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作者：郭曙光[1] 單位：解放軍昆明總醫(yī)院[1] 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）后出現(xiàn)血栓脫落,，血栓阻塞肺動脈或其分支，導致肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,，PTE）,，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）,。因此DVT和PTE是同一種疾病兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn),。換句話說PTE是DVT進一步演變形成，是DVT的合并癥,。DVT不直接危及生命,，PTE則以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和生理特征，其危害遠遠大于DVT,，對PTE的漏診漏治意味著死亡風險的提高,。因此提高PTE診治在臨床上有著極其重要的意義。現(xiàn)結(jié)合文獻和我們的臨床經(jīng)驗就PTE的診治及其相關(guān)問題談幾點看法,?！?br>一、如何及時診斷PTE,？  表2 肺栓塞診斷流程  二、PTE診斷一旦明確,，危險分層決定治療策略 對于PTE,，抗凝是基本治療，沒有抗凝禁忌證就是抗凝的適應(yīng)證,，是否采取溶栓或?qū)Ч芮宄?，住院治療還是門診治療，均依賴于急性PTE的危險分層（表3）,，按危險層級采取不同的治療方法是基本原則,。危險分層主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：是否有低血壓或休克（收縮壓＜90 mmHg或收縮壓下降≥40 mmHg持續(xù)15min以上）。根據(jù)右心室功能或心肌損傷情況分出高危,、中危和低?；颊摺Ｓ倚氖夜δ懿蝗福撼曅膭訄D顯示右室擴張,，運動功能減退或壓力負荷過大,；螺旋CT顯示右室擴大；右心導管提示右心壓力升高,；化驗檢查B型尿鈉肽或N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）升高,。心肌指標心肌肌鈣蛋白T或I呈陽性。當存在休克或低血壓時,，不必檢測右心功能不全/心肌損傷指標,，應(yīng)歸為高危患者,。除了血流動力學和呼吸支持,，溶栓是高危PTE患者治療的選擇,。有溶栓禁忌的患者和溶栓治療未能改善血流動力學的患者，如果外科專業(yè)知識和條件允許的情況下,，推薦血栓切除術(shù),。作為替代手術(shù)的選擇，在專業(yè)技術(shù)及條件允許下,，經(jīng)皮導管介入治療碎栓,，同時灌注溶栓藥物，有效可行[1],。對于大多數(shù)沒有休克或低血壓血流動力學變化的患者需進一步的危險分層,。對這類患者，應(yīng)使用驗證的臨床評分來進行危險評估,，通常采用肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonary embolism severity index,，PESI）或者簡化版的肺栓塞嚴重指數(shù)（simplified PESI，sPESI）[1],，見表4,，危險分層做出后患者治療方式和對策也就有了依據(jù)。PESIⅠ-Ⅱ級或sPESI=0是低?；颊?，可以考慮門診治療無需住院。關(guān)于中?；颊呓缍☉?yīng)考慮評估右心室功能（超聲心動圖或CTA）和心肌肌鈣蛋白,。基于最近發(fā)表的隨機臨床試驗[2],，對中?；颊咝柽M一步分層，超聲心動圖或CT提示右心功能障礙,，以及心肌肌鈣蛋白陽性的急性PTE患者應(yīng)歸屬于中高?；颊摺２捎萌芩ㄖ委熆梢灶A(yù)防潛在的危及生命的血流動力學失代償或崩潰,，但是這種獲益應(yīng)該與腦出血及非腦部的大出血風險相權(quán)衡。溶栓對于中高危PTE患者作為主要的治療方式不常規(guī)推薦,，但是當血流動力學失代償?shù)呐R床癥狀出現(xiàn)時應(yīng)當考慮,。如果全身溶栓預(yù)期出血風險大時，手術(shù)血栓切除術(shù)或經(jīng)皮導管介入治療應(yīng)作為一種選擇,，作為中高危PE患者的補充治療,。血壓正常的患者PESI分級≥Ⅲ或sPESI≥1，超聲心動圖（或CTA）或心肌肌鈣蛋白是正常,，或兩者都為正常,，分為中低危組,。提示應(yīng)抗凝，現(xiàn)有的證據(jù)不支持溶栓治療,。沒有證據(jù)建議臥床休息對于這類患者的臨床結(jié)局有益,。