老年人

兩指南均強調(diào),，對于≥75歲的患者，抗栓藥物的選擇和劑量需要個體化,，尤其是要考慮患者的臨床因素,，如體重、肌酐清除率和伴隨疾病等（AHA/ACC,，COR I,，LOE A；ESC,，COR I,，LOE C）。ACC/AHA指南建議,，給予老年人的阿司匹林劑量應(yīng)為81 mg/d。兩指南均認為,，普拉格雷對≥75歲的NSTE-ACS患者無明顯臨床凈獲益,，應(yīng)避免使用。由于老年患者應(yīng)用比伐盧定的出血風險低,，因此,，初始治療或PCI期間應(yīng)用比伐盧定，而非UFH GP IIb/IIIa受體抑制劑,，是合理的（AHA/ACC,，COR IIa，LOE B）,。老年患者應(yīng)謹慎使用依諾肝素,，應(yīng)用時需減小劑量，并監(jiān)測Xa因子活性（AHA/ACC和ESC）,。由于阿昔單抗會增加血小板減少癥和出血風險,，不建議阿昔單抗用于老年患者（AHA/ACC）。

糖尿病患者

兩指南均建議,，合并和不合并糖尿病的NSTE-ACS患者,，應(yīng)遵循相同的抗栓治療方案。指南認為，與氯吡格雷相比,，合并糖尿病的患者用普拉格雷治療獲益更大,，且不增加嚴重出血風險。尚無足夠證據(jù)支持合并糖尿病的患者需要不同的治療方法,。

慢性腎臟?。–KD）患者

合并CKD的NSTE-ACS患者預(yù)后較差，不僅在臨床試驗中人數(shù)不足,，而且在臨床實踐中也常治療不足,。因此，兩指南均要求合并和不合并CKD的NSTE-ACS患者,，使用相同的抗血栓藥治療,，應(yīng)根據(jù)腎功能不全的嚴重程度適當調(diào)整劑量，并考慮禁忌證,。PLATO研究亞組分析顯示,，估算腎小球濾過率（eGFR）<60 ml/min的患者，替格瑞洛相比氯吡格雷顯著減少主要心血管終點發(fā)生,。雖然AHA/ACC指南提到該研究結(jié)果,，但未推薦具體的口服P2Y12抑制劑。根據(jù)腎功能不全程度,，小分子GP IIb/IIIa受體抑制劑（依替巴肽和替羅非班）劑量應(yīng)進行調(diào)整,。ESC指南建議，eGFR<30 ml/min的患者首選UFH（COR I,，LOE C）,，也可減量使用比伐盧定（1 mg/kg/h，若血液透析為0.25 mg/kg/h）,。

ACC/AHA和ESC指南建議是基于當時發(fā)表的大量文獻,，內(nèi)容非常全面。今后的NSTE-ACS指南可能會參考隨后公布的幾個臨床研究數(shù)據(jù),，包括坎格雷洛,、利伐沙班、沃拉帕沙,、替格瑞洛及長期DAPT等研究,。

坎格雷洛是經(jīng)靜脈注射的、直接的,、可逆的,、非常短效的P2Y12抑制劑。CHAMPIONPHOENIX研究中約25%的患者為NSTE-ACS患者,。研究結(jié)果顯示,，坎格雷洛顯著降低缺血事件發(fā)生率（OR 0.78,；95% CI，0.66~0.93,；P = 0.005）,，包括PCI期間支架內(nèi)血栓形成，嚴重出血無明顯增加,。目前該藥物尚未被歐洲藥品管理局（EMA）或美國食品和藥物管理局（FDA）批準,。

ESC指南發(fā)布后發(fā)表的ATLAS-ACS2- TIMI 51研究，表明ACS后在標準治療基礎(chǔ)上添加低劑量的口服Xa因子抑制劑--利伐沙班（2.5 mg每日兩次）,，可降低死亡,、心肌梗死或卒中的復(fù)合終點（HR 0.84，95% CI 0.74-0.96,，P = 0.008）,，但增加與CABG無關(guān)的嚴重出血發(fā)生率（HR 3.96，95% CI 2.46-6.38,，P＜0.001）,。2013年歐洲批準利伐沙班用于ACS 后的二級預(yù)防，但FDA未批準,。

沃拉帕沙是新型口服抗血小板藥,，是一種首創(chuàng)的蛋白酶激活受體1（PAR-1）拮抗劑，美國批準其用于有心肌梗死或外周動脈疾病的患者,。TRA2PTIMI 50研究顯示,，與安慰劑相比，沃拉帕沙顯著降低心血管死亡,、心肌梗死或卒中的主要終點（HR 0.80,，95% CI 0.72-0.89，P＜0.001）,。然而，與安慰劑相比,，沃拉帕沙更易發(fā)生中/重度出血常（HR 1.61,，95% CI 1.31-1.97，P＜0.001）,。此外,，TRACER研究表明，標準治療基礎(chǔ)上加用沃拉帕沙不能顯著降低心血管原因死亡,、心肌梗死,、卒中、復(fù)發(fā)性缺血再入院和緊急冠脈血運重建的主要復(fù)合終點（HR 0.92,，95% CI 0.85-1.01,，P = 0.07）,。

DAPT研究結(jié)果更加堅定了長期DAPT的建議。研究納入9961例置入藥物洗脫支架患者,，與單用阿司匹林相比,，超過1年的DAPT顯著降低支架內(nèi)血栓形成的風險（HR 0.29，95% CI 0.17-0.48,，P＜0.001）和嚴重不良心腦血管事件（HR 0.71,，95% CI 0.59 - 0.85，P＜0.001）,。但會增加中度或重度出血風險（HR 1.61,，95% CI 1.21 - 2.16，P = 0.001）,。

PEGASUSTIMI 54研究評估了在阿司匹林基礎(chǔ)上添加替格瑞洛,，對于既往心肌梗死1~3年患者二級預(yù)防的有效性和安全性。研究表明,，與安慰劑相比,，兩種劑量的替格瑞洛均降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的復(fù)合終點（90mg每日兩次：HR 0.85,，95% CI 0.75-0.96,，P = 0.008；60mg每日兩次：HR 0.84,，95% CI 0.74-0.95,，P = 0.004）。但是,，替格瑞洛增加了TIMI嚴重出血發(fā)生率,，而顱內(nèi)出血或致命性出血發(fā)生率無顯著差異。

2014年ACC/AHA指南和2011年ESC指南在出版時,，均包含了當時關(guān)于NSTE-ACS患者抗栓治療的大量文獻,。2012年ACCF/AHA指南更新加入了替格瑞洛，2014年AHA/ACC指南對此依然推薦,，替格瑞洛的加入讓歐美指南更為相似,。雖然兩指南均認為可以接受4種腸道外藥物，但關(guān)于抗凝劑的推薦仍有差異,。兩指南體現(xiàn)了最全面和權(quán)威的NSTE-ACS患者管理文檔,，因此，臨床醫(yī)生在管理NSTE-ACS患者時應(yīng)熟悉指南中對患者的建議,，根據(jù)患者的臨床情況,，評估缺血和出血風險，謹慎選擇最合適的抗血小板和抗凝治療,，才會得到更好的臨床預(yù)后,。今后的指南將納入更新的抗栓藥物,，及延長DAPT療程的最新數(shù)據(jù)。