【本公眾號僅作為學(xué)習(xí)筆記使用】

 0―IIc型大腸SM癌的深度診斷問題 

 【病歷資料】 

【患   者】: 70多歲，男性

【主   訴】: 下腹部疼痛

【家族史】: 無特別

【既往史】: 頸動脈狹窄癥

【生活史】: 無特別

【現(xiàn)病史】: 主訴數(shù)年前持續(xù)的下腹部疼痛而到前醫(yī)院就診,，經(jīng)大腸內(nèi)鏡檢查指出橫結(jié)腸有異常所見,，以詳細(xì)檢查和治療為目的被介紹到本診療科就診。

【住院癥狀】: 無特別記錄事項

【血液所見】：無特別記錄事項,，腫瘤標(biāo)志物（CEA,，CA19―9）也在正常范圍內(nèi)。

 【內(nèi)鏡所見】 

大腸內(nèi)鏡所見：在通常觀察中發(fā)現(xiàn)淺凹陷性病變,，凹陷的一部分有輕微的隆起,。靛胭脂后凹凸變得更加明顯。雖然沒有發(fā)現(xiàn)病變周圍的伸展不良和深凹陷,，但是在凹陷內(nèi)隆起部發(fā)現(xiàn)了緊滿感,。NBI（narrow band imaging）擴(kuò)大觀察中，白色不透明物質(zhì)（white opaque substance,；WOS）的白色構(gòu)造物很明顯,。使用佐野分類和廣島分類的分類很困難，判斷為WOS的存在所致,。在結(jié)晶紫染色擴(kuò)大觀察中,，病變整體顯示VI型高度不規(guī)則的pit pattern。凹陷內(nèi)隆起的一部分發(fā)現(xiàn)染色不良,，也判斷為機(jī)械刺激所致,，沒有發(fā)現(xiàn)VN型的pit pattern。在EUS（endoscopic ultrasonography）中,，發(fā)現(xiàn)了第3層的變薄,。

從內(nèi)鏡觀察結(jié)果來看，雖然不能否定SM深部浸潤癌,，但是在灌腸X線造影觀察結(jié)果中,，沒有發(fā)現(xiàn)顯示SM深部浸潤的觀察結(jié)果，以完全切除活檢為目的,，實施了ESD（endoscopic submucosal dissection）,。

 【病理所見】 

病理組織學(xué)觀察結(jié)果：將ESD切除檢體分成7份進(jìn)行組織學(xué)檢查，腫瘤為12×10mm的圓形0―IIc型病變,，凹陷內(nèi)伴有隆起,。放大鏡圖像顯示腫瘤是以兩肩為起點的平緩凹陷和中央部的輕度隆起組成，保持粘膜下層的構(gòu)造,，呈帶狀粘膜內(nèi)增殖的粘膜內(nèi)癌,。從組織結(jié)構(gòu)來看,，腫瘤整體是由異型管狀腺管構(gòu)成的高分化型管狀腺癌（tub1）優(yōu)勢的腫瘤，在腫瘤整體上觀察到了p53的過剩表達(dá),，在異型腺管間的間質(zhì)上觀察到了炎癥細(xì)胞浸潤和纖維增生,。

 【測量方法】 

粘膜肌層的走向采用抗平滑肌染色和鈣蛋白染色，邁斯納神經(jīng)叢采用S―100蛋白染色進(jìn)行評價,。粘膜肌層雖然在腫瘤邊緣部得到了保留，向中央部走行有混亂,，在中央附近觀察到了粘膜肌層的解離和斷裂,。在粘膜肌層的評價中，想起了①沿著解離的粘膜肌層可以推定,，②重視變形不能推定這2種理解方法,。

另一方面，從保持粘膜下層結(jié)構(gòu)這一點出發(fā),，考慮到粘膜下組織的邁斯納神經(jīng)叢,，試行了浸潤深度推測。在解剖學(xué)上,，邁斯納神經(jīng)叢位于粘膜肌層正下方（本例為50～300μm,，平均為150μm），與分泌腺的分泌調(diào)節(jié)以及血管和粘膜肌層的運(yùn)動調(diào)節(jié)有關(guān),。解析的結(jié)果是,，邁斯納神經(jīng)叢殘留在粘膜肌層設(shè)想線的下方。神經(jīng)細(xì)胞向最上方移動的部分是腫瘤肥厚部,，在神經(jīng)細(xì)胞的上方觀察到了斷裂的平滑肌束（下圖▼）,。

 【本例結(jié)論】 

在本例中，考慮到邁斯納神經(jīng)叢的浸潤深度推定為250μm,，認(rèn)為相當(dāng)于SM淺部浸潤癌是合適的,。另一方面，如果只考慮粘膜肌層的變形,，從腫瘤最表層開始為1,050μm,，成為SM深部浸潤癌。粘膜下層的大直徑血管沒有卷入腫瘤內(nèi),，這一點也是支持淺部浸潤的觀察結(jié)果,。沒有發(fā)現(xiàn)脈管侵襲。

以神經(jīng)細(xì)胞為基礎(chǔ)設(shè)想粘膜肌層并不是一般使用的方法,，本例在對患者充分說明的基礎(chǔ)上,，未進(jìn)行追加切除，而是進(jìn)行病程觀察?，F(xiàn)在,，術(shù)后已經(jīng)過了18個月,，沒有發(fā)現(xiàn)局部、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā),。

