微創(chuàng)開放“雙管齊下”：髖臼T型加后壁骨折的手術治療

豆子htpuvvjjvj 2022-06-21 發(fā)布于安徽

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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）

骨盆髖臼損傷診療中心

骨盆髖臼損傷微創(chuàng)診療研究組

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微創(chuàng)開放“雙管齊下”

髖臼T型加后壁骨折的手術治療

病人信息：Cui XX,，Male,，44yrs

受傷機制：A traffic accident victim

合并損傷：閉合性顱腦損傷（蛛網(wǎng)膜下腔出血）

術前影像：

術前診斷：

1. 右側髖臼骨折（Judet-LetournelT型 / OTA-62B2.3）

2. 右側股骨頭壓縮骨折

損傷特征：

1. 前柱骨折簡單：位置較低,、移位不明顯；

2. 后柱骨折復雜：包括主體骨在內(nèi)分成多段（multi-segmental）,，中間段又分成前后兩塊【前部骨塊是臼底（acetabularfloor,，AF）,，也就是髖臼窩（cotyloid fossa,，CF）的一部分（髖臼的非關節(jié)面部分），后部骨塊累及坐骨大切跡（greatersciatic notch,，GSN）】，骨折端移位明顯,；

3. 主體骨所殘留的臼頂（acetabular dome，AD）關節(jié)面較少,，實屬經(jīng)AD型（transtectal）【OTA-62B（1/2）.3）】骨折,，橫形（OTA-62B1）/T型（OTA-62B2）骨折的其他解剖亞型還有AD旁型（juxtatectal）【OTA-62B（1/2）.2）】和AD下型（infratectal）【OTA-62B（1/2）.1）】,，三個亞型的級別越高則預后可能越差,，見圖1,；

圖1. 髖臼橫行/T型骨折的三種不同解剖亞型

4. 閉孔環(huán)（obturator ring,，OR）在恥骨及坐骨頭端的結合部,，即恥坐骨切跡（ischiopubic notch,，IPN）,，也就是閉孔神經(jīng)血管束的壓跡處，發(fā)生斷裂,，然而,，恥骨上支,、恥骨體及恥坐骨支（ischiopubic ramus,，IR）未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折移位；

5. 上述OR僅可見一處明顯骨折的情況,，不能說明OR他處沒有損傷（也許是CT掃描層厚,、層間距等參數(shù)或是膠片顯像方面的原因，而未能發(fā)現(xiàn)另一處骨折）,，就像骨盆環(huán)（pelvic ring,，PR）那樣，高能量暴力導致PR一處骨折/脫位的幾率幾乎為零,，往往是兩處及以上的損傷；

6. 如真能確定OR僅單處骨折,，那么，分型診斷則是Judet-Letournel 橫形加后壁 / OTA-62B1.3,；

7. 后壁骨折且移位明顯,；

手術方案：

1. 前柱骨折簡單且無明顯移位,，為了避免增加髖關節(jié)切開后暴露的時間及相關風險,，以及為了防止在擺體位過程中出現(xiàn)骨折移位,，可以首先在仰臥位下進行經(jīng)皮前柱螺釘內(nèi)固定，順行/逆行置釘方式均可,，但我推薦應用“改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術”（詳情請點擊鏈接：CAOS第四屆術者榮耀參賽視頻——改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支/髖臼前柱螺釘置入技術 & 化繁為簡精技藝,，尊師敬長乃自知：改良經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術及其在骨盆髖臼骨折治療中的應用），推薦理由見圖2,，不推薦將逆行進釘點外移的理由見圖3,，不推薦經(jīng)皮順行置釘方式理由見圖4；

圖2. 推薦原始置釘技術的進釘點（恥骨體內(nèi)緣皮質的前端點）的理由

圖3. 不推薦原始置釘技術的進釘點外移的理由

圖4. 不推薦順行置釘技術的理由

2. 前柱經(jīng)皮固定后,，再轉為俯臥位進行后路骨折的復位內(nèi)固定手術,；

3. 俯臥位可以免除股骨近端的重力對后部骨折復位的影響；

4. Kocher-Langenback入路顯露骨折部,，屈膝伸髖位可以降低坐骨神經(jīng)（sciatic nerve，SN）張力,，髖關節(jié)外展可以放松臀中、小肌而利于顯露位于臼頂?shù)暮蟊?，絕大多數(shù)時候均可免除大轉子截骨,；

5. 先復位后柱,，再復位后壁；

6. 后柱的復位順序是由近端向遠端,，也就是先復位累及坐骨大切跡的骨塊,，再復位后柱遠段,，AF骨塊菲薄且不附帶關節(jié)面（僅是股骨頭圓韌帶的起點）而可不予復位及固定,；

