2    LPD術(shù)中出血分類及處理

2.1    依據(jù)不同出血部位劃分    按照出血部位可分為切除部分出血,、保留部分出血以及可切除或可保留部分出血。處理原則首先必須明確出血部位屬性,，然后按屬性區(qū)別處理,。切除部分出血可大膽燒灼，絕大多數(shù)可以用雙極電凝等電設(shè)備凝閉,，極少情況下選擇大針大范圍縫扎止血,。保留部分出血時(shí)要注意結(jié)構(gòu)和功能的完整，更多采用表面凝閉和精準(zhǔn)縫合止血,?？汕谐蚩杀Ａ舨糠质侵阜乔鍜邊^(qū)域,、可保留卻因出血需要?dú)p而不損害功能的部分，如胃結(jié)腸干,、右結(jié)腸靜脈,、結(jié)腸中動(dòng)靜脈（必須保留結(jié)腸邊緣血管弓、蒙德氏弓和若蘭弓）,、第一支空腸動(dòng)靜脈,、近端背側(cè)空腸靜脈（proximal dorsal jejunal vein，PDJV）［4］,、副肝動(dòng)脈,、胃左靜脈（非左側(cè)門靜脈高壓或需要離斷脾靜脈者）等，如果無(wú)法保留或者修復(fù),，可以?shī)A閉和縫扎,。

2.2    依據(jù)出血來(lái)源劃分    按照出血來(lái)源分為滲血（細(xì)小血管和小靜脈破口）、靜脈出血以及動(dòng)脈出血,。滲血可以壓迫,、雙極電凝燒灼。靜脈出血可以升高腹腔內(nèi)壓減少出血,，壓迫后判斷靜脈粗細(xì)選用合適方法處理,。動(dòng)脈出血需要穩(wěn)妥夾閉或者縫合處理，因?yàn)榕R時(shí)燒灼止血可能因動(dòng)脈壓升高或者術(shù)后胰液腐蝕再出血,。

3    出血預(yù)判及對(duì)策

術(shù)前高質(zhì)量影像及三維重建能有效評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系,、血管變異等關(guān)鍵信息，避免損傷血管出血［5］,。如果腫瘤與血管關(guān)系密切,，需要改變手術(shù)入路，提前控制血管兩端或者近心端,，避免災(zāi)難性出血，預(yù)判受累無(wú)法剝離還需要做好血管重建及置換準(zhǔn)備,。對(duì)于存在腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein,，SMV）-門靜脈（portal vein，PV）侵犯或鉤突部腫瘤者,，建議采用動(dòng)脈先行入路的手術(shù)方式,，SMV受侵犯后常會(huì)引起區(qū)域性PV高壓，腫瘤組織側(cè)支循環(huán)建立,，術(shù)中牽拉損傷血管概率增加,，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血［6］。如SMV側(cè)壁受累,，先游離腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery,，SMA）并提前預(yù)置PV,、SMV遠(yuǎn)端和脾靜脈阻斷帶，再游離受累部位,。強(qiáng)調(diào)血管吊帶的作用,，在單一視角手術(shù)中可以幫助牽拉暴露及指引阻斷血管。血管變異是術(shù)中出血的重要原因,，故LPD術(shù)前和術(shù)中需要重點(diǎn)關(guān)注右肝動(dòng)脈變異［7］［膽管前方走行,、起自SMA、起自胃十二指腸動(dòng)脈（gastroduodenal artery,，GDA）］,，PV-SMV的右側(cè)和背側(cè)大分支部位（尤其是PDJV）、胰十二指腸下動(dòng)脈（inferior pancreaticoduodenal artery,，IPDA）部位及共干,。

        術(shù)中血管預(yù)判可以依賴于解剖學(xué)標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng)和依循血管層面分離,。例如通過(guò)No.8a淋巴結(jié)定位肝總動(dòng)脈,，通過(guò)胃結(jié)腸干和中下胰腺靜脈（centro-inferior pancreatic vein，CIPV）定位SMV［8］,。術(shù)中動(dòng)脈搏動(dòng)在成人LPD可以作為有效判斷指標(biāo)來(lái)指引切除方向,。如果無(wú)法定位目標(biāo)血管，可以先顯露易定位,、易游離血管然后“順藤摸瓜”,，如起始于SMA的右肝動(dòng)脈，可以通過(guò)先顯露SMA遠(yuǎn)心端,，然后順著SMA向根部游離在脾靜脈平面來(lái)暴露右肝動(dòng)脈,。