因此，此類患者也可在門診治療,。 表3 急性肺栓塞的危險分層  表4 肺栓塞嚴重指數(shù)  三,、高危和中高危PTE患者溶栓藥物劑量問題 合并低血壓和/或休克的PTE患者院內(nèi)死亡率極高，尤其是在入院后幾個小時內(nèi),，溶栓治療是重要的治療手段,，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，改善患者早期生存率,。目前以尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA應(yīng)用為主,，《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》推薦尿激酶應(yīng)用劑量20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，臨床實踐證明該方案安全有效,、簡便易行[3],。關(guān)于rt-PA的用藥劑量，國外推薦劑量為100 mg,，值得一提的是王辰院士率領(lǐng)PTE的課題組研究證實[4],，rt-PA50 mg靜脈注射2h治療高危和中危PTE患者的療效與rt-PA100 mg的療效相仿，且可顯著降低體重在65 kg以下患者的出血副反應(yīng),，這一結(jié)論不僅僅是一個劑量的變化,，而且有潛在的指征的拓寬。低劑量rt-PA和常規(guī)劑量相比能夠取得同樣的臨床療效,，并能夠顯著降低出血的風險,，從而提高了臨床療效、安全性和經(jīng)濟效益比[ ],。 四,、高危PTE患者急性救治應(yīng)注意的問題 1. 血流動力學和呼吸支持 急性右心室衰竭導致心輸出量減少是高危PTE患者的主要死因。所以血流動力學的支持治療對于右心衰竭和PTE患者是及其重要的,。研究表明積極補充血容量不僅對右心功能無用,，甚至造成右心壓力負荷過大、過度擴張和激活反射機制,，激活反射機制可抑制收縮,，這些都導致右心功能衰竭[1]?？刂埔后w的輸入小于500 ml可使血壓正常,、心臟指數(shù)下降的PTE患者提高心臟指數(shù)。低血壓者升壓藥的使用必須考慮,。去甲腎上腺素通過正性肌力作用可以改善右心室功能,，同時可以通過激動外周血管α-受體和提高收縮壓來提高右冠狀動脈的灌注,。該藥物對高血壓患者謹慎使用。多巴酚丁胺和或多巴胺也許可用于低心臟指數(shù)血壓正常的PTE患者,。血管擴張劑減輕肺動脈高壓和肺血管阻力,，但最主要的問題是通過靜脈給藥后，其對肺血管缺乏特異性[1],。根據(jù)小型臨床試驗[6],，一氧化氮的吸入可改善PE患者的血流動力學和氣體交換情況。低氧血癥和高碳酸血癥在PTE患者很常見,，如果是卵圓孔未閉的患者右心房壓力超過左心房后可加重低氧血癥,，低氧血癥在給氧后通常會逆轉(zhuǎn)。呼吸極度困難給予呼吸機輔助呼吸支持是必要的,，但應(yīng)當注意其對血流動力學的不利影響,。尤其在大面積PTE患者腫脹，機械通氣導致的機械性胸內(nèi)壓升高可減少靜脈回流和加重右心衰竭,；所以呼氣末正壓應(yīng)當謹慎使用,。應(yīng)該用低潮氣量（約6 ml/kg），使呼氣末正壓小于30 cm H 2 O[1],。 2. 抗凝藥物的使用 高危PTE的抗凝以腸外抗凝為主,，靜脈注射普通肝素是首選的抗凝方式，低分子肝素對于低血壓和休克國際上還沒有被推薦,。原因在于普通肝素較短的半衰期和對抗凝作用的方便性,，并且可以被魚精蛋白快速逆轉(zhuǎn)。肝素的劑量我們臨床經(jīng)驗是0.5 mg/kg作為初始劑量,?！都毙苑窝ㄋㄈY診斷治療中國專家共識》推薦首先給予的負荷劑量2000-5000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注,?？鼓仨毘浞郑駝t嚴重影響療效[3],。 五,、PTE合并特殊情況的處置 1. 近期大手術(shù)后溶栓的決策 有文獻報道患者近期接受手術(shù)后，在術(shù)后1周和2周采取溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50％和20％[ 7],。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians,，ACCP）指南將近期手術(shù)作為溶栓的相對禁忌證，術(shù)后2周出血風險顯著降低[8],。因此大手術(shù)后出現(xiàn)PTE原則上不考慮溶栓，抗凝治療非禁忌,，最重要的考慮因素是平衡出血和血栓蔓延的風險,，在嚴密觀察下也可謹慎實施,。 2. 