性生活正常,，未避孕兩年以上而未妊娠,；或曾有過妊娠，而后未避孕1年以上未受孕者,，均稱不孕癥,。前者稱為原發(fā)性不孕，又稱“全不產”“絕子”“無子”“絕產”或“絕嗣”等,；后者稱為繼發(fā)性不孕,，也稱“斷緒”。

病因病機

對于不孕歷代醫(yī)家重視對不孕的研究,。早在《易經·爻辭》中就有“婦孕不育”的記載,。《黃帝內經·素問·骨空論》提到督脈影響受孕,，曰：“督脈者……此生病,，從少腹上沖心而痛,，不得前后，為沖疝,，其女子不孕”,。隋·巢元方《諸病源候論·無子候》載：“然婦人夾疾無子，皆由勞傷血氣,，冷熱不調,，而受風寒，客于子宮,，致使胞內生病,，或月經澀閉，或崩血帶下,，致陰陽之氣不和，經血之行乖候,，故無子也,。”指出不孕癥與男女雙方都有關系,。南宋·陳自明在《婦人大全良方·求嗣方論》中指出：“婦人夾疾無子,，皆由勞傷血氣生病?；蛟陆涢]澀,，或崩漏帶下，致陰陽之氣不和,，經血之行乖候,，故無子也……又有因將攝失宜，飲食不節(jié),，乘風取冷,，或勞傷過度，致令風冷之氣乘其經血,，結于子臟,，子臟得冷，故令無子也,?！泵鳌とf全在《萬密齋醫(yī)學全書·調元篇》中提出“婦人無子之因，或經不勻,，或血不足,，或有疾病，或交不時,，四者而已”,，并在《廣嗣紀要》中指出女子生殖器畸形有五種病影響交合與生育導致不孕,，分別為“螺、紋,、鼓,、角、脈”,，后世稱“五不女”,。明·張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》提出“經調則子嗣”的理論，指出月經與子嗣的關系,，為不孕癥的治療研究提供了重要的依據(jù),。明·武之望《濟陰綱目》載：“每見婦人之無子者，其經……不調,，不調則血氣乖爭,，不能成孕矣?！鼻濉じ瞪健陡登嘀髋啤份d有不孕病因十條,，分別是身瘦不孕、胸悶不思食不孕,、下部冰冷不孕,、胸滿少食不孕、少腹急迫不孕,、嫉妒不孕,、肥胖不孕、骨蒸夜熱不孕,、腰酸腹脹不孕,、便澀腹脹足浮腫不孕。清·陳士鐸《石室秘錄·子嗣論》載：“女子不能生子有十病……一胎胞冷也,，一脾胃寒也,，一帶脈急也，一肝氣郁也,，一痰氣盛也,，一相火旺也，一腎水衰也,，一任督脈也,，一膀胱氣化不行也，一氣血虛而不能攝也,?！庇绊懪硬辉兄饕呛筇炫K腑功能失常，氣血運行失調進而導致沖任二脈功能失調，先天病理因素（如五不女）相對較少,。另外與結婚年齡,、月經初潮年齡、居住地區(qū),、受教育程度,、精神情志以及遺傳基因等多種因素密切相關。

對于不孕不育的病因,，現(xiàn)代醫(yī)學研究認為主要與以下因素相關：

   女方因素主要包括：①排卵障礙：各種由于內分泌系統(tǒng)功能紊亂或異常引起的排卵障礙是女性不孕不育的主要原因之一,，如卵巢病變,、垂體病變,、下丘腦損傷以及影響內分泌軸的功能性或器質性病變等。②輸卵管病變：輸卵管具有撿拾卵子,、運送精子,、提供受精場所和將受精卵輸送到子宮腔著床的重要作用,。導致輸卵管病變的因素有輸卵管結構異常或先天發(fā)育不良,，輸卵管非特異性炎癥,，性傳播疾病，盆腔炎,、輸卵管炎、子宮內膜炎等炎癥,，子宮內膜異位癥,，盆腔腫瘤壓迫等。③宮頸與子宮病變：此類不孕約占女性不孕癥的10%,。④外陰與陰道病變,。⑤機體應激狀態(tài)或全身病變：如免疫異常狀態(tài)、母嬰血型不合,、社會心理因素,、全身病變等。