        梗阻性黃疸、肝功能受損,、營(yíng)養(yǎng)不良病人可以通過(guò)減黃,、護(hù)肝、糾正凝血功能,、改善營(yíng)養(yǎng)等措施最終減少術(shù)中出血,。

4    LPD常見(jiàn)出血場(chǎng)景及處理

4.1    消化道系膜及斷端出血    胃結(jié)腸韌帶、肝胃韌帶及小腸系膜出血均可雙極電凝止血,，注意在形成血腫無(wú)法明辨出血部位之前止血即可,，術(shù)后極少出血。胃和小腸切割吻合器離斷之后斷端出血可雙極電凝止血,，除非器械故障斷端炸裂,，極少需要縫合。

4.2    GDA處理過(guò)程出血    GDA處理過(guò)程中出血分為淋巴結(jié)出血,，胃左,、胃右靜脈及其他PV分支出血,，GDA假性動(dòng)脈瘤破裂出血。淋巴結(jié)大多數(shù)能夠燒灼止血,，唯一需要注意的是,，燒灼時(shí)保護(hù)好周圍的大血管。GDA周圍的小靜脈均可雙極電凝燒灼止血,，但PV腹側(cè)的小血管需要注意燒灼深度和時(shí)間,。胃左、胃右靜脈出血時(shí)可以?shī)A閉或者縫閉,。GDA盡量套通后再進(jìn)行結(jié)扎切斷,，使用絲線離斷GDA時(shí)，若用力過(guò)大,，可能導(dǎo)致血管外膜及血管鞘完整而內(nèi)膜斷裂形成動(dòng)脈瘤［9］,，故應(yīng)把握結(jié)扎力度。

4.3    胰腺斷面出血    離斷胰腺時(shí)斷面出血容易污染視野,，止血過(guò)程中導(dǎo)致主胰管凝閉,、壞死，造成后續(xù)胰管尋找和吻合困難,?？梢允褂贸暥ㄎ灰裙懿课唬谶h(yuǎn)離胰管區(qū)域使用超聲刀大口帶功率緩慢鉗夾,，保證止血效果,。靠近胰管時(shí)采用小口鉗夾,、帶功率震蕩切肝式超聲刀手法來(lái)顯露胰管,，以剪刀剪斷胰管。游離胰腺頭側(cè)應(yīng)注意胰背動(dòng)脈出血,，該出血場(chǎng)景較少見(jiàn),，但是處于腹腔鏡視野的相對(duì)盲點(diǎn)。

4.4    游離胰頭和鉤突腹側(cè)    此手術(shù)步驟可以理解為將結(jié)腸系膜從胰頭和鉤突腹側(cè)游離下來(lái),，高危出血血管是胃網(wǎng)膜右靜脈,、胃結(jié)腸干、右結(jié)腸靜脈,、胰頭回流靜脈和SMV,，這些血管中唯一不可犧牲的是SMV,，出血原因多數(shù)為牽拉張力過(guò)大導(dǎo)致的撕裂出血,。LPD中此步驟與鉤突切除一樣，極度依賴于助手的顯露,，正確的顯露方式是將右半橫結(jié)腸及系膜以SMV為軸心順時(shí)針旋轉(zhuǎn),，保證充分暴露又不給以上靜脈過(guò)大張力,。胃網(wǎng)膜右靜脈、胃結(jié)腸干,、粗大的胰頭回流靜脈均需要結(jié)扎切斷,，但是結(jié)扎夾可能在后面的操作過(guò)程中被撥掉導(dǎo)致出血，建議絲線結(jié)扎或者縫扎為妥,。最危險(xiǎn)的情況是在這些血管的匯入點(diǎn)撕裂導(dǎo)致SMV出血,，故必須縫合止血且保證SMV通暢。需要助手默契顯露和壓迫吸引,，術(shù)者控制出血和精確縫合,。

