王浩  河南省人民醫(yī)院高血壓科

當(dāng)病人的體溫升高時(shí),，我們常常選擇堅(jiān)持不懈地查明病因，但當(dāng)病人血壓升高時(shí),，我們卻常常草率作出診斷（即原發(fā)性高血壓）,，慣性思維導(dǎo)致許多繼發(fā)性高血壓誤診。繼發(fā)性高血壓是指可查到病因的高血壓,，是一種疾病的臨床表現(xiàn)之一,，大多數(shù)繼發(fā)性高血壓臨床上可治愈。目前我國(guó)高血壓患病率約18.8％,全國(guó)患病人數(shù)約1.6億,，且不說(shuō)部分繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)無(wú)任何特征性,、全國(guó)不同區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平的差別,，就這么龐大的人群來(lái)說(shuō)，對(duì)每位高血壓患者進(jìn)行詳盡的繼發(fā)性高血壓篩查幾乎不可能,，故繼發(fā)性高血壓在整個(gè)高血壓人群中所占的比例無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì),。有特征性的繼發(fā)性高血壓較易識(shí)別，不易漏診,，不典型繼發(fā)性高血壓常易誤診為原發(fā)性高血壓,。

一、繼發(fā)性高血壓的范圍

按其發(fā)生的系統(tǒng)不同分類(lèi)見(jiàn)表1

二,、繼發(fā)性高血壓的流行病學(xué)

與原發(fā)性高血壓相比較,，對(duì)繼發(fā)性高血壓患病率的報(bào)道較少，這是因?yàn)橐霃臑閿?shù)眾多的高血壓人群中將繼發(fā)性高血壓準(zhǔn)確,、完全地篩選出來(lái)是困難的,。但是，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高,，繼發(fā)性高血壓的檢出率會(huì)隨之提高,。2002年-2006年我院高血壓科共收治高血壓患者2337例，其中繼發(fā)性高血壓患者占26％,，混合性高血壓（既有原發(fā)又有繼發(fā)）占13％,。我們收治的繼發(fā)性高血壓比例較既往資料報(bào)道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血壓?？撇》渴罩蔚念B固性高血壓占多數(shù),，我們幾乎對(duì)每一位高血壓患者進(jìn)行繼發(fā)性高血壓篩查。

三,、繼發(fā)性高血壓的診斷及鑒別診斷思路

（一）腎上腺疾患

1,、原發(fā)性醛固酮增多癥

典型病例血壓頑固性升高，低血鉀,、夜尿增多等,，呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮,、低血鉀,、低腎素）表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素可依賴性原醛患者,，身材矮小,，發(fā)育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可無(wú)任何臨床表現(xiàn)特征性,。

應(yīng)做以下檢查確定診斷：
    （1）基礎(chǔ)及激發(fā)狀態(tài)下分別測(cè)定血漿腎素活性（PRA）,。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/h)比值：激發(fā)試驗(yàn)后ARR比值大于50為篩查原醛的依據(jù)，若ARR比值大于400可基本確診。
    （2）原醛的定位檢查：CT及MRI顯像檢查,，適用于腺瘤直徑大于1cm者,，薄層CT（1.2-2.5mm層厚有助于小腺瘤的檢出）。腹部超聲對(duì)體積大的腺瘤有一定意義,。
    （3）鑒別腺瘤及腎上腺皮質(zhì)增生的特殊檢查方法：
         1）131I-6β甲基膽固醇核素顯像＋地塞米松抑制試驗(yàn),；
         2）立位及AngII試驗(yàn)；
         3）其他如靜點(diǎn)鹽水試驗(yàn),。雙側(cè)腎上腺靜脈取血查醛固酮等檢查方法診斷價(jià)值很高,，但由于操作難度較大，難以推廣,。