男方因素主要有精子生成障礙（如少精癥,、無精癥,、精索靜脈曲張等）、精子運送障礙（如輸精管阻塞）,、自身免疫反應（如抗精子抗體陽性）等,。

男女雙方因素包括精神高度緊張、性知識缺乏,、性生活障礙等,。

診斷檢查

    1.女方

    病史：初潮、月經史、婚育史,、性生活狀況,、不良妊娠與疾病史、治療史,、避孕史,。

全身體格檢查：生殖器官、第二性征,、身高體重,、生長發(fā)育、乳房,；結合患者主訴或癥狀做針對性檢查,；必要時拍胸片等。

確定有無排卵及內分泌功能測定：①詢問月經情況(周期,、經期,、血量、伴隨癥狀),、妊娠經歷,、分娩情況、帶下情況等,；②子宮頸黏液評分,、陰道脫落細胞涂片檢查；③測定基礎體溫,，觀察有無雙相,，上升高度、長度,、平穩(wěn)度,、升降速度，BBT整體基線,；(4)化驗血清激素,，包括E₂、FSH,、LH,、PRL、P,、T,；(5)子宮內膜活檢，必要時行診刮術以了解排卵,、黃體功能,、內膜病變,；(6)其他檢查，如激素撤退試驗,、垂體興奮試驗,、地塞米松試驗等。

超聲影像學檢查：①B超檢查,，包括子宮,、卵巢、輸卵管的形態(tài),、大小,、質地等是否正常，卵泡發(fā)育及其數(shù)目,、大小,，排卵監(jiān)測，子宮內膜厚度,；（2）CT/MRI檢查,，除外顱腦、盆腔占位病變與其他器質性損害,。

輸卵管通暢試驗：①子宮輸卵管通液術,、子宮輸卵管碘油造影；②腹腔鏡直視下輸卵管通液(美藍液),；③B超直視下子宮輸卵管顯影(雙氧水),；④光纖顯微輸卵管鏡。

宮頸與子宮因素檢查：①陰道,、宮頸分泌物的細胞學,、細菌學和病原體檢查；②宮頸黏液評分及性交后實驗(Postcoital Test,PCT),；(3)常規(guī)婦科檢查及陰道鏡、宮腔鏡檢查,。

生殖免疫學檢查：①免疫抗原,、抗體測定，包括抗心磷脂抗體,、抗精子抗原,、抗精子抗體、抗子宮內膜抗體,、抗卵巢抗體等,；②體液免疫學檢查，包括IgA,、IgG,、IgM、CD50(補體細胞系列)等；③其他檢查,，如類風濕因子,、甲狀腺及腎上腺皮質功能測定、婦科腫瘤標志物等,；④TORCH檢查,。

優(yōu)生學檢查：①染色體檢查(夫婦、胎兒),；②夫婦血清抗體測定,。

   2.男方

主要是精液常規(guī)的檢查。

第一節(jié)  排卵功能障礙性不孕

    排卵功能障礙是指卵泡不能正常發(fā)育成熟或成熟后不能正常排出的表現(xiàn),，多有月經稀發(fā),、閉經、功血,、不孕癥等表現(xiàn),。在女性不孕癥中，以排卵障礙性不孕癥為主,，約占不孕癥因素的27%,，其中持續(xù)性不排卵者占15%~20%，稀發(fā)性不排卵者占8%~10%,。

    排卵功能障礙性不孕癥的病因病機包括腎虛,、肝氣郁結、脾虛痰濕,、瘀血內阻等,，臨床中在治療上需要滋腎填精、疏肝理氣,、健脾燥濕,、活血化瘀等多種方法共同聯(lián)合應用治療。

    隨著生殖內分泌機理研究的深入,、胚胎培養(yǎng)技術的完善以及重組藥物的研發(fā),，現(xiàn)代醫(yī)學生殖技術的發(fā)展日新月異，為中醫(yī)藥的切入提供了更多可能?，F(xiàn)有研究表明,，中醫(yī)藥在輔助生殖技術領域具有諸多的優(yōu)勢：①通過調整月經周期，平衡陰陽,；②改善體質狀態(tài),，逆轉其敏感性(尤其如OHSS)；③調理氣血,，突破低水平的衡定,。生殖領域對中醫(yī)藥臨床療效的研究日漸關注,，目前關于中藥結合運用可改善性腺功能、提高卵子質量,、增進子宮內膜的容受性,、減輕不良反應、預防流產等作用已得到研究證實,。

一,、多囊卵巢綜合征

典型病例

1.腎虛肝郁、痰濕阻滯之不孕

王某,女,26歲,河北人,。 

初診：2013年9月12日,。

    主訴：結婚2年未孕。

    現(xiàn)病史：患者結婚2年,，未避孕不孕,。15歲月經初潮，經期5天,，周期33~38天,，量可，色鮮紅,，末次月經8月27日,，白帶可，無異味,，經前乳脹,、煩躁、易怒,，偶見胸悶氣短,，體胖，飲食可,，眠佳,，二便調。舌淡,，脈緩,。

2012年患盆腔積液，后已愈,。2013年9月4日在瑪麗婦幼醫(yī)院B超檢查見：子宮4.5 cm×3.6 cm×3.2cm,，內膜0.52cm,；右卵巢4.3 cm×2.8 cm×2.1cm,，約12個卵泡，卵泡最大為0.77cm×0.57cm×0.56cm,；左卵巢3.5 cm×2.2 cm×1.7cm,，約12個卵泡,。提示：卵巢多囊樣改變。

