我國對不孕癥的定義是：婚后1年,，同居,，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育,，女性原因占25%～37%,。在女性所有因素中排卵障礙占20%～40%,，其中持續(xù)性不排卵者占15%～20%，稀發(fā)性不排卵者占8%～10%[1],。

1病因病機(jī)：

《素問.上古天真論》云：“女子七歲,，腎氣盛，齒更發(fā)長,；二七而天癸至,，任脈通,，太沖脈盛，月事以時下,，故有子”,。《女科.受妊說》：“胚胎上系于心包而下系于命門,，心者陽也,；系命門者通于腎，腎者陰也,，陰陽協(xié)和,，始能變化生人”。由此可見,，先賢認(rèn)為腎精充足,，陰陽協(xié)和，方可維持正常的生殖功能,。當(dāng)代醫(yī)家雖細(xì)分為腎陽不足,，肝血虧虛[2]；腎陰不足,，氣血虧少[3] [4],；腎虛肝郁[5] [6]；腎虛脾虛肝郁[7],；腎虛為本,，虛實夾雜[8]，也總以治腎未先,。黃氏[9]有感于《女科要旨》中“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào),，……種子之法即在調(diào)經(jīng)之中”，強調(diào)先調(diào)經(jīng)對恢復(fù)排卵功能的重要性,。劉氏等[10]結(jié)合月經(jīng)周期中卵泡發(fā)育的不同階段提出,，卵泡期以滋陰補腎為主，促進(jìn)卵泡的發(fā)育及腎陰的恢復(fù),，為排卵打下物質(zhì)基礎(chǔ),；排卵期以補腎活血為主，疏通胞脈,、胞絡(luò),，使氣充血活而功能增強，提高排卵率,；黃體期則溫補腎陽,、益氣養(yǎng)血為主，健全黃體功能,，胞宮溫暖育孕,；月經(jīng)期則活血調(diào)經(jīng)、去舊生新,，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常,。

譚氏等[11]分析卵泡從進(jìn)入生長期開始至排卵,需經(jīng)過募集、選擇和優(yōu)勢化三個階段,。黃氏[9]認(rèn)為下列原因可影響這三個階段,，導(dǎo)致排卵障礙：慢性消耗性疾患、重度營養(yǎng)不良,、過度肥胖,、精神過度緊張等；分泌系統(tǒng)功能失調(diào)(甲狀腺功能亢進(jìn)或低下,、腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)等),、性腺系統(tǒng)功能失調(diào)；卵巢疾患(先天性雙側(cè)卵巢發(fā)育不全或缺如,，炎癥,、腫瘤、手術(shù)或放射線損害卵巢組織,，多囊卵巢綜合征等),。王氏等[2]提出正常的子宮內(nèi)膜僅在極短的時期內(nèi)允許胚胎著床，此時子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最高水平,，被稱為“種植窗”的開放,，在顯微鏡下可見子宮內(nèi)膜胞飲突的形成，它為妊娠囊胚與子宮內(nèi)膜的粘附提供了條件,。治療中設(shè)法使排卵與子宮內(nèi)膜的發(fā)育同步,，著床日子宮內(nèi)膜容受性達(dá)最高水平，是提高排卵率及妊娠率的關(guān)鍵所在,。

2中醫(yī)藥治療：

2.1辯證治療：

李氏[12]以促孕湯(熟地,菟絲子,覆盆子,枸杞子,女貞子,山茱萸,當(dāng)歸,白芍,黃芪,茯苓,山藥,丹參)為基本方治療80例,，陰血虧虛型加阿膠、五味子,；腎陽虧虛型加紫石英,、巴戟天；肝郁氣滯型加柴胡,、制香附,、郁金、川楝子,、枳實,；脾虛痰濕型加制半夏、蒼術(shù),、陳皮,、生薏苡仁,、炒白術(shù)；瘀血內(nèi)阻型加桃仁,、紅花,、五靈脂、川芎,，3個周期后愈顯率為93.75%,。