  內(nèi)鏡點評  

八尾 建史　福岡大學(xué)筑紫病院內(nèi)視鏡部

本論文是關(guān)于深思熟慮深度診斷的0―IIc型大腸SM癌的病例報告,，論述了病理組織學(xué)上根據(jù)邁斯納神經(jīng)叢評價深度的方法。關(guān)于病理組織診斷提出了獨特的方法,，很有意思,。筆者想從圖像診斷的立場出發(fā)，進(jìn)行概評,。本0―IIc型早期大腸癌最具特征的觀察結(jié)果,，可以認(rèn)為是并用NBI的放大內(nèi)鏡觀察結(jié)果。這是因為,，在本腫瘤中,，筆者等人已經(jīng)報告過的白色不透明物質(zhì)（WOS:white opaque substance）緊密存在，作為以往的觀察法的目標(biāo)的微血管和腺窩邊緣上皮沒有被視覺化,。在這種情況下,，筆者等人已經(jīng)和胃一樣，把WOS的形態(tài)作為視標(biāo),，提倡根據(jù)VS（vessel plus surface）classification system,，判定為absent MV（microvascular）pattern plus irregular MS（microsurface）pattern 。而且,，這些觀察結(jié)果在某種程度上對浸潤深度診斷有用,。在對大腸上皮性腫瘤并用NBI的以往的擴(kuò)大內(nèi)窺鏡診斷（分類）中，WOS完全沒有被用作目標(biāo),。該病例報告在指出這一問題點這一點上也很重要,。關(guān)于上皮性腫瘤中WOS的存在，已經(jīng)在食道,，胃,，十二指腸，大腸和全消化道中被報告了,。對于臨床醫(yī)生來說,，認(rèn)真學(xué)習(xí)這些報告，進(jìn)行圖像診斷和考察,，確立全消化道共通的總括性診斷體系是很重要的,。

  病理點評  

九嶋 亮治　滋賀醫(yī)科大學(xué)臨床検査醫(yī)學(xué)講座（病理診斷科）

作為沒有脈管創(chuàng)傷的早期大腸癌的治療方針的判斷材料，壁浸潤深度的判斷是最重要的因素,，“粘膜下層(SM)浸潤距離1000μm”成為分歧點,。即使內(nèi)窺鏡所見，X線造影所見和肉眼所見一致認(rèn)為是粘膜內(nèi)腫瘤,，病理組織學(xué)的浸潤深度診斷也會因病理醫(yī)生的不同而有很大差異,。在早期胃癌研究會中也經(jīng)常成為問題病例,。

在結(jié)腸癌治療指南和結(jié)腸癌處理規(guī)約中，記載著“不能鑒定和推定粘膜肌層的走行的部分,，從病變表層測量（浸潤距離）”,。如果由于腫瘤浸潤導(dǎo)致粘膜肌層“變形”，則“不能鑒定和推定走行”,?！白冃巍敝傅氖恰白咝械幕靵y，解離,，斷裂,，碎片化等”。此外,，還附上了“以變形的粘膜肌層為起點，SM浸潤距離有過小評價的可能性”的注釋,。反過來說,，產(chǎn)生過大評價的可能性。

對于懷疑粘膜肌層變形的病例,，進(jìn)行desmin染色,，例如，如果粘膜肌層有多大的間隙,，就無法回答“粘膜肌層斷裂”,。從深讀派的立場來看，存在于粘膜肌層無法推定的區(qū)域和粘膜肌層斷裂的地方的腫瘤是“粘膜下層浸潤癌的暴露”,。但是,，粘膜肌層消失的原因并不一定都是癌的浸潤引起的。顯示壓排性（膨脹性增殖）的腫瘤和炎癥也有粘膜肌層消失的可能性,。另外,，如果腫瘤組織周圍的間質(zhì)是“粘膜固有層來源”的話就是粘膜內(nèi)腫瘤，如果能看到間質(zhì)反應(yīng)（desmoplastic reaction:DR）的話就是浸潤部,，這也是有道理的,，但是，只要這些的辨別不是非常明確的話（至少對筆者來說）是非常困難的,。

本論文的亮點是“鑒定邁斯納神經(jīng)叢,，推定SM浸潤距離的嘗試”。教科書上說,，邁斯納神經(jīng)叢位于粘膜肌層正下方50～300μm,，平均150μm。這樣的嘗試除了本論文之外沒有發(fā)現(xiàn),，也許是個好主意,！不僅是大腸,，在消化道癌中，對于疑似SM浸潤的病例,，在粘膜肌層的鑒定中推薦使用desmin染色,，在脈管侵襲的鑒定中推薦使用D2―40染色和彈性纖維染色，在此基礎(chǔ)上加入S―100蛋白染色也許也不錯,，筆者也想嘗試一下,。但是，為了將其作為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定,，例如,，在被診斷為粘膜下層深層浸潤的早期大腸癌中，被判定為比邁斯納神經(jīng)叢淺的病例中,，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例和復(fù)發(fā)例,，這一具有再現(xiàn)性的數(shù)據(jù)是必要的。