Investigating hypertension in younger patients 作者：Stuart CG Rison, Chris Carvalho, Gurvinder Rull, John Robson 期刊：The BMJ 發(fā)表時(shí)間：2022/03/24 摘要：### What you need to know A 38 year old patient attends her GP reporting several high blood pressure readings at home. The GP records a clinic blood pressure of 159/101 mmHg. Hypertension is often thought of as a disease of older age, but it occurs across all adult ages, including in younger patients. In the US, 22.4% of people aged 18-39 are estimated to have a blood pressure of above 130/80 mmHg.1 The 2018 Health Survey for Health for England found that 2.6% of people aged 16-24 and 12.2% of those aged 35-44 had hypertension (on antihypertensive medication and/or blood pressure over 140/90 mmHg).2 Various guidelines define young onset differently. This article uses the definition in guidelines from the UK’s National Institute for Health and Care Excellence (NICE), which is hypertension in patients under the age of 40.3 Essential hypertension remains the most common cause of hypertension, even in young onset hypertension, but secondary hypertension—which has an underlying pathological cause—accounts for 5% to 30% of cases of young onset hypertension.456 Secondary hypertension is not a diagnosis in itself, but rather a collective term for hypertension caused by a defect in one or more of the … 過去，高血壓病一向被視為“老年病”,，與年輕人無關(guān),。然而實(shí)際上，目前高血壓患病人群不僅日漸壯大,，且日趨年輕化,。在美國18~39歲的人群中，近22.4%血壓超過130/80 mmHg,；英國2018年開展的一項(xiàng)健康調(diào)查研究同樣顯示,，16~24歲人群以及35~44歲人群中分別有2.6%和12.2%罹患高血壓。 近日,，國際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《英國醫(yī)學(xué)雜志》（The BMJ）發(fā)表重磅論文,，圍繞年輕人群中的“早發(fā)型高血壓”，從流行病學(xué),、診斷到治療注意因素,，進(jìn)行了系統(tǒng)概述,。論文強(qiáng)調(diào),，對(duì)于確診高血壓的年輕患者，我們需仔細(xì)判斷患者是否可能為繼發(fā)性高血壓,！ 此外,，臨床醫(yī)師在根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的過程中，若發(fā)現(xiàn)年輕發(fā)病的高血壓患者,，血壓未能得到良好控制甚至疾病出現(xiàn)惡化,，則需要再次考慮繼發(fā)性高血壓存在的可能。 
截圖來源：The BMJ 年輕人需警惕繼發(fā)性高血壓
論文指出,，目前在整體人群中,，絕大多數(shù)確診為高血壓的患者均為原發(fā)性高血壓。不過值得關(guān)注的是,，在確診為高血壓的年輕患者中,，繼發(fā)性高血壓（指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高）的占比更高，甚至可以達(dá)到所有高血壓病例的30%,！ 目前已知的繼發(fā)性高血壓的產(chǎn)生因素可以分為七類,，包括： 在總體高血壓人群中,，繼發(fā)性高血壓的最常見發(fā)病因素依次為阻塞性睡眠呼吸暫停（5%~15%）,、腎實(shí)質(zhì)性疾病（1.6%~8.0%）,、原發(fā)性醛固酮增多癥（1.4%~10%）,、腎動(dòng)脈狹窄（1.0%~8.0%）以及甲狀腺疾病（1%~2%）,。 與此相對(duì),，年輕人群繼發(fā)性高血壓最常見的發(fā)病因素分別為甲狀腺功能異常、腎實(shí)質(zhì)性疾病,、腎動(dòng)脈狹窄（繼發(fā)于纖維肌性發(fā)育不良）以及原發(fā)性醛固酮增多癥,。 