2.2人工周期療法：

黃氏[9]以補腎填精、疏調(diào)沖任,、補益肝腎,、養(yǎng)血活血為原則先調(diào)經(jīng)1～2個月，第3個月開始,，于月經(jīng)第5～11天用促卵泡湯(當(dāng)歸,川芎, 枸杞子,香附,熟地,菟絲子,仙靈脾,女貞子,澤蘭,首烏,淮山藥,雞血藤),；第15～17天即將排卵時用促排卵湯(當(dāng)歸,川芎,牛膝,香附,菟絲子,女貞子,紅花,仙靈脾,肉蓯蓉,澤蘭,熟地,雞血藤)，治愈率約為97%,。毛氏[7]月經(jīng)期用養(yǎng)血活血舒肝一號方(當(dāng)歸,川芎,熟地,白芍,坤草,澤蘭,桃紅,柴胡,川楝子,元胡,牛膝等),；經(jīng)后期用滋補腎陰腎陽、補氣補血二號方(黃芪,當(dāng)歸,山藥,首烏,熟地,復(fù)盆子,女貞子,菟絲子,紫河車, 坤草,柴胡等),；經(jīng)間期用滋補腎陽,、理氣活血三號方(仙靈脾,仙茅,菟絲子,枸杞子,蛇床子,復(fù)盆子,柴胡,香附,劉寄奴,皂刺,紅花等)，160例患者中一個療程受孕者88例,，總有效率85%,。陳氏[6]應(yīng)用補腎調(diào)周期法，月經(jīng)前用疏肝理氣,、調(diào)理沖任中藥(柴胡,郁金,川楝子,當(dāng)歸,川芎,赤芍,制香附,川斷,牛膝,制首烏,益母草,雞血藤),；月經(jīng)后用疏肝補腎、促排卵中藥(柴胡,郁金,綠萼梅,山萸肉,菟絲子,金櫻子,補骨脂,熟地,紫石英,肉蓯蓉,茯苓,澤瀉),，妊娠率100%,。文中提出不孕患者存在著復(fù)雜的生理和心理危機(jī)、心理威脅和情緒緊張,，多表現(xiàn)為抑郁,、自責(zé)、氣憤和人格缺陷,，可引起下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖式分泌障礙,，促卵泡生成素（FSH）與黃體生成素（LH）平衡失調(diào)，強調(diào)了心理疏導(dǎo)的重要性,。

2.3單方,、驗方治療：

馬氏等[8]于月經(jīng)周期第5天開始口服調(diào)經(jīng)助卵沖劑(菟絲子,淫羊藿,續(xù)斷,何首烏,枸杞子,澤蘭,蒲黃等)，并與克羅米芬（CC）對照。中藥組痊愈率69.23%,；西藥組36.67%,。研究表明：該沖劑可選擇性調(diào)節(jié)FSH，刺激卵泡發(fā)育,、合成分泌雌二醇（E2）及抑制素,，并誘導(dǎo)足夠的LH受體產(chǎn)生，使LH水平適時達(dá)到峰值而促進(jìn)排卵,。排卵后，控制顆粒細(xì)胞和胞膜細(xì)胞合成分泌E2和孕酮（P）,；FSH,、LH的協(xié)同作用促使卵巢分泌E2和P，使其在子宮內(nèi)膜上的受體發(fā)揮正常功能,，改善黃體功能,，提高妊娠、支持早孕,。避免了CC由抗雌激素作用而致使子宮內(nèi)膜不敏感,，黃體中期的種植前內(nèi)膜發(fā)育延遲及頸管分泌粘液的抑制。王氏[3]以大補元煎加減(熟地,山萸肉,山藥,枸杞子,當(dāng)歸,杜仲,黨參,甘草,菟絲子,女貞子)治療36例,，從月經(jīng)第3天開始連服15天,，3個月為一療程，1年后排卵率86.1%,，妊娠率72.2%,。王氏等[2]從月經(jīng)第3天用真武湯合生脈散加減，至排卵后停服,，與CC+人絨毛膜促性腺激素（HCG）組,、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）+HCG組對照。三組排卵率分別為55.68%,、79.13%,、65.67%；妊娠率分別為32.33%,、21.73%,、35.82%；中藥組和HMG+HCG組排卵日子宮內(nèi)膜呈Ａ型的周期分別占80.80%和82.80%,，而CC+HCG組則只占40.86%,，從而揭示中藥組和HMG+HCG組妊娠率高的內(nèi)在原因。黃氏[13]從月經(jīng)干凈至下次月經(jīng)來潮用中藥(當(dāng)歸,炒白芍,菟絲子,巴戟肉,肉蓯蓉,熟地,覆盆子,枸杞子,制香附,炙龜板,川芎),， 3～6個月經(jīng)周期后,，總有效率為74.4%。麥?zhǔn)系萚14]用疏肝補腎、活血化瘀,、清熱燥濕,、助腎排卵的健全黃體湯(川斷,寄生,菟絲子,益母草,絲瓜絡(luò),制香附,赤芍,白芍,黃芩)，3個月為一療程,，妊娠率46.66%,總有效率76.66%

