上次我們介紹了急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),、診斷以及處理方式：麻醉危機︱要人命的肺栓塞該如何快速識別,，又該如何應對！若患者手術(shù)過程中突然發(fā)生急性肺栓塞,，此時留給麻醉醫(yī)生思考的時間并不多,，麻醉醫(yī)生該如何快速識別且做出正確的處理，這是至關重要的,。
有研究表明,，圍術(shù)期PE的總體發(fā)病率可達到0.3%~1.6%，這其中來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支造成的PE成為『肺血栓栓塞（PTE）』,，占臨床PE患者總數(shù)的95%以上,，盡管PTE的發(fā)生與麻醉沒有直接的因果關系，但這仍然是圍術(shù)期最嚴重的呼吸循環(huán)并發(fā)癥之一,。
通?；颊咴谌胧視r沒有明顯的異常，在外科醫(yī)生擺放體位,、手術(shù)部位消毒,、術(shù)中操作時可能突發(fā)PTE，甚至導致患者死亡,，這也是引起醫(yī)療糾紛的主要原因,，麻醉醫(yī)生更應該準確處理，避免麻醉不良事件的發(fā)生,。
隨著人口老齡化,，因外傷、股骨頭壞死,、髖關節(jié)損傷等疾病進行手術(shù)的患者越來越多,，這類患者通常合并多種慢性疾病，或是術(shù)前曾服用抗凝,、抗血小板等藥物,，麻醉風險大，這些因素均增加了患者圍術(shù)期發(fā)生PTE的風險,。
圍術(shù)期PTE的危險因素,，可分為強易患因素、中等易患因素以及弱易患因素,。下表可以看出膝或髖關節(jié)置換術(shù),、下肢骨折,、創(chuàng)傷手術(shù)等是圍術(shù)期PTE發(fā)生的主要危險因素。
在上一期的文章中我們已經(jīng)介紹過急性PTE的病理改變,，在此不過多贅述,，請點擊下方鏈接回顧——肺栓塞的易感因素及病理改變
目前多采用美國心臟學會（AHA）或歐洲心臟病學會（ESC）的兩種分類方法。這兩種分類方法均強調(diào)以臨床癥狀和預后風險取代既往以血管造影術(shù)的結(jié)果對急性PTE患者進行分類,，更有利于圍術(shù)期臨床麻醉醫(yī)生的使用,。
AHA將PTE分為大面積和次大面積兩類：
大面積：急性PTE伴有難以用其他原因解釋的持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90mmHg，并持續(xù)15分鐘以上,；或需要血管活性藥物支持）,、脈搏消失、持續(xù)性的嚴重竇性心動過緩（心率＜40bpm,，并伴有休克的癥狀或體征）,。
次大面積：血壓正常的患者出現(xiàn)右心室功能障礙或梗死{右心室收縮或舒張功能障礙、腦鈉肽（BNP）水平＞90pg/ml或pro-BNP＞500pg/ml,、新發(fā)的右束支傳導阻滯,、新發(fā)的前間壁ST段抬高或壓低、新發(fā)的T波倒置,、肌鈣蛋白-I＞0.4ng/ml,。
ESC指南將血流動力學不穩(wěn)定的急性PTE患者歸為高危組，患者30天內(nèi)的死亡率顯著升高,，而將AHA分類中的次大面積PTE歸為低危組,。
圍術(shù)期急性PTE的臨床表現(xiàn)差別很大，從無癥狀到突然猝死,，往往缺乏特異性,，PTE的嚴重程度取決于栓塞的部位、程度,、以及對氧合功能和血流動力學的影響程度,。
『非全身麻醉患者』，其典型表現(xiàn)為突發(fā)性的呼吸困難,、煩躁,、胸痛和暈厥等，甚至有猝死的風險,。呼吸困難常因靠近肺門部的PTE所致,，胸痛一般為遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥則為肺動脈供血顯著下降的表現(xiàn),。
『全身麻醉患者』因處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),，其典型癥狀常被掩蓋，這時則依賴于麻醉醫(yī)生對患者生命體征和機械通氣參數(shù)的密切觀察,，尤其是對于高危組患者,。
全身麻醉下的典型臨床表現(xiàn)包括SpO2下降,、PetCO2的陡降、頑固性低血壓（血管活性藥物效果不佳）,、嚴重心動過速（HR＞120次/分）等。
其中,，心動過速是最常見的表現(xiàn),，有時也可能是唯一的體征，但缺乏診斷特異性,。對于大面積栓塞患者,，呼氣末二氧化碳分壓陡直下降的敏感性和特異性可能要優(yōu)于循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。
為了及時診斷和迅速開展治療,，麻醉醫(yī)生可以采用簡便的Wells評分量表評估患者的PTE風險,，以決定下一步的診斷和治療流程。對于評分為低,、中危的患者,，需要迅速采取下一步的影像學檢查以明確診斷；而評為極高發(fā)生率的患者,，可立即開展治療,。
臨床可能性根據(jù)各項得分總和推算：三分類法（簡化版不推薦使用）中總分0~1分為低度可能，≥7分為高度可能,；兩分類法中,，0~4分為可能性小，≥5分為可能（原始版）,；0~1分為可能性小,，≥2分為可能（簡化版）
