《靈樞·天年》云:“五十歲，肝氣始衰,，肝葉始薄,，膽汁始滅，目始不明,；六十歲,，心氣始衰，苦憂悲,，血氣懈惰,，故好臥；七十歲,，脾氣虛,，皮膚枯；八十歲,，肺氣衰,，魄離，故言善誤,；九十歲,，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛,；百歲,，五臟皆虛，神氣皆去,，形骸獨居而終矣,。”古人根據(jù)長期生活實踐觀察研究得出的上述結論表明，一般人在五十歲后便開始進入老年期,，伴隨年齡的繼續(xù)增長,，五臟六腑的功能日益衰減，氣,、血,、津、液日益虧損,，老年性多發(fā)病亦隨之產(chǎn)生,。便秘即是老年性多發(fā)病之一種。

吾師指出：老人便秘較青少年的大便秘結,，大多有著本質區(qū)別,，發(fā)生于青少年的以實證,、熱證居多，其癥不僅排便困難,，而且異常干結,，并兼有其他火熱之證；而發(fā)生于老人的,，則以虛證,、寒證為多。治療老年虛寒性便秘,，不能輕率妄投枳,、樸、硝,、黃,，峻攻蠻下之劑，徒令津氣大傷,，愈治而愈秘,。吾師總結多年臨床歷驗所得認為：老人便秘尤以氣虛、血虛,、陽虛,、氣郁四者為多見。

氣虛而秘者：病變中心在脾肺兩臟,。脾虛則腸道氣機推動無力,，肺虛則肅降之機衰減，故平素多有自汗,、易汗,、心累、短氣諸癥,，排便時多有肛門迫墜感,，大便多不甚燥結，舌多胖潤,，脈多細緩無力,。吾師指出：治此不僅不能妄用通下，而且要塞因塞用,，以益氣舉陷法,，助其推運之力，行其肅降之機,。

血虛而秘者：病變中心在肝,，肝藏血，主調節(jié)全身血量,，又主疏泄,，五臟六腑之功能活動,，皆受其調節(jié)。虛則五臟六腑失養(yǎng),，腸亦失其濡潤,，臟腑功能呆滯。故此類患者平素多唇,、舌色淡,，面白無華，心悸健忘,，頭暈目眩，失眠多夢,，六脈皆細,。吾師指出：治此當養(yǎng)血、滋陰,、潤腸為宗旨,，斷不可更行通下以竭奪其陰津。即滲利之品亦在禁忌之列,。

陽虛而秘者：病變中心在腎,。腎藏真陽，主氣化,，司二便,。腎陽虛則氣化不力，津液凝滯,，腸失濡潤而發(fā)為便秘,。陽虛便秘多兼口淡納呆，形寒肢冷,，心累神倦,，舌胖苔潤，脈細而沉,。大便多先硬后溏,，硬便結粒如羊屎。治當溫陽化氣,，以促進腸道陰凝解散,，津液流行。若誤用苦寒攻下,，則愈下陽氣愈傷,，陰凝愈甚。吾師治療這種便秘,，常用真武湯合當歸補血湯獲效,。

氣郁而秘者：病變中心在膜腠,，膜腠根系于肝，故與肝也有密切聯(lián)系,。膜腠三焦為津液流行之道路,，元真通會之處所。所謂“元真通會”,，其實質可能既包含臟腑間的氣血津液流通,，又包含臟腑間的信息傳遞。膜腠郁閉則津液不行,，臟腑信息傳遞遲緩,，肝主疏泄的功能不能充分發(fā)揮，而使得腸道氣滯津郁,，發(fā)為便秘,。氣機久郁不能伸張，與臟腑元氣虛衰也密切相關,。本證常見胸脅痞滿,、口苦咽干、心煩失眠,、脈細而弦等癥,。治當疏郁行滯，攻下,、溫補皆非所宜,。吾師以小柴胡湯治此，其效如神,。