病機治則：腎虛肝郁,，痰濕阻滯,；治宜補腎疏肝，化痰除濕,。

    方藥：二仙湯合桂枝茯苓丸加減,。

    熟地15g  山藥20g  山萸肉15g  炒白術15g  仙靈脾6g  仙茅6g  川斷15g  首烏10g  巴戟天6g  菟絲子15g  寄生20g  當歸12g  黨參15g  白芍10g  香附10g  砂仁6g(后下)  茯苓30g  桂枝8g  女貞子15g  枸杞子15g  陳皮12g  蒼術10g  黃柏10g  生山楂20g  荷葉10g

   12劑，水煎服,，日2次,。

    二診：2013年9月21日。末次月經8月27日,，情緒欠佳,，少腹微脹感。舌質紅,，脈弦緩,。方藥如下：

    柴胡6g  當歸12g  赤芍10g  白芍15g  茯苓20g  薄荷9g  鹿角霜15g  香附10g  陳皮10g  法半夏10g 木香6g  萊菔子15g  川斷15g  桑寄生20g  荷葉10g  丹參12g  炒白術15g  女貞子15g  菟絲子15g  枸杞子15g

   7劑，水煎服,，日2次,。

三診：2013年10月17日。末次月經8月27日,。舌淡黯,，脈弦滑。查尿hCG示陽性,， B超檢測子宮及附件提示“宮內早孕,？”。

方藥：

    川斷10g  桑寄生15g  菟絲子20g  山藥10g 熟地10g  黃芩10g 白芍12g  蘇梗10g  砂仁6g（后下） 太子參15g 生甘草6g 苧麻根15g 生黃芪10g 

  7劑,，水煎服,，日2次。囑患者嚴禁劇烈運動,、游泳及房事,；臥床休息，避風寒,、勞累,。

【按】對于多囊卵巢患者，常用茯苓,、桂枝治療,，同時配合山楂、荷葉消肉食減肥,。以往多囊卵巢患者體形偏胖者多,，但近幾年通過觀察發(fā)現(xiàn),，體型偏瘦的人也有很多患有此病。二診以逍遙散為基礎方,，配合二陳湯化痰,，同時用三子（女貞子、菟絲子,、枸杞子）補腎,，維護卵巢。

2.腎虛肝郁,，痰瘀互結之不孕

張某,，女，26歲,，天津人,。

初診：2013年12月3日。

    主訴：結婚2年,，未避孕不孕,。

    現(xiàn)病史：月經13歲初潮，經期5-6天,，周期60-180天,，量少色暗，白帶不多,。末次月經2013年10月15日,，量少。舌大,，舌下瘀,，脈沉緩。

    2013年10月婦幼保健院B超提示“多囊卵巢”,。初診當日查尿hCG示陰性,B超檢測子宮及附件見：子宮大小4.5cm×3.2cm×4.6cm,，宮頸多個無回聲，最大0.5cm,；雙側卵巢同一切面10個左右卵泡,，左卵巢3.8cm×2.6cm，最大卵泡0.9cm,，右卵巢3.3×3.0cm,，最大卵泡1.2cm。

         方藥：逍遙散加減,。

         柴胡6g  當歸12g  茯苓30g  陳皮12g  炒白術10g  枳殼6g  桃仁10g  紅花10g  三棱6g  莪術6g  澤蘭10g  枸杞子15g  女貞子15g  菟絲子15g  茜草10g  海螵蛸15g  生山楂30g  荷葉10g  車前子10g  皂角刺15g

    7劑,，水煎服，日2次。

二診：2013年12月10日,。末次月經10月15日，納可,，眠可,，二便調。脈短,，舌大,，苔微紅。當日查尿hCG示陰性,。方藥如下：

    當歸20g  生黃芪30g  炒白術15g  懷牛膝15g  荷葉10g  香附10g  巴戟天10g  仙茅6g  桃仁10g  生山楂30g  枳殼10g  益母草20g  仙靈脾6g  紅花 10g  昆布10g  鹿角霜10g  陳皮12g  清半夏10g  茯苓20g  水蛭6g       

    10劑,，水煎服，日2次,。

    黃體酮膠丸0.1mg×6?！?盒，0.2mg/次,，2次/日,，口服。      

    三診：2013年12月26日,。末次月經為12月22日至今,，量少，色暗,。舌大,，舌下瘀，脈弦緩,。方藥如下：

    黨參15g  炒白術12g  熟地15g  丹參12g  女貞子15g  菟絲子15g      枸杞子15g  紫河車6g  當歸12g  砂仁6g  桃仁10g  紅花10g  懷牛膝10g      桂枝8g  茯苓20g  三棱6g  莪術6g  皂角刺15g

