北京大學第六醫(yī)院

唐宏宇

合格的精神科醫(yī)生,，根子在醫(yī)學教育，關鍵發(fā)育期是住院醫(yī)師階段,，成型期是?？漆t(yī)師階段。我國精神科醫(yī)生的培養(yǎng),，在相當長的時期并非是這樣的過程,，直到21世紀才開始逐漸改觀。

精神病學本科教學

新中國成立時,，由歷史淵源而形成華西,、北京、上海,、湖南,、南京等教學中心,。經(jīng)過20世紀50年代的院系大調(diào)整和神經(jīng)-精神科“分家”，大部分醫(yī)學院校成立了精神病學教研室或教學組,，但專職從事精神病學教學的教師仍然屈指可數(shù)（有文獻稱,，至1965年僅21人）。

1978年以后齊齊哈爾醫(yī)學院設立精神衛(wèi)生專業(yè),。至20世紀80年代末,，全國約有10所醫(yī)學院校開設了精神衛(wèi)生系或專業(yè)。其后20年間一直存在辦學條件和教學水平差異大,、教學內(nèi)容和方式不統(tǒng)一,、畢業(yè)生流失嚴重等問題，導致精神衛(wèi)生系存廢爭議不斷,，曾一度有停辦或改名（如臨床心理專業(yè)方向）,，以求夾縫中求生存之舉。

2010年以后,，隨著精神衛(wèi)生工作的大勢發(fā)展,，精神衛(wèi)生系（學院）的設立在爭論中上了一個新臺階。至2016年底,，22家醫(yī)學院校獲準設立精神衛(wèi)生系,。

精神衛(wèi)生系的設立，在客觀上大幅度增加了精神科醫(yī)生的來源儲備,，如湖南醫(yī)科大學,、齊齊哈爾醫(yī)學院,、濟寧醫(yī)學院等幾家醫(yī)學院校的精神衛(wèi)生系,，成為近40年來我國精神衛(wèi)生人才的最大“蓄水池”。

精神病學教材的改革

20世紀50年代精神病學的教學多采用各院校自編的教學講義,，英文版的 （Textbook of Psychiatry》和翻譯版的前蘇聯(lián)《精神病學》教科書,，均只用作教學參考書。

1960年由四川醫(yī)學院主編的部編教材《精神病學》正式出版,，1963年南京也出版了一本《精神病學》教材,。1966-1984年，精神病學的教學內(nèi)容又變成內(nèi)科學的一章,。

1984年,，原衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《精神病學》第1版出版，至2013年已至第7 版,。此教材被全國醫(yī)學院校廣泛采用,，內(nèi)容不斷增多和完善，總字數(shù)增加近3倍,，但醫(yī)學院校本科精神病學教學時數(shù)卻始終沒有明顯增加,，在不均衡之中留有遺憾,。此期，為適應長學制和研究生教學的需要,，相應的統(tǒng)編教材也相繼出版,。為適應“精神衛(wèi)生系”的教學需要，2009年原衛(wèi)生部還組織編寫“全國高等院校精神醫(yī)學專業(yè)教材”,。

精神科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓

1950年以來,，臨床醫(yī)學系畢業(yè)生選擇從事精神科的比例在各科中一直屬于隊尾狀態(tài)，精神科醫(yī)生來源緊缺,。直至20世紀80年代,，大部分精神科醫(yī)生是中專學歷，兩頭的小部分是本科以上或護校畢業(yè),。這種結構從20世紀90年代開始變化,，大學以上學歷的畢業(yè)生比例大幅度增加，中專學歷的自然退休,，不再有中專及護校畢業(yè)生新進精神科,，這與整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的變革有密切關系，精神科醫(yī)生的來源和畢業(yè)后培訓的問題依舊突出,，導致2014年被列入需要政府扶持的“緊缺專業(yè)”,。

20世紀50年代初，原衛(wèi)生部即委托前述幾個精神科優(yōu)勢單位舉辦師資和專業(yè)培訓班,，短則十多天長達幾個月,，以解燃眉之急。此后半個世紀,，精神科醫(yī)師培養(yǎng)的主要方式有：①在單位工作中成長,，②到上級單位進修，③參加短期培訓班,。

2001年至今,，原國家衛(wèi)生計生委組織或委托幾家教學中心、中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會(CPA)等,，舉辦了一系列的精神科培訓項目,，其中影響較大的有“高級師資班” “雙基班” “精神衛(wèi)生能力建設試點項目” “轉崗培訓”等，為緩解精神科人力資源短缺產(chǎn)生了積極作用,，但是從人才培養(yǎng)的角度來看,，都難以做到“規(guī)范化”和“同質(zhì)性”。