【病案討論】   氣虛便秘案

吳某,，男，63歲,。1993年10月24日,，以便秘4年，前來吾師處就診,。自述：近4年多來,，排便一直不暢，每次登廁,，小腹肛門均感十分脹迫,，但卻解出不多，大便呈細條狀,，先硬后軟,，排出卻異常費時粍力，解后仍有便意。曾自服上清丸,、黃連素無效,。亦曾投中醫(yī)治療，醫(yī)以通下,、潤下之劑治之,，療效仍不顯著。

問診：青年時曾患空洞型肺結核,，愈后一直心累短氣,，動則汗出；望診：形瘦,，面灰青,，舌胖苔潤；切診：六脈皆軟弱無力,。

診斷：便秘,。

辨證：脾肺氣虛。

治法：益氣舉陷,，佐寬腸行氣,。

方藥：補中益氣湯加枳殼,。

升麻 10g     柴胡 10g     紅參 15g

黃芪 30g     當歸  6g     白術 15g

陳皮 10g   炙甘草  5g     枳殼 15g

       水煎服,，兩日1劑

服1劑，解便時腹脹肛墜感消失,，排便不甚費力,，心累氣短亦大有好轉。原方續(xù)進3劑,，諸癥悉愈,，精神倍增。囑以補中益氣丸再服1個月以鞏固療效,。

討論：

[1]  補中益氣湯有升無降,，加枳殼寬腸下氣，改變了原方單向作用特點,，建立了升降相因的雙向作用機制,，于調理腸道氣機，令其健運而又暢快,，更又助益,，可提高通滯療效。方中之參唯選用大補元氣之人參,，才能收到最佳療效,，黨參、沙參斷難取代。

[2]  本案患者曾患肺癆多年,，是年少即氣血大傷,，此種大病所造成的損傷，常伴人終身,，很難徹底修復,。臨床愈后還當長期調養(yǎng)，調養(yǎng)之法以補土生金兼填補精血為主,。

血虛便秘案

齊某,，女，52歲,。1993年4月10日,，以大便秘結2年，前來吾師處就診,。自述：2年前月事斷絕,，自此大便亦秘結難解，燥硬異常,，每次解便必致肛周皸裂,，造成大便血染，且痛不可忍,。

問診：曾服果導片,，麻仁丸等藥，療效短暫,，眼干而脹,，失眠頭暈，煩躁易怒,；望診：唇舌淡而乏津,；切診：六脈細數(shù)。

診斷：便秘,。

辨證：血虛肝郁,。

治法：養(yǎng)血疏肝潤腸。

方藥：一貫煎加減,。

熟地 20g    枸杞 30g    當歸 10g

沙參 10g    麥冬 15g    菊花 10g

薄荷 10g    桃仁 15g    牛膝 15g

柴胡 10g

   水煎服,，1日1劑。

一服便燥減,，盡劑而肛血止,，連服8劑，諸癥悉愈,。

討論：

[1] 本案女性患者,，年過五旬，陰血已枯，從其月事斷絕即可窺見端倪,，更有舌脈相印證,，則血虛肝郁之證確立。此類更年期女性患者的氣機郁滯病機最難根除,，愈后復發(fā)率甚高,，欲求療效相對穩(wěn)定，還須長期調攝,，調攝之法,，貴在創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，以確保其情志舒暢,。

[2] 血虛肝郁,，郁而生熱，故煩躁易怒,、眼干而脹,，此與便秘肛裂病機同一，不可以苦寒降斂增其凝滯,，而應以養(yǎng)血為主,，佐以清輕之品疏解其氣郁即可。本方加菊花,、薄荷,、柴胡意即在此。方中加桃仁意在活血潤腸,，增其流動之性,；去川楝子,，則在除全方苦寒之品,，以利陰血化育而行。