   4劑,，水煎服，日2次,。

    四診：2014年1月4日,。末次月經為2013年12月22日。B超檢測子宮及附件見：子宮大小4.9cm×4.4cm×3.0cm,，內膜0.9cm,，左卵巢3.1cm×2.3cm，最大卵泡1.1cm,；右卵巢3.3cm×2.2cm,，最大卵泡0.9cm。提示“多囊卵巢”,。方藥如下：

  桃仁6g  紅花6g  赤芍10g  熟地12g  澤蘭10g  羌活10g  當歸12g  穿山甲3g  黨參15g  丹參10g  生黃芪20g  枸杞子20g  仙茅6g  茯苓20g  桂枝10g  三棱8g  莪術8g

    7劑,，水煎服，日2次,。

    五診：2014年3月7日,。飲食可,，眠可，二便調,。舌紅,，苔白，脈滑,。

自述2014年3月2自測尿HCG示陽性,。3月7日北京婦產醫(yī)院超聲檢查提示“宮內早孕6周1天”。保胎方藥如下：

    太子參15g  生甘草6g  熟地10g  黃芩10g  炒白術15g  白芍12g  山藥10g  川斷10g   砂仁6g(后下) 菟絲子20g 蘇梗10g 桑寄生15g  苧麻根10g 

    7劑,，水煎服,，日2次。

   【按】月經逾期未至,，當查血hCG,，其次查尿hCG，檢查一下是否懷孕,。血hCG相對尿hCG,，一方面檢查時間相對短，另一方面檢查結果相對更加準確,。臨床中,，一方面調理月經周期，另一方面依據(jù)卵泡的大小進行調理,。卵泡達到優(yōu)勢卵泡后同房,，容易受孕。

3.痰瘀阻絡,、脈絡不通之不孕

王某,，女，34歲,，北京人,。 

初診：2005年12月31日。

主訴：不孕2年,。

現(xiàn)病史：該患者已婚7年,，同居未避孕2年不孕，G0P0,。平素月經基本規(guī)律,，月經初潮12歲，經期5天,，周期29~31天,。末次月經為12月30日，無痛經，經量可,，帶下正常,。顏面痤瘡，形體偏胖,，納可,，眠差，大便干,。舌質淡紅，苔薄白,，脈沉弦,。

曾于某院診為“多囊卵巢綜合征”。輸卵管造影術示：雙側輸卵管通暢,，但傘端稍有粘連,。雌激素水平正常。配偶精液分析正常,。

    方藥：左歸飲加減,。生地黃15g 熟地黃15g 當歸15g 懷山藥20g 山萸肉15g 砂仁6g（后下） 黨參15g 白術18g 丹參15g 菟絲子15g 女貞子15g 旱蓮草20g 枸杞子15g 仙靈脾10g 肉蓯蓉10g 河車塊10g 王不留行10g 路路通10g 石見穿10g 金銀花30g 敗醬草20g 香附10g 炒棗仁20g 炒蒼術15g 荷葉15g                         。7劑,，水煎服,，日2次。藥渣足浴,。

    外敷用藥：

川芎20g 白芍20g 白芷30g 赤芍20g 莪術10g 三棱10g 干姜15g 炒王不留行20g 小茴香20g 川椒15g 吳茱萸20g 細辛15g 透骨草30g 伸筋草30g 蘇葉30g 肉桂15g 炙水蛭5g 穿山甲10g                 

7劑,，研末，外敷用,。

    二診：2006年1月9日,。末次月經為12月30日。服上方后睡眠好轉,，大便通暢,，余癥同前。舌質紅,，苔薄,，脈沉緩。方藥如下：

熟地黃15g 砂仁6g（后下） 當歸15g 丹參15g 赤芍10g  桃仁10g 紅花10g 炮山甲10g 仙茅6g 肉桂6g 羌活10g 枸杞子15g 澤蘭10g 生黃芪20g 黨參15g 王不留行12g 路路通10g 石見穿10g 金銀花20g 敗醬草30g 伸筋草10g 炒棗仁30g 荷葉15g

7劑,，水煎服,，日2次。三聯(lián)法繼續(xù)治療,，并囑其監(jiān)測BBT和B超監(jiān)測排卵,。

    三診：2006年1月17日。末次月經為12月30日。藥后BBT示單相體溫,。B超檢測卵泡,，提示：多個小卵泡，無優(yōu)勢卵泡,。仍宗前法,。方藥如下：

熟地黃15g 懷山藥20g 山萸肉15g 砂仁6g（后下） 當歸12g 黨參15g 白芍20g 炒白術15g 仙靈脾10g 肉桂5g 川斷15g 炙首烏15g 巴戟天10g 香附10g 石見穿12g 金銀花20g 連翹15g 皂刺10g 生甘草6g 荷葉15g

