近年來,,結(jié)腸癌的發(fā)病率在我國呈上升趨勢,位居于我國惡性腫瘤發(fā)病率的第五位,。隨著檢查預(yù)防及治療手段的改善,,早期結(jié)腸癌的治愈率也逐步上升,5年生存率可達(dá)64.3%,。但是,,一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移后,5年生存率就降至11.7%,。 肝臟是結(jié)腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,,這既是由結(jié)腸癌的生物學(xué)特性決定,也和肝臟本身的特點(diǎn)有關(guān),。癌細(xì)胞本身增殖速度很快(原有空間無法容納太多的癌細(xì)胞),也有“世界那么大,,我想去看看”的“秉性”,。當(dāng)癌細(xì)胞被“趕出來”或“跑出來”后,一般先進(jìn)入腸靜脈,,之后就開始“隨波逐流”,。 從腸靜脈進(jìn)入了門靜脈,又從門靜脈進(jìn)入了肝臟,。在到達(dá)肝臟后,,癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)這里的環(huán)境太棒了:豐富的血流、高糖的環(huán)境,、富含營養(yǎng)的濾過液,,簡直是“天堂”。于是,,它就在這里“定居”了,,這時(shí)候,肝轉(zhuǎn)移就發(fā)生了…… 據(jù)統(tǒng)計(jì),,約15%-25%的結(jié)腸癌患者在被確診的同時(shí)發(fā)現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移,,又有30%的患者在結(jié)腸癌術(shù)后會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。 那么,,當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí),,什么樣的治療最好呢? 先說結(jié)論:手術(shù)切除是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得治愈的最佳方法。這是治療理念和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的共同結(jié)果,。 治療理念的進(jìn)步,,主要是指“無疾病狀態(tài)(NED)”概念的提出,。NED是指癌癥患者治療后身體的“無瘤狀態(tài)”。而這種“無瘤狀態(tài)”,,通常是需要通過手術(shù)的方式實(shí)現(xiàn)的,。2016年《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌指南》中就指出:結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的兩個(gè)治療目標(biāo):治愈和長期生存,絕大部分需要通過NED實(shí)現(xiàn),,治愈屬于永久的NED,,長期生存屬于暫時(shí)性NED。這一理念也為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移盡力去尋求手術(shù)治療提供了理論基礎(chǔ),。 接下來再聊一下技術(shù)的進(jìn)步:其實(shí),,在上世紀(jì)50、60年代之前,,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除率低,、死亡率高,讓很多人對手術(shù)失去了信心,。直到1988年,,人們在對845例手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病例進(jìn)行回顧性分析時(shí),發(fā)現(xiàn)了其5年生存率高達(dá)21%,,從而確定了手術(shù)切除在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的地位,。隨著對解剖認(rèn)識(shí)的提高、影像技術(shù)的發(fā)展,、手術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代,、腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)的加深,加上“多學(xué)科診療(MDT)模式”普及,,技術(shù)層面的限制因素也越來越少,。 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾做過一項(xiàng)研究:在2008-2015年采用新手術(shù)技術(shù)治療的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者共1250例,5年生存率較21世紀(jì)初升高了10%,,肝轉(zhuǎn)移灶切除率更是直接翻倍,。這在過去是不敢想象的! 既然手術(shù)在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的地位如此重要,,在現(xiàn)有條件下,,如何篩選出更多患者進(jìn)行手術(shù)治療,成了臨床工作中的重點(diǎn),。 發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌,,進(jìn)行手術(shù)要滿足那些條件呢? 首先,,是要個(gè)人耐受,。雖然罹患癌癥,但一般身體狀況良好,,可以承受手術(shù)帶來的損傷,。 第二,,結(jié)腸癌原發(fā)灶能夠完全切除(同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶)或已經(jīng)根治性切除(原發(fā)灶切除后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移)。 第三,,肝轉(zhuǎn)移灶可以完全切除,,并且能留下足夠體積(30%-40%)的殘余肝臟滿足身體需要。 第四,,沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移,。 