當臨床癥狀不能判斷患者是否發(fā)生PTE時，這時需要迅速地進行影像學等輔助檢查手段以明確診斷,，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)現(xiàn)場具體情況采取以下檢查,。
動脈血氣分析：PaCO2、PaO2的指標很重要,，并且要關注PaCO2與PetCO2的差值,，當PaCO2與PetCO2之差總＞30mmHg時，往往提示出現(xiàn)PTE,。
血漿-D-二聚體：對急性PTE診斷的敏感性達92%～100%,，但特異性較低，若其含量低于500μg/L,，可基本排除PTE,。
心電圖：典型的心電圖表現(xiàn)為I導聯(lián)S波變深，III導聯(lián)Q波出現(xiàn)和T波倒置,。嚴重PTE早期心電圖基本正常,，僅表現(xiàn)為血壓測不出或極低,；晚期表現(xiàn)為室顫反復發(fā)作，心跳停止,。
心臟超聲：手術(shù)過程中突發(fā)PTE,，若患者伴有意識障礙無法移動，此時心臟超聲則是術(shù)中首選的影像學檢查,，表現(xiàn)為右心增大,、右室壁局部運動減弱、右心腔內(nèi)甚至肺動脈內(nèi)可見大塊邊界清晰的血塊回聲影以及肺動脈高壓表現(xiàn),。必要時可以經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）,，其診斷PTE的敏感性為70%，特異性為81%,。
CT造影,、MRI、數(shù)字減影血管造影（DSA）：非全身麻醉患者意識平穩(wěn)且循環(huán)呼吸能夠維持,，耐受搬運時可選用這些診斷方法,。CT造影能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一,。MRI避免了注射造影劑,，患者更加容易接受。DSA是確診肺血管解剖的“金標準”,，可判斷是都存在慢性血栓栓塞以及栓塞的位置,，還能夠評估外科手術(shù)的可行性
明確診斷的圍術(shù)期急性PTE患者的治療應該以血流動力學狀態(tài)和影像學依據(jù)所示的危險程度為基礎，采用個體化治療方案,。盡早開展治療對于患者的預后至關重要,，PTE治療方向主要有以下幾點。
圍術(shù)期可疑PTE的患者首先應立即停止擇期手術(shù),，隨后密切監(jiān)測生命體征,，患者應『絕對臥床』防止栓子再次脫落。同時使用適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物改善患者癥狀,，對于危重癥患者應及時進行抗休克,、心力衰竭、呼吸衰竭,、心律失常等治療,。
抗凝是所有PTE基本的治療方法，可以有效防止血栓的再形成和復發(fā),，促進自身纖溶和血凝塊的逐步溶解,。AHA、ESC和美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）均推薦將胃腸外途徑抗凝作為急性PTE的一線治療。
常用抗凝藥物有普通肝素,、低分子肝素,、新型口服抗凝藥（利伐沙班等）以及維生素K拮抗劑（如華法林）等，用藥前應評估出血等禁忌癥的風險,。
目前不推薦用于中低危的PTE患者,，其出血風險可能要大于治療的收益，可作為二線治療措施,。
根據(jù)目前的共識,，IVCF僅推薦用于無法接受抗凝治療或者在抗凝過程發(fā)生靜脈血栓栓塞癥VTE的患者，放置時間過長反而會增加深靜脈血栓形成（DVT）的風險,。
其他治療方式還包括直接置管溶栓（CDT）和手術(shù)或置管取栓術(shù)等,，但由于這些方法治療窗窄并且死亡率高,，均不推薦為一線治療方式,。
對于圍術(shù)期可能發(fā)生肺栓塞的高危患者,，預防肺栓塞的發(fā)生至關重要,，術(shù)前可采取適當?shù)念A防措施以降低肺栓塞的發(fā)生率。
首先,，可在圍術(shù)期囑咐患者臥床休息時抬高患肢,，多做下肢被動運動，多做深呼吸及咳嗽動作,。
術(shù)前對于有長期制動史的患者進行血管超聲檢查,，對于已有血栓的患者，評估其危險程度,，股靜脈以上位置的血栓最好放置下腔靜脈濾網(wǎng),，腘靜脈以下可以不放置（放置下腔靜脈濾網(wǎng)也存在風險）。
術(shù)前口服抗凝藥具有良好的血栓預防效果,，并且不增加出血風險,，但對于此類患者，應注意停藥時間,，同時避免采用椎管內(nèi)麻醉,，無論是否采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉前均需要準備好插管用具,。
麻醉過程和術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征,，當全身麻醉患者在改變體位等操作后突然出現(xiàn)無法解釋的『三低現(xiàn)象』（低血壓，低SpO2,，低PetCO2）,，或是非全身麻醉清醒患者突然發(fā)生意識障礙常常可提示肺栓塞。
最后,，作為一名合格的麻醉醫(yī)生,，早期識別高危患者術(shù)中發(fā)生的PTE,，并進行有效地處理是我們必須掌握的能力,，同時也是提高搶救成功率，減少病死率的重要內(nèi)容之一,。