7劑，水煎服,，日2次,。余法同前。

    四診：2006年4月20日,。以此方加減治療3個月后復查,，輸卵管傘端粘連已無。BBT示雙相體溫,。B超監(jiān)測卵泡,提示：有優(yōu)勢卵泡,1.8 cm×1.9cm,。方藥如下：

柴胡6g 香附10g 當歸10g 白芍15g 熟地黃12g 黨參15g 荷葉15g

懷山藥20g 山萸肉15g 茯苓15g 炒白術15g 丹參10g 菟絲子15g 生甘草6g

其后以此方調治，囑其選擇排卵期同房,。后于2006年6月告之,，該患者已妊娠。

【按】本案為多囊卵巢綜合征導致原發(fā)性不孕,，治療后月經基本規(guī)律,，但仍未能受孕。本案輸卵管雖通暢,，但傘端有粘連,，會影響輸卵管的“抓卵”功能。另外BBT及B超均提示排卵功能不佳,，這兩項異常亦可導致不孕,。治療以健脾益腎、化痰通絡,，兼以清熱解毒,，根據(jù)月經周期分別采取補腎、健脾,、和血之法,，方中加王不留行、路路通,、炮山甲,、皂刺、石見穿,、伸筋草,，乃取其化瘀通絡之功,，佐以金銀花、連翹,、敗醬草等清熱解毒之品,，以清下焦熱毒之邪。因從大量臨床病例可知,，輸卵管粘連多由盆腔炎癥引起,，故用清熱利濕之品寓治于防。又因患者形體偏胖,，方中加入荷葉,、茯苓健脾利濕，除其痰濕,。經治半年,，終獲滿意療效。

臨床分析

多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性內分泌紊亂性疾病之一,，是一種發(fā)病多因性,、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內分泌綜合征,，以雄激素分泌水平過高和持續(xù)無排卵為臨床主要特征,，是導致生育期女性月經紊亂最常見的原因之一。該病臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性,，PCOS所致不孕臨床表現(xiàn)出現(xiàn)率據(jù)統(tǒng)計學分析為月經稀發(fā)或閉經(51%~92%,，以繼發(fā)性閉經為主，偶有原發(fā)性閉經),，不孕(19%~76%),，肥胖(1%~4%)，多毛(47%~90%),，功血(7%~29%）,。性激素六項可見血清LH偏高、FSH偏低,，LH/FSH≥2~3,。

鑒別診斷

1.腎上腺皮質機能亢進癥：本病除有月經失調、不孕,、多毛等癥外,，還伴有滿月形臉、向心性肥胖,，腹部和大腿出現(xiàn)紫紋癥,。實驗室檢查血皮質醇升高，地塞米松抑制試驗有反應,。

2.腎上腺腺性綜合征：本綜合征臨床除閉經或月經紊亂外,，還有陰蒂肥大,、多毛并呈男性分布、乳房較小似男性化等表現(xiàn),。

3.卵泡膜細胞增殖癥：本病臨床除有閉經或月經紊亂外,，有明顯的男性化癥狀。實驗室檢查雄激素(T)升高與雌酮（E1）呈正相關,，促黃體激素（LH）與促卵泡生成素（FSH）水平比值正?；蚪档汀Ｔ诼殉步M織內有黃素化的卵泡膜細胞小島,。促排卵藥物療效較差,。

4.高泌乳素血癥：詳見“本節(jié)高泌乳素血癥”。

病因病機

元·朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“若是肥盛婦人,，稟受甚厚,，恣于酒食之人，經水不調,，不能成胎,，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮,，宜行濕燥痰,。”“痰積久聚多,，隨脾胃之氣以四溢,，則流溢于腸胃之外，軀殼之中,，經絡為之壅塞,，皮肉為之麻木，甚至結成窠囊,，牢不可破,，其患因不一矣?！逼涮岢龅摹疤祳A瘀血,，逆成窠囊”之“窠囊”即如同多囊卵巢改變。明·萬全《萬氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者,，膏脂充滿,，元室之戶不開，夾痰者痰涎壅滯,，血海之波不流,，故有過期而經始行，或數(shù)月經一行,，及為濁,，為帶,，為經閉，為無子之病,?！鼻濉じ瞪健杜葡煞健ぞ矶吩唬骸扒曳逝种畫D，內肉必滿,，遮子宮,，不能受精?！?/p>