早發(fā)型高血壓患者將面臨更長年限的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。近期相關(guān)研究提示,，45歲以下罹患高血壓的患者,，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是65歲及以上確診為高血壓人群的2倍。而對(duì)于早發(fā)型高血壓中的繼發(fā)性高血壓群體,，除慢性血壓升高帶來的影響之外,，通常還面臨有其他疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。 如何盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓,？
盡早去除年輕人群繼發(fā)性高血壓的病因,，不僅可以防止病情發(fā)展，還能帶來很高的治愈率,，因此,，及時(shí)明確診斷繼發(fā)性高血壓至關(guān)重要。但是,，繼發(fā)性高血壓的確診通常顯著延誤2~4年,，有的甚至延誤數(shù)十年。 論文強(qiáng)調(diào),，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）相較于家庭血壓監(jiān)測（HBPM）能夠更加靈敏地識(shí)別出夜間血壓下降異常的早發(fā)型高血壓,，而這部分患者往往更有可能為繼發(fā)性高血壓，且通常慢性腎病和心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高,，因此ABPM可能更適合作為年輕人群早發(fā)型高血壓的診斷方法,。 此外，對(duì)于確診高血壓的年輕患者，我們也可以基于尿白蛋白肌酐比值,、尿試紙檢測,、電解質(zhì)/肌酐/腎小球?yàn)V過率、HbA1c,、總膽固醇和HDL-C,、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、眼底檢查等結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估其終末靶器官損害情況,，并判斷是否為繼發(fā)性高血壓,。 
▲早發(fā)型高血壓推薦進(jìn)行的初步診斷檢測（圖片來源：參考資料[1]） 考慮到年輕人群繼發(fā)性高血壓也有可能是通過處方藥、OTC藥物或某些食物以及營養(yǎng)補(bǔ)劑誘導(dǎo)產(chǎn)生,，因此我們也需要綜合患者的用藥史進(jìn)行判斷,。 常見引起血壓升高的藥物和食物包括：非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥（如文拉法辛或單胺氧化酶抑制劑）,、糖皮質(zhì)激素類藥物,、性激素類藥物（尤其是聯(lián)合口服避孕藥）、咖啡因,、酒精飲料,、甘草酸（甘草主要活性成分）。 當(dāng)前論文也列舉了不適用于繼發(fā)性高血壓的檢測措施： 嗜鉻細(xì)胞瘤24小時(shí)留尿檢查：嗜鉻細(xì)胞瘤可通過影響腎上腺內(nèi)分泌引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓,，但是嗜鉻細(xì)胞瘤24小時(shí)留尿檢查不應(yīng)成為早發(fā)型高血壓的常規(guī)檢查,。若患者存在嗜鉻細(xì)胞瘤家族史，或存在相關(guān)臨床癥狀或指征才有必要采用此項(xiàng)檢測,。
隨機(jī)皮質(zhì)醇檢測：激素皮質(zhì)醇的水平全天自然上升和下降,，因此隨機(jī)皮質(zhì)醇檢測臨床價(jià)值有限。相較于隨機(jī)皮質(zhì)醇檢測,，基于患者深夜樣本（如唾液樣本）進(jìn)行皮質(zhì)醇水平評(píng)估可能更為合理,。
醛固酮、腎素活性評(píng)估：醛固酮和腎素的評(píng)估對(duì)于檢測前準(zhǔn)備,、樣本的采集以及后續(xù)的實(shí)驗(yàn)室處理都具有較高的要求,。針對(duì)醛固酮,、腎素活性的評(píng)估并不適用于高血壓的初步診斷過程中,。
在發(fā)現(xiàn)中治療，在治療中發(fā)現(xiàn)
論文強(qiáng)調(diào),，年輕人群中部分繼發(fā)性高血壓可能在治療過程中才會(huì)“露出馬腳”,，若在原發(fā)性高血壓的治療過程中出現(xiàn)以下臨床現(xiàn)象，醫(yī)師仍需再次懷疑患者是否為繼發(fā)性高血壓： 使用小劑量利尿劑導(dǎo)致鉀過度下降（可能源于原發(fā)性醛固酮增多癥,、其他內(nèi)源性或外源性鹽皮質(zhì)激素過量）,； 使用小劑量ACE抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率過度降低； 表現(xiàn)為特別頑固性的高血壓； 血壓隨治療而降低,，但仍保持非常不穩(wěn)定的狀態(tài),。
此外，對(duì)于不能明確診斷是否為原發(fā)性高血壓,，或者需進(jìn)一步排除繼發(fā)性高血壓的患者,，目前包括NICE成人高血壓的診斷和管理指南、ESC/ESH高血壓指南,、ACC/AHA指南在內(nèi)的權(quán)威高血壓診療指南也建議,，臨床醫(yī)生可考慮對(duì)這部分患者進(jìn)行上級(jí)專家轉(zhuǎn)診。
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