根據(jù)上面的這四個(gè)條件,我們把結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者分為“能手術(shù)”,、“有可能手術(shù)”和“不能手術(shù)”三種情況,。 先來聊一聊那些“能手術(shù)”的: “能手術(shù)還聊什么啊,趕緊的,、切了省心,,還等什么呢?”等等,、等等,,先別急,在身上動(dòng)刀子可不是鬧著玩的……怎么切,、先切哪里,、切了之后如何,要做到心中有數(shù)才行,。那么,需要根據(jù)那些指標(biāo)確定手術(shù)的具體情況呢,? 一是結(jié)腸原發(fā)灶有無癥狀(主要是出血,、穿孔、梗阻),,決定了原發(fā)灶手術(shù)盡快進(jìn)行還是和肝轉(zhuǎn)移一起進(jìn)行,。 二是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高低,決定了是否需要手術(shù)前化療來提高療效,。 于是,,根據(jù)結(jié)腸原發(fā)灶有無癥狀和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評分的高低,又將“能手術(shù)”的這些患者分為四類: 1.無癥狀+低風(fēng)險(xiǎn):同時(shí)或分期切除結(jié)腸原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤→半年的化療(稱為“術(shù)后輔助化療”,,目的是進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)),。 2.無癥狀+高風(fēng)險(xiǎn):2-3個(gè)月的化療(被稱為“新輔助化療”,可以縮小腫瘤,,讓腫瘤更好切,;消滅一些“隱匿”的轉(zhuǎn)移;為后續(xù)化療提供方案參考)→同時(shí)或分期切除結(jié)腸原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤→術(shù)后輔助化療,。(除手術(shù)外,,整個(gè)術(shù)前術(shù)后的化療需持續(xù)半年) 3.有癥狀+低風(fēng)險(xiǎn):提前原發(fā)灶切除/或同時(shí)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶→半年的術(shù)后輔助化療,。 4.有癥狀+高風(fēng)險(xiǎn):切除原發(fā)灶消除癥狀→2-3個(gè)月的新輔助化療→切除肝轉(zhuǎn)移瘤→術(shù)后輔助化療。(整個(gè)術(shù)前術(shù)后的化療共持續(xù)半年) 接著聊“有可能手術(shù)”(潛在可切除)的: 《2020版結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療指南》中指出,,如果存在以下一種情況:左右肝葉都有轉(zhuǎn)移,、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目較多(5個(gè)以上)、一旦切除后預(yù)計(jì)殘余肝無法滿足身體需求,、肝轉(zhuǎn)移的同時(shí)存在其他部位轉(zhuǎn)移等,,是暫時(shí)不能手術(shù)的。 這種情況下,,為了獲得手術(shù)機(jī)會(huì),,我們需要盡快采取手段,讓腫瘤“轉(zhuǎn)化”為能手術(shù)的狀態(tài),。于是,,“轉(zhuǎn)化治療”的概念被提了出來——在綜合評估患者及腫瘤情況(一般身體狀況、腫瘤位置,、基因狀態(tài)等)后,,采用高緩解率(能縮小腫瘤)、高強(qiáng)度(通常為三種化療藥物+靶向藥物聯(lián)合使用),、高頻率(多采用每兩周一次)的方案,,短時(shí)間(通常為2-3個(gè)月,最長不超過半年)內(nèi)將病灶轉(zhuǎn)化為可完全滿足手術(shù)條件的治療手段,。 對于適合轉(zhuǎn)化治療的患者,,經(jīng)過最長半年的轉(zhuǎn)化治療達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后,進(jìn)行手術(shù)切除,,然后還要進(jìn)行術(shù)后輔助化療,。(轉(zhuǎn)化治療+術(shù)后的化療,稱為“圍手術(shù)期化療”共持續(xù)半年) 最后,,我們說一說“不能手術(shù)”的: 這部分患者包括了經(jīng)過反復(fù)評估,,一直沒有辦法滿足手術(shù)條件的患者;還包括了一部分經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后,,仍然沒有獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者,。 對于這部分患者,可以通過“姑息治療”來達(dá)到長時(shí)間“帶瘤生存”的狀態(tài),。雖然失去了目前看來治愈疾病的機(jī)會(huì),,但卻免于承受手術(shù)和強(qiáng)力治療帶來的痛苦,似乎也不失為一種選擇,。 對于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,,我們用一句話總結(jié):能切的就切,有可能切的要想辦法切,不能切的就努力維持,。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)覆蓋人群必將擴(kuò)大,手術(shù)帶來的損傷也會(huì)進(jìn)一步減小,。而且,,醫(yī)生們已將例如射頻消融、放療等局部治療手段引入結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中,,配合手術(shù)治療成為治愈肝轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充手段,。 “莫道桑榆晚,為霞尚滿天”,。展望未來,,我們要充滿信心!相信隨著治療理念和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中的難點(diǎn)必將被一一攻克,,也必將有更多的患者獲得治愈的機(jī)會(huì)。 |
|