合并顱內(nèi)占位性病變時的溶栓 顱內(nèi)有占位性病變同時存在VTE時，腦出血的風險取決于腦腫瘤的類型和部位,，臨床病理學研究表明,，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風險為50％，少突膠質(zhì)瘤為29.2％,，腦膜瘤為2.8％[7],。腦膜瘤則不影響溶栓治療的決策。 3. 近期發(fā)生缺血性腦卒中的溶栓問題 根據(jù)ACCP和歐洲心臟病學會ESC指南[1,8],，局部缺血性卒中后3或6個月內(nèi)是溶栓的禁忌證,，但一項研究[9]對卒中后3個月內(nèi)發(fā)生PTE的患者進行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率并未增加,。 4. 腦卒中合并VTE的抗凝治療 腦卒中合并VTE臨床較為常見,，有文獻報道為1％~10％。PTE是卒中后2~4周最常見的死因[8],。卒中指南建議推遲抗凝治療,，對于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在2周后進行抗凝，而對于合并PTE的患者其抗凝治療意見不統(tǒng)一,。英國卒中指南推薦近端DVT或PTE時應(yīng)予以抗凝[10 ],，而美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）指南不推薦中至重度卒中患者進行初始抗凝治療,，對于卒中合并PTE患者應(yīng)評估抗凝出血獲益比[11],。有學者認為對所有的缺血性腦卒中合并PTE患者應(yīng)進行抗凝治療，且應(yīng)嚴密觀察,，當有缺血性腦卒中轉(zhuǎn)為出血性腦卒中時或其他嚴重出血時,，可考慮推遲抗凝和下腔靜脈濾器置入[7]。 5. 孕婦合并PTE的處理 低分子肝素抗凝治療是孕婦合并 PTE 的首選,。已證實非大面積 PTE 患者使用低分子肝素治療是安全的,，同時可有效預(yù)防 PTE 復發(fā)，且該藥不會通過胎盤屏障,。妊娠期3個月內(nèi)華法林可導致胎兒畸形,，任何時期應(yīng)用該藥多與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)[7]。近期一篇綜述報道,，189 例妊娠合并VTE的患者接受溶栓治療后,，嚴重出血的發(fā)生率為 2.6％，無孕產(chǎn)婦死亡[12 ],。圍產(chǎn)期溶栓相關(guān)性出血風險更大,，有報道通過機械破碎、低劑量導管溶栓和手術(shù)血栓切除等方法進行治療[7]。如果預(yù)產(chǎn)期前一個月發(fā)生 PTE,，可置入臨時下腔靜脈濾器,。 6. 下腔靜脈濾器的植入 在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療后仍然復發(fā)的急性PE患者可以選擇靜脈濾器植入術(shù)。材料和技術(shù)的進步,，濾器已由原來的永久性濾器發(fā)展為非永久性濾器,，包括可回收濾器和臨時濾器，無形中擴大了臨床應(yīng)用的指證,。盡管沒有數(shù)據(jù)支持近端靜脈有漂浮性血栓的患者常規(guī)使用濾器,；有試驗表明接受足夠抗凝治療的PTE患者，無論是否置入濾器,，再發(fā)率較低（3.2％）[1],；也沒有證據(jù)支持擬行系統(tǒng)溶栓、外科血栓切除術(shù),、肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者應(yīng)行濾器置入,。因此關(guān)于濾器在PTE患者的植入一直飽受爭議。PTE重在預(yù)防,，DVT后血栓會不會脫落,、何時脫落、脫落大小均難以評估,。中華醫(yī)學會血管外科學組關(guān)于《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[13]制定的植入指證更符合國情,。 總之，目前PTE的治療方法是基于對已有的證據(jù)和指南提出的,，VTE在眾多的科室都會發(fā)生,，非單一的專科性疾病,，各種不同的臨床情況往往導致醫(yī)生很難根據(jù)指南做出恰當?shù)倪x擇,，同時許多臨床難點治療的證據(jù)并不充分，并且可能受部分臨床報告偏倚的影響,。因此對患者的治療需要根據(jù)具體情況評估其臨床風險和獲益,、局部干預(yù)措施的可行性。 參考文獻 [1] Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J].Eur Heart J, 2014, 35(43): 3033-3080. 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