1990-2002年,，國內(nèi)較高水平的精神衛(wèi)生中心和教學醫(yī)院各自開展了住院醫(yī)師培訓的制度建設和實踐,，積累了寶貴經(jīng)驗。由于專業(yè)觀點和教學條件存在差異，培訓方案和執(zhí)行情況也自然有差別,，又由于缺乏全國統(tǒng)一的評估和考試制度,，所以只能說是“門派內(nèi)”的規(guī)范化。

2003年,，由北京大學精神衛(wèi)生研究所牽頭,，聯(lián)合上海市精神衛(wèi)生中心、四川大學華西醫(yī)學中心精神衛(wèi)生中心,、中南大學湘雅二院精神衛(wèi)生中心為協(xié)作單位,，申請WHO項目支持，啟動全國精神科住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓大綱研究項目,，確立培訓的基本原則和框架。

2004年,，原衛(wèi)生部啟動了 “建立我國?？漆t(yī)師培訓與準入制度研究”，當時“?？漆t(yī)師”和“住院醫(yī)師”的概念是混淆不清的,，經(jīng)過近10年的討論之后，才將二者明確區(qū)分,。

2005年,，中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會（CPA）成立，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則與基地標準的討論和制訂是分會的重點工作,。2006年完成精神科住院醫(yī)師（?？漆t(yī)師）規(guī)范化培訓細則和基地標準初稿，成立培訓基地評審專家團,，上報首批13家試點基地,。

2007年，首批全國13家精神科（?？漆t(yī)師）培訓基地獲得批準,，上海市單獨批準了上海市精神衛(wèi)生中心等3家培訓基地。全國13家基地是北京大學第六醫(yī)院,、首都醫(yī)科大學附屬安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院,、四川大學華西醫(yī)院,、廣東省人民醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所、哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,、中國科技大學同濟醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心,、南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院、中國醫(yī)科大學附屬盛、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,、中南大學湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所、中山大學附屬第三醫(yī)院,。

2008年開始,，各省市較高水平的醫(yī)院按照首批基地的申報條件積極申報住培基地。CPA和原衛(wèi)生部疾控局合作,，在全國范圍內(nèi)開展廣泛而深入地宣傳和培訓,，按照基地申報的要求指導各地進行基地建設。CPA多次召開經(jīng)驗總結會,，進一步完善培訓細則和基地標準,，于2012年底完成精神科住院醫(yī)師培訓細則和基地標準的修訂稿，2014年隨國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2014〕48號文件《國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》公布,。

2013年12月31日,，國家七部委聯(lián)合發(fā)布國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號文件 《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，被稱為中國醫(yī)師培養(yǎng)制度的里程碑,。精神科乘政策東風,，仗身輕便利，迅速開展相關工作,。

2014年,，共有5家精神專科醫(yī)院獲批國家首批住培基地（北京大學第六醫(yī)院,、北京安定醫(yī)院,、北京回龍觀醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心,、廣州腦科醫(yī)院）,，150余家醫(yī)院或精神科獲批國家住培精神科專業(yè)基地。

2015年,，中國醫(yī)師協(xié)會批準成立“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓精神科專業(yè)委員會”（2017年改稱“中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學教育精神科專業(yè)委員會”）,，全面負責精神科住培和專培工作。2016年精神科專業(yè)委員會組織完成《住培精神科基地評估指標》《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)考試大綱》等,，并隨原國家衛(wèi)生計生委《2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)理論考核大綱（試行）》和《2017年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)實踐技能考核指導標準（試行）》文件下發(fā),。

2014年以來，CPA同步開展了精神科?？婆嘤栔贫鹊慕ㄔO和標準制定,，2017年上報了5個精神專科,，分別是老年精神病學,、兒童精神病學、司法精神病學、成癮精神醫(yī)學,、心身醫(yī)學,。

2014年是中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的元年，精神科既有“船小好調(diào)頭”之利,，又有“巧婦難為無米之炊”之憂,。相比其他臨床專業(yè)，精神科住培生源慘淡,，從2014年首次招生以來連續(xù)3年沒有完成每年額定招收1000名的任務,，最多的2016年也只招到849名。醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿進入精神科的問題,，半個多世紀以來沒有找到突破性的解決辦法,。培訓基地水平差別較大，也是制約規(guī)范化培訓的重要因素,，目前全國150多家精神科專業(yè)基地,，據(jù)CPA內(nèi)部評價只有50家左右具備培養(yǎng)合格精神科住培教學能力。任重道遠,。