7. 后柱多段骨折的復位及臨時固定（維持復位）均較單塊骨折而言難度陡增，推薦以股骨頭為模板進行復位（有時,，為了免除股骨頭的活動所導致的模板偏差,，可應用克氏針將股骨頭固定于主體骨或前柱而做出靜態(tài)模板,，詳情可點擊鏈接：參賽幻燈及講義——Factor Xa例之聲全國骨科中青年醫(yī)師病例演講賽西區(qū)半決賽）,，經(jīng)皮經(jīng)臀肌應用克氏針將累及大切跡的后柱中間段骨塊臨時固定于主體骨，經(jīng)皮經(jīng)坐骨結節(jié)（ischial tuberosity,，IT）應用克氏針將后柱遠段臨時固定于主體骨（2.5mm克氏針可用作6.5mm空心釘?shù)膶п槪?span>有時候后柱中間段或后壁骨塊類似“窗戶”,，可通過它直視克氏針由后柱遠折端進入,，經(jīng)過骨折端的“窗戶”，進入頭端的主體骨內(nèi),，見圖5，外加透視確認克氏針位置良好后可沿其置入逆行后柱螺釘,，詳情可點擊鏈接：髖臼后柱（多段）+后壁骨折的手術治療——逆行后柱螺釘）,，上述操作均在直視下進行而無需反復透視,，且需要時刻注重保護SN,；

圖5. 后柱中間段或后壁骨折塊就像“窗戶”,，可以通過它直視逆行后柱螺釘導針行進并確認其位置良好

8. 經(jīng)骨折端及坐骨大切跡觸診并結合透視,，確認復位良好后，用一塊6~8孔骨盆重建板固定后柱,，用一塊經(jīng)1/3管板制作的彈性鋼板固定后壁骨折,，再用一塊8孔骨盆重建板蓋在彈性鋼板上予以保護,；

9. 放置兩根引流管,，一根經(jīng)坐骨大切跡放于真骨盆內(nèi)，另一根放于臀小肌下,。

手術時間：傷后第15天

手術步驟：按照上述“手術方案”順利實施,。

術中所見：

1. 經(jīng)皮逆行前柱螺釘導針距髖臼軟骨下骨較近,，經(jīng)折彎針尖并調整導針后成功跨越軟骨下骨,；

2. 因空心螺釘長度不足（最長110mm）,，逆行置釘后螺釘對前柱近折端的把持不足而影響固定效果,，故欲將導針打透髂骨外板而改成順行置釘,；

3. 但因導針尖端折彎，不論是錘擊還是電鉆,，均未能鉆透髂骨外板,，反而從髂骨內(nèi)外板之間逆行,，直至鉆透髂嵴骨皮質后方穿出皮膚；

4. 無奈，沿導針鉆入空心鉆,，鉆頭抵在髂骨外板的髓內(nèi)側后，撤出折彎的導針,，更換新導針后,，方成功自空心鉆芯內(nèi)將髂骨外板鉆透并刺破臀部皮膚；

5. 沿導針順行置入最長的6.5mm直徑全螺紋空心釘,，并將導針針尾撤入恥骨髓內(nèi)后保留其及螺釘在位以利于后路手術過程中不時之需的調整及術畢的撤出,，縫合會陰部穿刺切口并包扎；

6. 轉為俯臥位進行后路切開復位內(nèi)固定手術,；術中發(fā)現(xiàn),，骨折端有明顯增生的纖維骨痂，說明病人所合并的顱腦損傷對骨折治療所帶來的負面影響,；

7. 對骨折端進行徹底的清理及松解,，切斷了骶棘韌帶,，隨后的復位過程方顯順暢,；

8. 復位后柱中間段累及GSN的骨塊，經(jīng)臀部應用兩枚克氏針將其臨時固定于主體骨,；再復位后柱遠段,，經(jīng)皮經(jīng)IT，直視并錘鉆結合下置入一枚2.5mm克氏針將之固定于主體骨,；

（克氏針1、2臨時固定后柱中間段累及GSN的骨塊,，克氏針3臨時固定后柱遠段并可作為空心釘導針）

9. 觸診后柱骨折端的臼后面（retroacetabular surface,，RAC）及經(jīng)GSN觸診后柱骨折端的盆面，確認復位良好,；

10. 復位后壁骨折部并應用彈性鋼板固定,，然后置入后柱鋼板及后壁保護鋼板；

11. 透視確認復位及固定良好,，逆行后柱螺釘導針位置良好,，隨后沿其置入一枚6.5mm直徑110mm長度全螺紋空心釘加強固定；

12. 如上所述,，放置兩根引流管,。

術后影像：

術后康復：術畢回病房后，病人即可半臥位（搖高床頭）。病人麻醉完全恢復后即可嘗試完全坐直,。術后1~2天內(nèi)即可嘗試拄雙拐站立活動,，引流管拔除后即可拄雙拐患肢平足負重（foot-flat weight bearing ≈ 15kg），持續(xù)6周,。隨后復查影像資料,，根據(jù)骨折愈合情況而適度增加負重。術后3月復查影像資料,，確認骨折愈合后即可嘗試棄拐完全負重活動,。

手術效果：病人術后第一天坐起活動，第三天拄雙拐患肢有限負重下床活動,，第五天出院,。

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