陽虛便秘案

蘇某,，男,，66歲。1992年3月13日,，以大便秘結10余年,，前來筆者處就診。自述：近十多年來,，大便先硬后溏,，硬者呈羊屎狀干硬小顆粒，墜池有聲,，排出十分困難,，每努責至肛裂而不下，時用手指摳挖始能松動脫落。此種硬便解出數(shù)十粒后,，便轉溏薄,。曾投醫(yī)數(shù)十，或施以苦寒,，或施以柔潤,，雖取快一時，但停藥即發(fā),，且愈發(fā)而其結愈甚,。

問診：青年時頭面生瘡，體小色紫黯,，先后服清熱解毒藥數(shù)百劑,，中年時右肩關節(jié)冷痛甚劇，經(jīng)西醫(yī)封閉療法治愈,，便秘亦常發(fā)生,，但癥狀不甚嚴重，余無特殊病史,；望診：面蒼形瘦,，精神委頓，舌黯而胖,，苔黃厚而潤,；切診：六脈細數(shù)無力。

診斷：便秘,。

辨證：陽虛寒凝,。

治法：溫陽化氣。

方藥：真武湯加桂枝,。

制附子 30g（先煎1小時）    白芍 20g

白術 20g      生姜 10g       桂枝 10g

   水煎服,，1日1劑，連服3劑

1劑盡,，大便球解如驢糞,，3劑盡而苔退脈起，津回便暢成條,。

二診時上方去桂枝,，加黃芪 30g、當歸 15g,，2日1劑,，以固成功。后自來相報,，謂越服精神越好,，遂自服30余劑始罷,。

討論：

[1] 本案與青年時過服苦寒，致陽氣大傷有密切關系,，問診得其真情,，中年時關節(jié)冷痛，時有便秘發(fā)生即已漸成陽虛寒凝之基本病機,。

[2] 此證之苔黃厚并非濕熱蘊結而是陽虛內(nèi)有濕濁,，郁久生化浮熱之微，舌體黯胖,，脈細無力即是明證,。

[3] 寒凝日久，絡脈瘀滯,，故于方中加桂枝以溫經(jīng)散寒,，通絡脈之滯。寒散絡通,，津氣流行后則增益氣養(yǎng)血之品,，以期氣旺血盛。血盛則真陰得補,，陽氣自生,，意在崇根固本。這是筆者在繼承吾師學術經(jīng)驗期間,，謹遵老師“師其意不必呆執(zhí)其方”的教誨,，仿照其“定眩飲”的化裁運用。

肝郁便秘案

徐某,，女,，47歲。2003年11月4日,，以便秘數(shù)年,，前來本書作者處就診。自述：數(shù)年來,，大便或三五日一行,，或五七日一行,，但便質不燥,，條細而澀，排出不暢,，口苦咽干不思飲,，兩眼脹澀。問診：因家事煩擾,，平日多心情郁悶,，每生氣則食欲立減,，且脅下脹悶走竄，常愛嘆氣,；望診：舌紅,，苔薄黃板滯，余無特殊表現(xiàn),；切診：六脈細而弦,。

診斷：便秘。

辨證：肝郁氣滯,。

治法：疏肝行氣,。

方藥：小柴胡湯化裁。

柴胡   5g    川芎  5g      黃芩 3g

大棗 10g    紅參 10g      法半夏 5g

生姜 10g    青皮  5g      炙甘草 5g

佛手 10g    藿香 15g      桔梗 10g

服1劑后,，排便即暢,，患者驚喜，遂連服10余劑,，便秘少有復發(fā),。偶發(fā)，仍以原方服用,，一服即愈,。

討論：

[1] 苔板滯、脈弦細是本病重要辨證依據(jù),。

[2] 小柴胡湯升降相因,，寒溫同用，補瀉兼施,，最能升發(fā)三焦郁閉之氣,，啟肝疏泄之機，助膜腠津液流行,，故最能通氣郁之便秘,。

——本文摘自《陳潮祖臨證精華》

——編輯整理：李汶峰