2,、嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）

嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，具有多樣性,、易變性和突發(fā)性,，這給診斷帶來(lái)很大困難，如我科收治的嗜鉻細(xì)胞瘤,，有一例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤以排尿后出汗,、心悸為主訴而就診，腹主動(dòng)脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤以腹痛為主訴而就診,。因嗜鉻細(xì)胞瘤約90％為良性腫瘤,，確診后可被治愈，所以臨床鑒別診斷意義重大,，否則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嗜鉻細(xì)胞瘤危象時(shí)可導(dǎo)致患者死亡,。有的患者會(huì)以血壓升高為主訴就診，血壓可持續(xù)性升高,，也可持續(xù)性升高陣發(fā)性進(jìn)一步升高,，或表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高，不發(fā)作時(shí)血壓正常,。典型的患者于血壓升高的同時(shí)可伴有心悸、出汗,、頭暈,、頭痛等。有嗜鉻細(xì)胞瘤特征時(shí)應(yīng)做以下定性和定位檢查,。Lie等對(duì)Mayo臨床中的尸檢材料進(jìn)行了總結(jié),，共發(fā)現(xiàn)54例嗜鉻細(xì)胞瘤，其中只有13例生前確立診斷,，其余41例生前并未診斷出來(lái),。
    （1）血漿兒茶酚胺測(cè)定（CA測(cè)定）。
    （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)測(cè)定。
    （3）酚妥拉明試驗(yàn)以及可樂(lè)定試驗(yàn)等,。
    （4）血游離三甲氧基腎上腺素（FMN）和三甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）測(cè)定,，該項(xiàng)定性試驗(yàn)診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有更高的診斷價(jià)值，我科經(jīng)手術(shù)后病理確認(rèn)驗(yàn)證該項(xiàng)檢查未見(jiàn)假陰性,。
    （5）超聲檢查對(duì)體積較大的嗜鉻細(xì)胞瘤有意義,。
    （6） CT及MRI顯像檢查對(duì)診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有較大價(jià)值。
    （7） 131I-MIBG顯像：對(duì)腎上腺內(nèi)及腺外定位檢查很有價(jià)值,，生長(zhǎng)激素的類(lèi)似物111indium（銦）奧曲肽有更高的敏感性,，123I-MIBG的陽(yáng)性率更高。

3,、其他罕見(jiàn)的腎上腺疾患主要包括腎上腺皮質(zhì)增生性異常綜合癥,，如11β羥化酶及17α羥化酶缺乏癥。臨床特征有高血壓,、低血鉀類(lèi)似原醛的臨床表現(xiàn),。第二性征發(fā)育不良或缺如，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮,，乳房發(fā)育不好,，無(wú)腋毛或陰毛等。父母可能有近親結(jié)婚史,。

輔助檢查：PRA被明顯抑制,；血漿醛固酮正常或偏低,；血漿性激素水平低,；血漿DOC水平升高。確診需基因檢測(cè),。

4,、庫(kù)欣綜合征

患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背,、向心性肥胖,、血漿皮質(zhì)醇節(jié)律消失，腎上腺影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有腎上腺增大或瘤樣改變,。

（二）腎臟疾患所致高血壓

1,、腎質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高而又最難以根治的，臨床特點(diǎn)幾乎都知道也是人們第一個(gè)想到的繼發(fā)性高血壓篇幅有限不再贅述,。

2,、腎素瘤

雖然目前資料顯示腎素瘤患病率并不高，但在鑒別診斷中不容忽視,。不及時(shí)診治可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓,，明確診斷可治愈,。患者發(fā)病年齡較輕,，多在30歲以下,，高血壓病程短，進(jìn)展快,，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn),，低血鉀、有夜尿增多,，而多不出現(xiàn)周期性麻痹,。作者收治一例腎素瘤合并同側(cè)腎上腺腺瘤患者，臨床表現(xiàn)僅有血壓升高不易控制,，無(wú)低血鉀,、血漿腎素活性正常、醛固酮濃度不高,，手術(shù)將兩種腫瘤切除后患者血壓恢復(fù)正常,。若遇有高血壓合并腎臟腫瘤時(shí)應(yīng)做以下特殊檢查：
    （1）血漿腎素活性（PRA）測(cè)定，可表現(xiàn)PRA明顯增高,，且PRA呈自動(dòng)分泌狀態(tài),。
    （2）患者腎靜脈取血查PRA，其患側(cè)/健側(cè)的比值大于1.5
    （3）腹部CT,、MRI掃描：可顯示直徑大于1cm 的瘤體影像,，放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區(qū)，B超不易顯像容易漏診,。

（三）血管疾患所致高血壓

血管疾患如大動(dòng)脈炎,、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良和動(dòng)脈硬化等波及到腎動(dòng)脈導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄時(shí)均可引起血壓升高。當(dāng)臨床遇到兩上肢血壓不對(duì)稱或上肢血壓高于下肢血壓時(shí),，應(yīng)考慮血管疾患的可能性,。主動(dòng)脈縮窄者可影響發(fā)育，腎動(dòng)脈狹窄者可使腎臟萎縮并不可逆轉(zhuǎn),。

