
還有個細節(jié)值得我們注意,，第二個方子的用法寫到“此本一方二法,，以大便硬，小便自利,，去桂也,；以大便不硬，小便不利,，當加桂”,，我們根據這里做個總結：治外感與風濕相搏，本應用桂枝附子湯,，若大便硬，小便頻利而去桂枝加白術,；若大便不硬,，小便不頻利,，還應用桂枝。
一個方子可以用來解表還可以溫里,，這就是“一方二法”,！這里的二法，其實是因為八綱病位的不同,，治療用不同的方法,。
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