本病病機特點為本虛標實,，脾腎陽虛為本，痰瘀互結為實,，虛實夾雜,。“陽化氣”,，腎陽虛則卵泡生長發(fā)育的動力不足,，脾陽虛則痰濕內生，痰濕阻滯,，氣血運行緩慢,，卵泡發(fā)育緩慢，難以順利排出,，交合之時因而難以受孕,?！瓣幊尚巍?，腎陰虛則卵泡生長發(fā)育的物質基礎不足，卵泡難以達到優(yōu)勢卵泡,?！秼D人規(guī)》指出：“產育由于血氣，血氣由于情懷,，情懷不暢則沖任不充,，沖任不充則胎孕不受”，可見情志影響受孕,。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,，該病的病因涉及中樞神經系統(tǒng)、H-P-O(下丘腦-垂體-卵巢)軸,、腎上腺,、胰島素、遺傳及卵巢局部的調節(jié)等多方面因素,，病因至今不明,，其診斷與治療也有一定的爭議和困難,。

辨證論治

臨床以益腎通絡，調經促孕之法治療,。腎虛,、脾虛、痰濕,、血瘀,，虛實夾雜是導致月經后期甚至閉經的重要因素。在治療時,，需標本兼顧,，同時不忘疏肝理氣。

種子必先調經,，結合人體月經周期的規(guī)律,，在臨床時按照以下大致規(guī)律用藥，擬以下三方,。

1.補腎化痰方：經行至排卵期前服用,。組成：熟地、山藥,、山萸肉,、枸杞子、菟絲子,、桂枝,、茯苓、蒼術,、香附,、陳皮、清半夏,、當歸,、仙靈脾等。功效：補腎調經,，化痰通絡,。

2.活血通絡方：排卵期服用。組成：桃仁,、紅花,、赤芍、茯苓,、桂枝,、澤蘭、皂角刺,、當歸,、穿山甲,、生黃芪、蒼術,、清半夏,、蒼術、香附等,。功效：化瘀通絡,，益氣化痰。

3.健脾益腎方：排卵后至經前期服用,。組成：熟地,、山藥、山萸肉,、炒白術,、仙茅、川斷,、首烏,、仙靈脾、巴戟天,、菟絲子,、桑寄生、巴戟天,、鹿角霜等,。功效：益腎助陽，調經促孕,。

現(xiàn)代代醫(yī)學以克羅米芬為首選的促排卵藥物,，具有抗雌激素和弱雌激素的雙重活性：一方面，其促排卵的作用機理是通過競爭雌激素受體,，減弱雌激素對下丘腦的負反饋,，使促性腺激素釋放激素釋放,，刺激FSH,、LH的分泌，興奮卵巢的活性,，促進卵泡的發(fā)育,；另一方面，它的弱雌激素的活性,，可直接作用于垂體和卵巢,，提高其敏感性和反應性，并增加性激素的合成與分泌,，促進E2的正反饋效應,?？肆_米芬的適應證為體內有一定的雌激素水平者，性腺軸有一定的正反饋功能,。但是克羅米芬促排卵存在著高排卵率,、低妊娠率及高流產率的特點。近年來中內外許多學者逐漸將第3代芳香化酶抑制劑來曲唑用于育齡女性排卵治療,。實驗也顯示來曲唑與克羅米芬相似,，未見嚴重的過度刺激綜合征。

注意事項

1.加強體育鍛煉,，增強體質,。通過運動使身體脂肪減少，有助于恢復排卵和逆轉PCOS患者的代謝,。

2.少食脂膏肥厚之品,，控制體重。體重降低5%~10%可使55%~90%的PCOS患者在6個月排卵,。

3取歸來,、氣海、豐隆等穴位,，一天一次灸法,。

3.生活起居要有規(guī)律，早睡早起,，避免熬夜,，勞逸結合。

4.解除思想負擔,，保持心情舒暢,，摒棄憂郁焦慮，樹立治療信心,。

二,、高泌乳素血癥

典型病例

1.肝腎陰虛、氣滯血瘀之不孕

碩某,，女,，29歲，遼寧人,。 

初診：2013年8月8日,。

主訴：結婚3年，不避孕2年未孕,。

    現(xiàn)病史：月經初潮13歲,，經期4~5天，周期45~90天，量可,，色紅,，經前腹痛。末次月經7月28日,，白帶可,，無異味。飲食可,，睡眠佳,。舌苔白，舌下瘀滯,，脈沉弦緩,。血型AB型，愛人B型,。

2013年6月于北查性激素六項示泌乳素42（正常值<25）,，給予溴隱亭治療半年。2012年12月于北輸卵管造影示輸卵管形態(tài)欠佳,。2012年12月愛人精液常規(guī)示正常,。初診當日B超檢查，見：子宮4.9cm×3.2cm×4.2cm,。內膜0.7cm,，左卵巢2.9cm×1.7cm，最大卵泡0.7cm,；右卵巢2.8cm×2.4cm,，最大卵泡0.6cm。

