高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征,。

實(shí)際臨床上，從目前來看,，繼發(fā)性高血壓的占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于5%,，有學(xué)者提出甚至達(dá)到了20%。

1. 高鈉,、低鉀膳食,；

2. 超重和肥胖,；

3. 過量飲酒；

4. 長期精神緊張,；

5. 其他危險因素：

• 年齡,、高血壓家族史、缺乏體力活動,，以及糖尿病,、血脂異常等；

• 大氣污染：暴露于PM2.5,、PM10,、SO2 和O3 等污染物中均伴隨高血壓的發(fā)生風(fēng)險和心血管疾病的死亡率增加。

中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）推薦

• 新診斷高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行常見的繼發(fā)性高血壓篩查,；

• 難治性高血壓應(yīng)該考慮到繼發(fā)性高血壓的可能性必要時建議到高血壓?？苹蛳鄳?yīng)的內(nèi)分泌、腎病等?？凭驮\,。

• 繼發(fā)性高血壓也稱為癥狀性高血壓，由某些疾病在發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的癥狀之一,，當(dāng)原發(fā)病治愈后血壓也會隨之下降或恢復(fù)正常,；

• 除了高血壓本身造成的危害以外，與之伴隨的電解質(zhì)紊亂,、內(nèi)分泌失衡,、低氧血癥等等還可導(dǎo)致獨(dú)立于血壓之外的心血管損害，其危害程度較原發(fā)性高血壓更大,；

• 早期識別,、早期治療尤為重要。

常見病因

• 各種原發(fā)性腎小球腎炎（IgA 腎病,、局灶節(jié)段腎小球硬化,、膜增生性腎小球腎炎等）；

• 多囊腎性疾??；

• 腎小管－間質(zhì)疾病（慢性腎盂腎炎,、梗阻性腎病,、反流性腎病等）；代謝性疾病腎損害（糖尿病腎病等）

• 系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎,、硬皮病等）；

• 單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎臟疾?。ㄝp鏈沉積?。?；

• 遺傳性腎臟疾病（Liddle 綜合征等）,。

診斷要點(diǎn)

• 腎臟病史,；

• 蛋白尿、血尿,；

• 腎功能異常,；

• eGFR 降低；

• 腎臟大小,、形態(tài)異常,；必要時行腎臟病理活檢；

• 同時需與高血壓引起的腎臟損害相鑒別,，前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現(xiàn),；血壓較高且難以控制；蛋白尿／血尿發(fā)生早,、程度重,、腎臟功能受損明顯。

治療

• 予低鹽飲食（NaCl<6.0 g/d,，Na<2.3 g/d）,；

• 腎功能不全者，宜選擇高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白［0.3～0.6 g/（kg·d）］,，保證足夠能量攝入,，配合α-酮酸治療；

• 目標(biāo)血壓130/80mmHg,；有蛋白尿的患者首選ACEI 或ARB 作為降壓藥物,；

• 長效CCB、利尿劑,、β受體阻滯劑,、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物。

主要特征

• 腎動脈主干或分支狹窄,，導(dǎo)致患腎缺血,，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退,；

• 引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一,，患病率約占高血壓人群的1%～3%；

• 我國腎動脈狹窄的常見病因：動脈粥樣硬化最多見,，約為82%,，其次為大動脈炎（約12%）、纖維肌性發(fā)育不良(約5%)及其他病因占1%,。

診斷要點(diǎn)

• 中青年患者,，嚴(yán)重且頑固的高血壓,；

• 有腎動脈狹窄的影像學(xué)資料（腎動脈超聲，CT以及腎動脈造影）,；

• 診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)——經(jīng)動脈血管造影,。

治療

• 藥物降壓基礎(chǔ)治療，CCB 是安全有效藥物,，ACEI 或ARB 是最有針對性的藥物（慎用于單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄）,；

• 嚴(yán)重腎動脈狹窄（直徑狹窄>70%），如出現(xiàn)血壓控制不良,、腎萎縮或腎功能減退,，建議行血管重建；

• 血管重建策略首選腔內(nèi)治療,，失敗病變建議行開放直視手術(shù),。

• 包括先天性及獲得性主動脈狹窄；

• 先天性主動脈縮窄表現(xiàn)為主動脈的局限性狹窄或閉鎖,，發(fā)病部位常在主動脈峽部原動脈導(dǎo)管開口處附近,，個別可發(fā)生于主動脈的其他位置；

• 獲得性主動脈狹窄主要包括大動脈炎,、動脈粥樣硬化及主動脈夾層剝離等所致的主動脈狹窄,；

• 主動脈狹窄主要表現(xiàn)上肢高血壓, 而下肢脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI<0.9）,，聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音,；

• 根據(jù)具體病情選擇腔內(nèi)治療或開放手術(shù)；

• 活動期大動脈炎：給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療,。

• 包括睡眠期間上呼吸道肌肉塌陷,，呼吸暫停或口鼻氣流量大幅度減低,，導(dǎo)致間歇性低氧,、睡眠片段化、交感神經(jīng)過度興奮,、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙等,；

• 該類患者中高血壓的發(fā)病率約35%～80%；

• 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀（PSG）是診斷OSAS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”,；

• 呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時睡眠呼吸暫停低通氣的次數(shù),，依據(jù)AHI 可分為輕、中,、重三度：

