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▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊編輯 據(jù)報導(dǎo)，在2019年全球30歲-79歲的高血壓患者已達(dá)12.8億,。雖然高血壓是心血管疾病和過早死亡的主要危險因素,，但是堅持服用降壓藥、遵循健康生活方式,，有利于控制病情,、提高生活質(zhì)量,。但可能還有一部分患者，雖然每天遵醫(yī)囑服藥,，但血壓卻一直控制不好,；即便是加大了藥物劑量,、同時服用多種降壓藥,，依舊收效甚微。近期,，一項發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）的病例,，就講述了一位患者血壓一直控制不佳的診療過程，經(jīng)檢查后確診這位患者患有原發(fā)性醛固酮增多癥,，經(jīng)治療后目前患者的血壓穩(wěn)定,。這個病例也凸顯了在難治性高血壓患者中，篩查,、識別原發(fā)性醛固酮增多癥的重要性,。該研究的通訊作者，是澳大利亞莫納什大學(xué)醫(yī)學(xué)系,、亞克萊頓莫納什健康中心內(nèi)分泌科的Jun Yang主任,。
截圖來源：The BMJ 患者女，57歲,，因體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高3年多控制不佳入院,。3年前，患者在體檢時發(fā)現(xiàn)自己的血壓升高,，具體為150 mmHg/100 mmHg,。給予患者口服培哚普利、氨氯地平和莫索尼定治療,，效果欠佳,。后給患者增加了藥物劑量，但平均血壓一直保持在140 mmHg/90 mmHg以上,。患者自述,，無明顯誘因下體重有波動、運(yùn)動時會感到精疲力竭,、記憶力下降,，會突然出現(xiàn)過敏和食物不耐受，表現(xiàn)為面部和頸部周圍瘙癢,；還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)和骨骼疼痛,、視力模糊和失眠等癥狀。患者自述沒有相關(guān)高血壓病史和家族史,。血清鉀為3.7 mmol/L（參考范圍3.5-5.2 mmol/L）,； 腎小球濾過率（eGFR）為90 mL/min/1.73 m2,； 血漿醛固酮為377 pmol/L（參考范圍70-1090 pmol/L）； 直接腎素為4.2 mU/L（參考范圍4.4-46.0 mU/L）,。
生理鹽水試驗確診為原發(fā)性醛固酮增多癥,，腎上腺CT和腎上腺靜脈取樣均符合雙側(cè)腎上腺疾病。經(jīng)過綜合判斷,，該病例確診為原發(fā)性醛固酮增多癥,。原發(fā)性醛固酮增多癥（也稱為原醛癥）是繼發(fā)性高血壓中最常見的特異性、可潛在治愈的原因,，但是很多高?；颊邲]有常規(guī)篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。最近的研究報道,，在中國新診斷出患高血壓的1020名患者中,，至少有4%的人和原發(fā)性醛固酮增多癥有關(guān)；有17.5%的原發(fā)性醛固酮增多癥患者可能會出現(xiàn)低鉀血癥,。具體來說,，原發(fā)性醛固酮增多癥指腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀,，血容量增多,，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀（血鉀的靈敏度和特異度較低）,。如下圖所示,，通常在血容量減少時，腎素會刺激醛固酮分泌以增加鈉的重吸收并促進(jìn)血容量擴(kuò)張,。然而,，在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，醛固酮的產(chǎn)生獨(dú)立于腎素（如來自一個或兩個腎上腺）,。腎素水平受到了抑制,，而醛固酮水平會增加鈉的重吸收并導(dǎo)致高血壓；由于鉀排泄和腎鈉重吸收,，患者可能會出現(xiàn)低鉀血癥,、相關(guān)肌肉痙攣、虛弱或心律失常,。
▲ 原發(fā)性醛固酮增多癥的病理生理學(xué)（圖片來源：參考資料[1]）此外,，還有研究發(fā)現(xiàn)，醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚,、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素,，與原發(fā)性高血壓患者相比，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心臟,、腎臟等高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重,。在ARR檢測前,，把患者的培哚普利和氨氯地平轉(zhuǎn)換為維拉帕米治療4周，ARR升高至90 pmol/L,?；颊攥F(xiàn)以螺內(nèi)酯37.5 mg/d單藥治療，血壓維持在<130/80 mmHg,。治療原則：治療方案取決于患者的病因和患者對藥物的反應(yīng),，有手術(shù)和藥物兩種方法。確診醛固酮瘤或PAH患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù),，如果患者存在手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù),，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療,；而特醛癥首選藥物治療,。分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移較早,，應(yīng)盡早切除原發(fā)腫瘤,。如已有局部轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶,，術(shù)后加用米托坦治療,。建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物,。安體舒通是一種醛固酮受體拮抗劑,，起始治療劑量為20 mg/d，如病情需要,，可逐漸增加至最大劑量100 mg/d,。對于藥物治療患者，需定期復(fù)查腎功能,、電解質(zhì),，并檢測血壓，根據(jù)血鉀,、血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量,。醛固酮過量會導(dǎo)致心腦血管疾病和腎臟疾病,； 考慮中度至重度高血壓,、頑固性高血壓、伴有腎上腺腫塊的高血壓或低鉀血癥患者,，可能會出現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥,。 少數(shù)患者有低鉀血癥，大多數(shù)病例類似于原發(fā)性高血壓,，導(dǎo)致漏診或延誤診斷,。 血漿醛固酮與腎素比（ARR）是篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的主要檢查,，但測試可能會受到藥物干擾，建議在篩查前臨時更換藥物,。 單側(cè)疾病建議用腎上腺切除術(shù)治療,；雙側(cè)疾病建議用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。
《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020版）》中推薦,，將血漿醛固酮與腎素比值（ARR）作為原醛癥的首選篩查指標(biāo),，并建議對以下人群進(jìn)行篩查：持續(xù)性高血壓：指血壓>150 mmHg/100 mmHg者；使用3種常規(guī)降壓藥（包括利尿劑）也無法控制血壓的患者（>140/90 mmHg）,；使用≥4種降壓藥才能控制血壓的患者及新診斷的高血壓患者,。 高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥的患者。 高血壓合并腎上腺意外瘤的患者,。 早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（<40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者,。 原醛癥患者中存在患高血壓的一級親屬。 高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停的患者
《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020版）》推薦,，對于ARR陽性患者,，進(jìn)行≥1種確診試驗以明確診斷。目前主要有4種確診試驗,，包括口服高鈉飲食,、氟氫可的松試驗、生理鹽水試驗及卡托普利試驗,。這4項試驗各有其優(yōu)缺點(diǎn),，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇。對于合并自發(fā)性低鉀血癥,、血漿腎素水平低于可檢測水平且醛固酮>20ng/dl的患者,，建議直接診斷原醛癥而無需進(jìn)行額外的確診試驗。原發(fā)性醛固酮增多癥分為6型：醛固酮瘤,、特醛癥,、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（又稱單側(cè)腎上腺增生，PAH）,、家族性醛固酮增多癥,、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤。原發(fā)性醛固酮增多癥的分型診斷一直是臨床上的難點(diǎn),，在很大程度上影響了治療方案的選擇,，臨床醫(yī)生不能僅依靠影像學(xué)來判定病變的類型，而要結(jié)合生化指標(biāo),、影像學(xué)表現(xiàn)及雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）結(jié)果進(jìn)行綜合分析,。
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