2.4中藥結(jié)合針灸治療：

宋氏等[15]于月經(jīng)第7天服六味地黃湯合五子衍宗湯加減(熟地,山藥,山茱萸,丹皮,茯苓,澤瀉,枸杞子,菟絲子,覆盆子,五味子,車前子),；配合針灸（主穴取氣海,三陰交,中極，配穴辨證取穴),，3個月經(jīng)周期為一療程,，總有效率80.5%。蔡氏等[16]從周期第5天用自擬益腎助卵湯(仙茅,巴戟天,淫羊藿,肉蓯蓉,川斷,杜仲,熟地,枸杞子,山茱萸,菟絲子,女貞子,香附,當(dāng)歸),；結(jié)合針灸(主穴取關(guān)元,子宮,腎俞,三陰交,百會,，配穴取水道,足三里,太溪,血海,脾俞)排卵后停針3個月為一療程，與CC組比較,，排卵率分別為71.42%和67.64%,；妊娠率分別為53.57%和29.41%；總有效率分別為84.61%和58.33%,，對月經(jīng)失調(diào)的改善治療組優(yōu)于對照組,。

3西醫(yī)治療：

目前仍沿用激素藥物促卵泡發(fā)育及誘導(dǎo)排卵的方法。申氏等[17]將CC組與CC+vitE(600mg/d)組對照,，兩組排卵率分別為66.7%和80.0%,；妊娠率為20.0%和33.3%(5/15例)；LUF發(fā)生率為26.7%和20.0%,。實驗表明vitE直接作用于下丘腦和垂體,，改善垂體毛細(xì)血管血流，增強下丘腦和垂體功能活性,，調(diào)節(jié)其內(nèi)分泌功能,，降低了LUF的發(fā)生率。任氏[18]將84例患者分為CC+己烯雌酚組30例,CC+己烯雌酚+HCG組54例,。兩組妊娠率分別為36.7%和77.22%,；排卵率為73.33%和94.44%。LPD和LUF發(fā)生率為20%和5.56%,。胡氏等[19]比較CC+HCG和CC+己烯雌酚+HCG,，兩組排卵率、子宮內(nèi)膜厚度無顯著性差異,，但后者妊娠率(46.46%)顯著高于前者(32.65%),，原因可能是己烯雌酚片改善CC抗雌激素作用，使宮頸粘液稀薄,，利于精子穿過,。李氏等[20] 研究超聲引導(dǎo)下未成熟卵泡穿刺(IMFP)技術(shù)結(jié)合HMG,，對PCOs無排卵性不孕患者內(nèi)分泌及基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)的作用。37例PCOs患者經(jīng)過2～3次穿刺后,，T和LH/FSH比值轉(zhuǎn)為正常,，其中33例(89.2%)基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)降到10個/卵巢以下，6個月后均妊娠,。