4.5    鉤突離斷    為L(zhǎng)PD最容易出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的環(huán)節(jié)，大多數(shù)LPD采用靜脈入路離斷鉤突,。容易出血的血管是胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein,，IPDV）、PDJV,、空腸第一支靜脈（J1V）,、胰十二指腸下動(dòng)脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）,。IPDV和空腸近段靜脈的匯入方式有很多種,，大多數(shù)（79%）IPDV匯入PDJV，其余（21%）直接匯入SMV［10］,。此處避免出血的要點(diǎn)仍然在于助手和術(shù)者默契配合,，無(wú)張力暴露，盡量保留J1V,，結(jié)扎IPDV,，必要時(shí)結(jié)扎或縫扎J1V、PDJV止血,。止血大忌在于出血后用于暴露的鉗子失位導(dǎo)致出血點(diǎn)迷失,，無(wú)法再次顯露，并在顯露和控制出血過(guò)程中造成血管進(jìn)一步撕裂,。預(yù)計(jì)這一步驟可能因?yàn)槟[瘤侵犯或者炎癥較重?zé)o法順利進(jìn)行時(shí)建議先行上下SMV套帶備阻斷,。

        鉤突離斷過(guò)程中動(dòng)脈出血來(lái)自于IPDA和胰背動(dòng)脈右側(cè)分支。60.1% 的IPDA與第一支空腸動(dòng)脈共干,，39.9%單獨(dú)發(fā)自SMA［11］,。盡量緊貼SMA操作，小口鉗夾超聲刀離斷SMA右側(cè)組織,，直至顯露IPDA并確切結(jié)扎切斷,。通常出血情況是意外離斷IPDA，動(dòng)脈出血并回縮,，此時(shí)動(dòng)脈出血很難壓迫止血,，只能在充分暴露的情況下夾住血管破口或者斷端,，然后用5-0或更細(xì)血管線縫合止血，注意使用短針,，進(jìn)針點(diǎn)與SMA保留一定距離,，避免SMA狹窄。

4.6    消化道重建    為避免針孔出血,，特別是胰腺針孔出血,，建議使用針線比接近1∶1的縫線進(jìn)行吻合。一項(xiàng)包括686例行LPD病例的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),，切割吻合器行胃腸吻合有較高的吻合口出血率［12］,。因此，建議使用縫線加固胃腸吻合口,，以避免術(shù)后早期出血［13］,。

5    LPD少見(jiàn)出血及處理

5.1    穿刺孔出血    較少出現(xiàn)，但存在因?yàn)榇┐炭壮鲅俅问中g(shù)病例,。手術(shù)結(jié)束時(shí)在監(jiān)視下拔除所有trocar可以有效發(fā)現(xiàn)出血,，長(zhǎng)針全層縫合穿刺孔可以壓迫止血。

5.2    意外損傷脾臟    多為撕裂脾包膜出血,，使用浸透生理鹽水的明膠海綿放置于撕裂口,，然后使用最大功率電凝棒灼燒，大多可以控制出血,。

6    出血處理的技術(shù)儲(chǔ)備

幾乎所有出血和處理失敗都與技術(shù)儲(chǔ)備不足有關(guān),。如術(shù)前閱片能力差導(dǎo)致?lián)p傷變異血管；顯露不良卻勉強(qiáng)操作,；配合不佳,；縫合技術(shù)不過(guò)關(guān)等。因此,，應(yīng)該將預(yù)防和處理出血工作前移,，做好術(shù)前技術(shù)儲(chǔ)備。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和質(zhì)量保障,，包括穩(wěn)定術(shù)者與助手搭檔,，設(shè)置專科洗手護(hù)士,，增加培訓(xùn)深度等,。個(gè)人應(yīng)該進(jìn)行針對(duì)性模擬訓(xùn)練，特別是艱難部位的縫合操作,，包括調(diào)針,、打結(jié)、不同角度進(jìn)針。

        綜上所述,，LPD涉及血管多、切除臟器多,、重建吻合多,，預(yù)防和處理術(shù)中出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)者應(yīng)該熟知腹腔鏡利弊和LPD出血特點(diǎn),，揚(yáng)長(zhǎng)避短,；充分利用先進(jìn)工具，預(yù)先明晰血管解剖,、預(yù)判出血風(fēng)險(xiǎn),；客觀進(jìn)行出血分類，并采取不同有效方式處理,；分場(chǎng)景預(yù)防和處理不同出血情況,；做好技術(shù)儲(chǔ)備、打造默契團(tuán)隊(duì),、優(yōu)化操作流程,，才能安全防范和處理出血，順利完成手術(shù),。