病機治則：肝腎陰虛,、氣滯血瘀,；治宜行氣活血，滋補肝腎,。

    方藥：復元活血湯加減,。

    柴胡6g  白芍15g  菟絲子15g  炒麥芽60g  淡竹葉6g  益母草10g  羌活10g  枸杞子20g  穿山甲3g  丹參15g  熟地15g  桃紅各8g  砂仁6g(后下)  生甘草6g 

   7劑，水煎服,，日2次,。

    二診：2013年8月15日。服藥后無明顯不適,。末次月經7月28日,，量可，色紅,，無痛經。舌淡,，舌下瘀滯,，脈弦滑,。查血壓92/70mmHg。8月13日B超檢查見：內膜0.8cm,，左卵巢2.8cm×2.1cm,，最大卵泡1.3cm。

方藥1：桃紅各8g  赤芍10g  熟地15g  澤蘭12g  羌活10g  當歸12g  穿山甲3g  黨參15g  丹參15g  黃芪20g  枸杞子15g  仙茅6g  砂仁6g  枳殼8g  川斷15g  寄生20g  炒杜仲15g  麥冬10g  炒麥芽50g  柴胡6g

   4劑,，水煎服,，日2次。

方藥2：熟地15g  山藥15g  山萸肉10g  菟絲子15g  川斷20g  巴戟天10g  首烏15g  肉桂5g  仙靈脾10g  當歸15g  白芍15g  黨參15g  白術15g  香附10g  生甘草10g  紫石英15g  阿膠珠15g  炒麥芽50g  柴胡6g 

   10劑,，水煎服,，日2次。

    三診：2013年9月7日,。末次月經為9月2日,，量可。舌淡,，脈緩,。

方藥1：柴胡6g 黃芩10g  枳殼10g  白芍12g  炒麥芽40g  炒內金20g  羌活10g  熟地15g  丹參12g  桃紅各8g  女貞子15g  菟絲子15g  赤芍10g  澤蘭10g  仙靈脾10g  紫河車塊8g  當歸12g  生甘草6g 

   10劑，水煎服,，日2次,。

方藥2：熟地15g  山藥15g  山萸肉10g  菟絲子15g  川斷20g  巴戟天10g  首烏15g  仙靈脾10g  當歸15g  白芍15g  黨參15g  白術15g  香附10g  生甘草10g  小茴香6g  火麻仁20g 

   10劑，水煎服,，日2次,。

    四診：2013年10月10日。今日少腹痛,，腰酸,。末次月經為9月2日。舌淡,，右脈滑,，左脈無力。檢查尿hCG示陽性,。方藥如下：

川斷10g  桑寄生15g  菟絲子20g  山藥10g  熟地10g  黃芩10g  白芍12g  蘇梗10g  砂仁6g（后下）  太子參15g  生甘草6g  炒杜仲15g  阿膠珠15g  生黃芪10g

7劑,，水煎服，日2次,。建議患者到醫(yī)學院建檔復查,；臥床休息，避風寒,，調情志,；禁食生冷刺激性食物；禁房事。

【按】現(xiàn)代醫(yī)學對于高泌乳素血癥,，常用溴隱亭治療,。中醫(yī)常用麥芽治療，臨床中習慣以炒麥芽應用為多見,。關鍵不在生用或炒用,，而在于劑量大小的差異，小劑量是催乳,，大劑量是回乳,。因麥芽有類似溴隱亭類物質，能抑制泌乳素分泌,，可見現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)在某些治療方面有異曲同工之妙,。

2.腎虛肝郁、脈絡不通之不孕

徐某,，女,，36歲，北京人,。 

初診：2013年5月17日,。

    主訴：結婚7年，G2P0,，未避孕兩年未孕,。

    現(xiàn)病史：月經初潮13歲，經期4~7天,，周期28~30天,，量可，色紅,，經行腹微痛,、偶腰酸。末次月經為4月23日,，量少,，色鮮紅，白帶不多,。飲食,、睡眠、二便可,。舌大,，邊有齒瘀，脈緩,。

  2012年查性激素六項示泌乳素增高,。初診當日B超檢查見宮頸納氏囊腫,。診為“繼發(fā)性不孕”。

    病機治則：腎虛肝郁,，脈絡不通,；治宜調經促孕,。

    方藥：右歸丸加減,。

    熟地15g 山藥15g 山萸肉10g 菟絲子15g 川斷20g 巴戟天10g 首烏15g 肉桂5g 仙靈脾10g 當歸15g 白芍15g 黨參15g 白術15g  炒麥芽50g  紫河車塊6g  紅藤30g  小茴香6g  生甘草6g

  7劑，水煎服,，日2次,。

    二診：2013年5月24日。服藥后無不適感,。今日汗出,，尤以后背為重。舌邊齒痕,，脈弦緩,。方藥如下：

黨參12g  山藥20g  制首烏20g  炒白術15g  山萸肉15g  菟絲子12g  枸杞子15g  寄生20g  生甘草10g  茯苓20g  車前子10g  川斷15g 

