辯論：DAPT，停用阿司匹林還是P2Y12受體拮抗劑,？丨ACC.21

昵稱53290442 2022-04-27

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您更傾向于停用阿司匹林還是降階梯應用P2Y₁₂受體拮抗劑,？歡迎投票告訴我們~

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后抗血小板策略是心血管領域最熱的話題之一,，第70屆美國心臟病學年度科學會議（ACC.21）上，圍繞減少PCI術后出血風險的話題,，又一場雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）策略辯論就此展開,。

停用阿司匹林是最佳減少出血的策略

俄克拉荷馬大學Usman Baber博士認為，在以下患者中,，PCI后停用阿司匹林可減少出血但不影響療效：

應用口服抗凝藥和P2Y₁₂抑制劑治療的房顫患者,，對于大部分患者而言，可以在PCI圍手術期停用阿司匹林,。

已接受1~3個月DAPT治療的急性冠脈綜合征（ACS）患者,，尤其是應用P2Y₁₂抑制劑替格瑞洛的患者。

此外,，在出血風險升高的患者中,，停用阿司匹林的絕對益處最為明顯（患者獲益順序為：房顫>ACS>穩(wěn)定性冠心病）。

而低風險的穩(wěn)定性冠心病低?；颊邞肞2Y₁₂抑制劑單藥治療的安全性和有效性有待進一步研究,。

支撐Baber博士觀點的基礎研究是EDOX-APT研究，應用藥物為阿司匹林,、氯吡格雷,、艾多沙班。

結(jié)果提示,，盡管阿司匹林撤藥后血小板反應性增加,，但對凝血穩(wěn)定性沒有影響，在口服抗凝藥和P2Y₁₂受體拮抗劑作用下,，阿司匹林撤藥對體外血栓形成的作用有限（如果有）,。

對于房顫患者，已有多項研究證實了停用阿司匹林,、應用口服抗凝藥 P2Y₁₂受體拮抗劑后出血風險降低的獲益（圖1）,。

圖1 房顫患者單用口服抗凝藥 P2Y₁₂受體拮抗劑出血風險降低

對于PCI患者，也有多項研究提示了停用阿司匹林的獲益（圖2）,，因此縮短DAPT時間的策略近年也開始被歐洲指南推薦,。

圖2 PCI患者停用阿司匹林的獲益

對于穩(wěn)定性冠心病患者的DAPT策略，還有待更多研究（圖3）,。

圖3 穩(wěn)定性冠心病患者不同DAPT策略的獲益還有待進一步研究

P2Y₁₂受體拮抗劑降階梯是最佳減少出血策略

佛羅里達大學Francesco Franchi博士認為,，P2Y₁₂受體拮抗劑降階梯治療在臨床實踐中很常見：

不建議常規(guī)降階梯治療。
選擇部分ACS患者降階梯治療以減少出血風險是合理的,。
可考慮應用血小板功能或基因檢測以引導性降階梯,。
合理切換治療方案（考慮藥物相互作用風險）。
避免早期（PCI<30天）降階梯治療,，特別是在無人指導的情況下,。

Franchi博士認為應該進行P2Y₁₂受體拮抗劑降階梯治療的理由包括：TRITON,、PLATO等研究提示，出血風險升高主要發(fā)生于ACS發(fā)生后30天后,。

在發(fā)病30天后,，從普拉格雷或替格瑞洛改為氯吡格雷，可以作為減少長期出血事件的策略,，此策略也可以達到降低缺血事件風險的目的,，TOPIC研究的結(jié)果就驗證了這一觀點（圖4）。但在急性期降階梯治療則無此獲益,，SCOPE研究的結(jié)果恰可驗證。

近年來,，TROPICAL-ACS研究,、POPular Genetics研究等則提示我們，血小板功能檢測和基因檢測技術可被被用于指導DAPT降階梯治療的策略制定,，患者臨床凈獲益更大,。

以下步驟圖（圖5）詮釋了Franchi博士的理念。簡單來說,，在PCI后,，雖然根據(jù)指南應給予經(jīng)典（1年）的DAPT治療，但考慮患者臨床和個體特征,、社會經(jīng)濟學因素,、血小板功能檢測和基因檢測結(jié)果，醫(yī)生應考慮個體化DAPT降階梯或升階梯治療,，出血風險＞缺血風險的患者,，更換為更溫和的P2Y₁₂受體抑制劑如氯吡格雷，出血風險＜缺血風險的患者,，更換為更強效的P2Y₁₂受體抑制劑如替格瑞洛,。