4中西醫(yī)結(jié)合治療：

4.1中藥人工周期結(jié)合西藥治療：

劉氏[21]卵泡期補腎滋陰,、調(diào)理沖任(熟地,當(dāng)歸,枸杞子,女貞子,菟絲子,仙茅,淫羊藿,山藥,續(xù)斷,紫石英)；排卵期補腎活血(生地,當(dāng)歸,川芎,羌活,丹參,紅花,茺蔚子,王不留行),；黃體期溫補腎陽,、益氣養(yǎng)血(熟地,仙茅,淫羊藿,肉蓯蓉,覆盆子,菟絲子,甘草,黨參)；月經(jīng)期活血調(diào)經(jīng) (生地,當(dāng)歸,澤蘭,山楂,紅花,益母草)＋氯米芬治療,，總有效率為74.3%,。石氏[22]卵泡期用促卵泡湯(生地,二芍，枸杞子,，菟絲子，女貞子,，黃精,肉蓯蓉,淮山藥,山萸肉,紅花,當(dāng)歸),；排卵期用促排卵湯(熟地,山藥,山萸肉,仙靈脾,仙茅,肉蓯蓉,杜仲,巴戟天,寄生)+CC+乙烯雌酚+黃體酮+HCG治療，總有效率78.3%,。張氏[5]自月經(jīng)第5天順序服用1號方促卵泡湯(熟地,當(dāng)歸,白芍,枸杞子,女貞子,首烏,太子參,山藥,山萸肉,菟絲子,鹿角霜)7劑,；2號方促排卵湯(丹參,赤芍,澤蘭,香附,枸杞子,當(dāng)歸,山藥,菟絲子,仙茅,仙靈脾)5劑；3號方促黃體湯(熟地,枸杞子,山藥,黨參,肉蓯蓉,當(dāng)歸,黃芪,菟絲子,淫羊藿,大棗)7劑＋氯米芬治療,，妊娠率81%,。尹氏[23]根據(jù)卵巢周期采用補腎活血化瘀和補腎活血調(diào)經(jīng)結(jié)合CC、HMG,、HCG的方法,，總有效率91.7%。劉氏等[10]卵泡期滋陰補腎,、調(diào)養(yǎng)沖任(首烏,菟絲子,當(dāng)歸,熟地,白芍,枸杞子,茺蔚子,女貞子,旱蓮草,山藥,鹿角霜,陳皮,砂仁)7劑,；排卵期補腎暖宮、活血化瘀,、促排卵(菟絲子,川斷,枸杞子,熟地,首烏,仙靈脾,當(dāng)歸,赤芍,桃仁,紅花,牛膝,川芎,甘草)5劑,；黃體期溫補腎陽、健全黃體功能,、活血調(diào)沖任(菟絲子,仙茅,仙靈脾,川斷,熟地,阿膠,首烏,女貞子,旱蓮草,山藥,當(dāng)歸,赤芍,川芎)7～9劑,；月經(jīng)期活血化瘀、理氣調(diào)經(jīng)(當(dāng)歸,赤芍,丹參,熟地,澤蘭,茺蔚子,茯苓,敗醬草,香附6ｇ)5～7劑＋乙烯雌酚＋黃體酮＋CC治療,，80%恢復(fù)排卵功能,，妊娠率68.6%。

4.2中藥單方、驗方結(jié)合西藥治療：

陳氏等[24]用活血補腎中藥(柴胡,二芍,澤蘭,牛膝,坤草,生蒲黃,雞血藤,女貞子,菟絲子,枸杞子,肉蓯蓉,仙靈脾,仙茅,覆盆子,；月經(jīng)第1～3天和11～13天各服3劑)+西藥人工周期+CC治療,，有效率為73.68%，妊娠率隨著病程延長,，年齡增長而下降,。梅氏等[25]用補腎毓麟湯(熟地,山茱萸,菟絲子,杜仲,當(dāng)歸,紅花,紫石英,女貞子,旱蓮草,丹皮,淫羊藿,炙甘草；月經(jīng)干凈后隔日服)+CC治療20例,，12例排卵,，10例妊娠。張氏[26]月經(jīng)第5天用調(diào)經(jīng)助孕促排卵(菟絲子,川續(xù)斷,首烏,枸杞子,澤蘭,坤草,當(dāng)歸,白芍,香附,烏藥)+CC治療,，總有效率為81.25%,，CC對照組為60.0%。徐氏等[27]自擬助孕1號(菟絲子,制首烏,紅花, 仙靈脾,沙苑子, 茺蔚子,玫瑰花, 肉蓯蓉,丹參等)+CC治療3個月,，妊娠率為82.6%,，且治療后月經(jīng)情況、E2和P含量均明顯改善,。楊氏[4]用促排卵湯(當(dāng)歸,熟地,首烏,枸杞子,女貞子,山藥,川斷,仙茅,仙靈脾,菟絲子,紫河車)+CC+乙菧酚＋HCG治療,，3個周期后累積排卵率為98.4%，累計受孕率為88.7%,。王氏等[28]用排卵湯(柴胡,二芍,澤蘭,坤草,雞血藤,牛膝,劉寄奴,蘇木,生薄黃,女貞子,復(fù)盆子,菟絲子,枸杞子等,；月經(jīng)第1～3天和11～13天各服3劑)+CC或溴隱亭+HMG治療，臨床妊娠率為50.0%,。強調(diào)應(yīng)在“補腎-活血化瘀-補腎-活血調(diào)節(jié)”的原則前提下,，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)、辯證施治,。研究表明中西藥在促卵泡生長,、促排卵中發(fā)揮協(xié)同作用，同時中藥彌補西藥“抗雌激素樣作用”,，提高宮頸粘液評分,，利于精子穿過；改善子宮內(nèi)膜容受性,，在提高排卵率的同時,，促進(jìn)內(nèi)膜與囊胚發(fā)育同步化；支持排卵后的黃體功能,，提高臨床妊娠率,。黃氏等[29]毓麟珠加減(人參,白術(shù),茯苓,白芍,川芎,丹參,香附,紫河車,當(dāng)歸,熟地,菟絲子,杜仲,仙靈脾,炙干草；月經(jīng)第5～14天)＋氯米酚(月經(jīng)第5～9天)＋補佳樂(月經(jīng)第10～25天)治療,，受孕率為58%,。