1,、主動(dòng)脈縮窄

可表現(xiàn)高血壓，上肢血壓明顯高于下肢,，血管雜音可有可無(wú),， CTA或MRI可顯示狹窄的主動(dòng)脈部分，主動(dòng)脈數(shù)字顯影可顯示狹窄的位置,、形態(tài)及周?chē)渌苤g的關(guān)系。目前能同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈硬化程度指標(biāo)（PWV）和管腔狹窄程度指標(biāo)（ABPI）的儀器,，對(duì)篩查大動(dòng)脈疾患有重要臨床意義,。

2,、腎血管性高血壓

腎動(dòng)脈狹窄，使腎血流量減少,，腎小球旁細(xì)胞分泌腎素增加,，血壓增高，是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)發(fā)病原因,。脈炎或纖維肌性發(fā)育不良特征：發(fā)病年齡輕,，多在30歲以下；女性較男性多見(jiàn),；多無(wú)高血壓家族史,；高血壓病程短，進(jìn)展快,，多呈現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓表現(xiàn),；四肢血壓不對(duì)稱，有時(shí)呈無(wú)脈癥,；頭頸,、上腹及腰背部多可聽(tīng)到血管雜音；血鉀輕度下降,，多在3.0-3.5mmol/L之間,；眼底改變明顯，進(jìn)展快和呈缺血性眼底,。

原發(fā)性高血壓患者在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過(guò)程中,，病變常累計(jì)至腎血管致腎動(dòng)脈狹窄，這部分患者隨著病情的進(jìn)展,，可表現(xiàn)血壓不易控制,，有部分患者腹部可聽(tīng)到血管雜音，我們統(tǒng)計(jì)住院患者中腎動(dòng)脈粥樣硬化占腎血管性高血壓病因的首位,，其次為大動(dòng)脈炎,。我們將這部分患者稱為混合性高血壓。

（四）焦慮抑郁性高血壓

焦慮和抑郁障礙目前在臨床上逐漸受到重視,，其特點(diǎn)是癥狀多樣化,，因其復(fù)雜的軀體化癥狀而迫使患者就診于相關(guān)科室。有些患者以血壓升高為主訴而就診,，血壓波動(dòng)大酷似嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn),，常用降壓藥物效果差，偶測(cè)血壓較高,，動(dòng)態(tài)血壓可完全正常,。典型患者經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史可識(shí)別。較隱蔽的患者,，需反復(fù)多次詢問(wèn)病史方可明確診斷,。診斷明確后給予心理治療或單獨(dú)應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物,，患者的血壓可得到很好的控制。

繼發(fā)性高血壓發(fā)展到一定階段有其規(guī)律可循,，由于繼發(fā)性高血壓有多學(xué)科性,、跨專業(yè)性特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,，這就要求高血壓?？漆t(yī)生需熟練掌握心內(nèi)科、泌尿科,、內(nèi)分泌科,、顱腦外科、胸部外科,、腹部外科,、精神心理科以及婦產(chǎn)科等與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的疾病知識(shí)。此外,，還需掌握醫(yī)源性（如甘草,、避孕藥、雌性激素等藥物）及職業(yè)病性（如酒精中毒,、鉛中毒等）高血壓等知識(shí),。只有這樣才具備識(shí)別這些疾病的基本技能與技術(shù)，才能有較清晰的診斷與鑒別診斷的思路,。

作者在臨床中總結(jié)出以下要點(diǎn)：
    1,、不能僅依據(jù)血壓的升高程度來(lái)判斷是否為繼發(fā)性高血壓。有些繼發(fā)性高血壓患者早期階段血壓僅呈輕中度升高,，相反焦慮抑郁性高血壓患者的血壓會(huì)異常頑固性升高不易控制,，或某些嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的原發(fā)性高血壓患者的血壓也表現(xiàn)顯著的升高。
    2,、發(fā)病年齡越早,，越應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓的篩查。
    3,、家族中有高血壓病的患者并非均為原發(fā)性高血壓,。
    4、應(yīng)注意某些患者原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的并存,。
    5,、應(yīng)注意少見(jiàn)類(lèi)型腎上腺性繼發(fā)性高血壓的診斷。
    6,、刻苦牢記各科與高血壓相關(guān)的知識(shí),，認(rèn)真總結(jié)每一個(gè)病例努力尋找原因，要知道每一個(gè)高血壓都是有原因的,，只是我們的認(rèn)識(shí)有限才作出無(wú)奈的診斷：原發(fā)性高血壓,。