   7劑，水煎服,，日2次,。

三診：2013年6月2日。末次月經為5月31日,。陰道有少許血性分泌物,。舌苔白，脈滑無力,。查尿hCG示弱陽性,。診為“早孕”。方藥如下：

川斷10g 桑寄生15g 菟絲子20g 山藥10g 熟地10g 黃芩10g 白芍12g 蘇梗10g 砂仁6g（后下） 太子參15g 生甘草6g  阿膠20g

7劑,，水煎服,，日2次。

葉酸片0.4mg,，1片/日,，口服。

囑患者避風寒,、調情志：禁游泳以及劇烈運動,；密切檢測黃體酮、血hCG值,；如有腹痛或陰道見少量血性分泌物應及時到綜合性醫(yī)院就診,。

【按】泌乳素高，可引起女性月經不調,，溢乳,，垂體功能減退以及不孕等多種變化,，因此治療時不可忽視?；颊呶闯霈F(xiàn)腹痛,、腰痛感，應在宮腔內懷孕,?？诜~酸每日量0.4mg或0.8mg為宜。生活中常見的愛樂維含量為0.8mg/片,，有利于補充各種維生素,、礦物質和微量元素的量。常見的葉酸片規(guī)格是0.4mg/片,、5mg/片,，不主張口服5mg/日。

臨床分析

現(xiàn)代醫(yī)學認為,，高泌乳素血癥主要由下丘腦-垂體-性腺功能失調,，以血催乳素（PRL）異常升高為主要臨床表現(xiàn),同時常伴有月經紊亂、異常溢乳,、多毛,、性功能減退等表現(xiàn)，可導致患者生殖功能下降,，影響精卵細胞的結合,，從而引起不孕癥的發(fā)生，是不孕癥的原因之一,。女性性激素六項檢查示：PRL>1.14nmol/l,。在諸多癥候中尤其以月經異常為主，大多數(shù)患者以月經失調作為就診的首要癥狀,，主要有月經后期,、月經過少等。

催乳素(PRL)是由腦垂體前葉細胞合成及分泌的,，其生理作用是刺激乳腺細胞增生,，促進泌乳及合成類固醇激素，同時可促進骨質代謝,，對羊水成分及滲透壓起到重要的調節(jié)作用,。此外，PRL可促進黃體酮分泌及卵泡成熟,，對受精卵著床起到重要的調節(jié)作用,。當機體生理狀況處于疾病期時可導致下丘腦-垂體-性腺功能失調，從而引起高催乳素血癥(HPL)的發(fā)生,。

辨證論治

中醫(yī)認為,，本病的主要病機是肝腎陰虛,、氣滯血瘀，最終導致脈絡不通,，因而難以受孕,。患者多有月經紊亂不規(guī)律,、溢乳等表現(xiàn),。種子必先調經，因此臨床治療時,，以補腎舒肝,，活血行氣之法調經促孕,。

   在臨床治療此類疾病時,，按照以下規(guī)律大致用藥：

   1.補腎調經方：經行至排卵期前服用。組成：熟地,、山藥,、山萸肉、丹參,、當歸,、黃柏、枸杞子,、菟絲子,、女貞子、炒麥芽,、仙靈脾,、紫河車塊等。功效：補腎解郁,，通絡促孕,。

   2.調經通絡方：排卵期服用。組成：桃仁,、紅花,、赤白芍、澤蘭,、羌活,、當歸、丹參,、穿山甲,、生黃芪、炒麥芽,、黃柏,、生甘草,、紫河車塊等。功效：化瘀通絡,，益氣化痰,。

 3.健脾益腎方：排卵后至經前期服用。組成：熟地,、山藥,、山萸肉、炒白術,、川斷,、炒麥芽、仙靈脾,、巴戟天,、菟絲子、桑寄生,、巴戟天,、白芍、鹿角霜等,。功效：益腎助陽,，調經促孕。

鑒別診斷

   1.多囊卵巢綜合征

   2.高促性腺激素性閉經：閉經,、不孕,，E₂值低下，但FSH/LH值升高,，PRL值正?；蚱停瑹o溢乳現(xiàn)象,。

注意事項

1.取三陰交,、子宮、關元,、肝俞,、腎俞、豐隆等穴位虛補瀉實每日一次,，每次20分鐘治療,。

1.調節(jié)情志，勿煩躁易怒,。

   2.疏導心理,，笑口常開。

   3.服藥時注意勿服用能引起本病發(fā)生的藥物,。

本文選自《魏雅君婦科臨床證治》,，中國中醫(yī)藥出版社出版,。文中所載方藥請在醫(yī)師指導下使用。