5結(jié)語：

中醫(yī)所謂“天癸至”主要通過腎氣－任脈－太沖脈軸的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的,，因此沖任經(jīng)絡(luò)氣血和調(diào)是排卵的條件，腎中陰陽消長轉(zhuǎn)化是本病病機(jī)的關(guān)鍵,。抓住陰陽消長轉(zhuǎn)化和月經(jīng)周期變化規(guī)律,，調(diào)整陰陽消長轉(zhuǎn)化的功能平衡，恢復(fù)卵巢調(diào)節(jié)作用,，促進(jìn)卵巢排卵為治療此病的肯綮,。筆者認(rèn)為中藥人工周期通過補腎填精－疏調(diào)沖任－補益肝腎－活血調(diào)經(jīng)的續(xù)貫治療，使機(jī)體恢復(fù)自然狀態(tài),，此時再適時配合心理和激素藥物促排卵治療,，在降低單純西藥不良反應(yīng)的同時明顯提高了妊娠率，值得提倡,。但此方法存在著療程較長等缺點,，有待于今后進(jìn)一步完善。

一 ,、臨床上常見的不孕癥類型主要有卵巢性不孕,、輸卵管性不孕和免疫性不孕等。
　　1 在臨床中,，對于卵巢性不孕的患者,，趙瑞華一般采用以疏肝補腎為主、活血為輔的治法,。中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖”，重視調(diào)補腎陰腎陽
助孕,。卵巢儲備能力下降,、卵巢早衰的患者多屬腎陰不足，亦常伴有肝郁或血瘀,。通過此法可以促進(jìn)卵泡發(fā)育,、成熟，促使排卵,。
　　2 ,、部分患者由于輸卵管因素或盆腔因素而導(dǎo)致不孕，如盆腔炎引起輸卵管阻塞,，或子宮內(nèi)膜異位癥引起盆腔粘連,，均影響精子和卵子的結(jié)合而不能受孕。臨床中,，針對這一類患者,，趙瑞華主要采用活血化瘀的方藥。西醫(yī)主要使用抗生素治療盆腔炎,，然而趙瑞華特別強調(diào),，抗生素主要適用于急性期或慢性炎癥急性發(fā)作,，對慢性期則效果甚微。
　　3  免疫性不孕為一種自身免疫性疾病,，多有不同程度的腎陽虛或陰虛火旺,。主要治則為滋腎補腎，活血化瘀,。對于陽氣不足者治以補腎氣溫腎陽,，陰精不足者治以滋養(yǎng)腎精，兼夾血瘀者則活血化瘀以消除抗體,，達(dá)到助孕目的,。另外保持良好的心態(tài)與健康的生活方式；不孕癥患者除了藥物治療外,，還需要注重情志,、飲食、起居方面的調(diào)護(hù),?！?BR>

　現(xiàn)代女性生活節(jié)奏快、社會壓力比較大,，容易造成抑郁或焦慮,。不良的心理狀態(tài)很容易影響內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，從而影響排卵,，更增加了不孕難治系數(shù),。建議患者一定要保持心態(tài)平和，提高心理承受能力和情緒的控制力,，樹立信心,，這樣才有利于懷孕。
　　在起居飲食方面,，建議女性在經(jīng)期前后一定要多穿衣物,，注意保暖，不能貪涼,。同時女性要保持適當(dāng)?shù)捏w重,，不能過度減肥。雖然現(xiàn)在“骨感”審美風(fēng)較盛,，但實際上過胖或過瘦都會影響內(nèi)分泌和機(jī)體的代謝,，影響受孕。
　　對于沒有計劃生育的夫妻,，建議一定要安全性生活,，做好避孕措施。雖然目前流產(chǎn)技術(shù)在我國比較成熟,，但趙瑞華認(rèn)為無論是人工流產(chǎn)還是藥物流產(chǎn)都會對人體造成一定損傷,，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)不孕癥,、習(xí)慣性流產(chǎn)和宮外孕等?！≮w瑞華提醒廣大女性,，雖然現(xiàn)在提倡晚婚晚育，但年齡太大時生育能力也會受到影響,。醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為25～29歲為最佳生育年齡,，這個時期從身體狀況到社會經(jīng)驗都是女性生育的黃金時期。