輕度：AHI 5～15 次/小時

中度：AHI 15～30 次/小時

重度：AHI ≥30 次/小時

治療

• 基礎(chǔ)：生活模式改良,，包括減重、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙限酒,、側(cè)臥睡眠等,；

• 輕度OSAS的患者：建議行口腔矯正器治療,；

• 無創(chuàng)通氣（CPAP）治療：輕度OSAS 但癥狀明顯(如白天嗜睡,、認(rèn)知障礙、抑郁等),，或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等的患者,，以及中、重度OSAS 患者(AHI>15 次/小時),。

腎上腺皮質(zhì)球狀帶自主分泌過多醛固酮,，導(dǎo)致高血壓、低鉀血癥,、腎素活性受抑為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,。

• 常見類型：醛固酮瘤（35%）、特發(fā)性醛固酮增多癥(60%),；

• 少見類型：腎上腺皮質(zhì)癌,、家族性醛固酮增多癥，如糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）,。

原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓人群中約占5%～10%,。

臨床診斷流程包括篩查、確診,、分型三個步驟：

1. 篩查采用血醛固酮/腎素比值（ARR）

主要針對人群：難治性高血壓,、高血壓合并自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)低鉀血癥、或腎上腺意外瘤,、或一級親屬患原醛癥,、睡眠呼吸暫停綜合征、早發(fā)高血壓或心血管事件家族史（<40 歲）,。

2. 確診試驗(yàn)主要有：高鈉飲食試驗(yàn),、靜脈生理鹽水試驗(yàn)、氟氫考地松抑制試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn),。

3. 分型診斷方法：腎上腺影像學(xué)檢查和分側(cè)腎上腺靜脈取血（AVS）,。

治療

• 外科手術(shù)；

• 內(nèi)科藥物治療：一線用藥為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,，首選螺內(nèi)酯,。

• 來源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外神經(jīng)鏈?zhǔn)茹t細(xì)胞的腫瘤，瘤體可分泌過多兒茶酚胺（CA）,，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂,；

• 是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。

臨床表現(xiàn)：

• 陣發(fā)性,、持續(xù)性或陣發(fā)性加重的高血壓

• 高血壓發(fā)作時常伴頭痛,、心悸、多汗三聯(lián)征

• 可伴有糖,、脂代謝異常

診斷要點(diǎn)：

• 兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定是其定性診斷的主要方法,；

• 建議增強(qiáng)CT 作為胸,、腹,、盆腔病灶首選定位方法,；

• 磁共振成像（MRI）作為顱底和頸部病灶首選定位方法,；

• 間碘芐胍（MIBG）、18F-FDG PET 及生長抑素顯像對轉(zhuǎn)移性,、腎上腺外的腫瘤可進(jìn)行功能影像學(xué)定位。

手術(shù)切除腫瘤是重要的治療方法。

皮質(zhì)醇增多癥,，過高的皮質(zhì)醇血癥可伴發(fā)多種合并癥，引起向心性肥胖,、高血壓、糖代謝異常,、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的綜合征,。

典型的臨床表現(xiàn)：

向心性肥胖,、滿月臉、多血質(zhì),、皮膚紫紋等,。

診斷要點(diǎn)：檢測血皮質(zhì)醇激素水平,。

• CS的定性,、定位診斷及治療比較復(fù)雜，建議積極與內(nèi)分泌科的醫(yī)生溝通和協(xié)作,。

治療

• 起始治療首選ACEI或ARB類降壓藥物

• 如果血壓仍高于130/80 mmHg,，則根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和有無合并低鉀血癥,，可選擇與鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或CCB聯(lián)合

• 如果血壓仍高于130/80 mmHg，可在此基礎(chǔ)上加用α-受體阻斷劑或硝酸制劑,，滴定劑量后血壓仍不能達(dá)標(biāo),，可再謹(jǐn)慎選用β阻斷劑和利尿劑

• 臨床上尚可見到一些少見病因?qū)е碌难獕荷?，它們在高血壓病因?gòu)成中所占比例均小于1%；

• 主要包括：甲狀腺功能異常,、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,、腎素瘤；

• 診斷要點(diǎn)：檢測甲狀腺以及甲狀旁腺激素水平,、檢查血漿腎素活性,、血管緊張素,、分側(cè)腎靜脈取血測定腎素活性,。

藥物性高血壓是常規(guī)劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起血壓升高。

涉及的藥物主要包括：

①激素類藥物,；

②中樞神經(jīng)類藥物；

③非類固醇類抗炎藥物,；

④中草藥類,；

⑤其他

一旦確診高血壓與用藥有關(guān),，應(yīng)該盡量停用這類藥物,，換用其他藥物或者采取降壓藥物治療。

繼發(fā)性高血壓

1. 高血壓目前發(fā)病率高，尤其中青年人群；

2. 繼發(fā)性高血壓的實(shí)際發(fā)病比例高,，且病因繁多,；

3. 鑒別繼發(fā)性高血壓需要針對常見的繼發(fā)性病因從病史,、體檢,、輔助檢查進(jìn)行一系列完整的篩查,；

4. 繼發(fā)性高血壓的早期識別,、早期治療尤為重要，一旦病因得到治療控制,，血壓可以恢復(fù)正常。