摘要 隨著社會(huì)的發(fā)展,，人民生活水平的提高,，健康意識(shí)的增強(qiáng)，檢測(cè)手段的多樣性及檢測(cè)技術(shù)的不斷提高,，肺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高,。由于肺結(jié)節(jié)早期無(wú)明顯癥狀，不容易被發(fā)現(xiàn),，一旦有癥狀則已是疾病晚期或者危重期,。因?yàn)槟壳盁o(wú)有效的治療方法，所以早發(fā)現(xiàn),、早治療尤為重要和關(guān)鍵,。從中西醫(yī)兩方面對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行論述。首先,，西醫(yī)方面從其檢測(cè)手段,、檢出率、肺結(jié)節(jié)的危害,、肺結(jié)節(jié)的影響因素和治療手段等各方面進(jìn)行了詳細(xì)綜述,，指出了先進(jìn)的檢測(cè)管理手段是目前早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行隨訪是及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腫瘤,、預(yù)防疾病惡化并減少病死率的關(guān)鍵,。接著從中醫(yī)方面對(duì)肺結(jié)節(jié)病的病名認(rèn)識(shí)、病因病機(jī)認(rèn)識(shí),、辨證分型及治療等進(jìn)行了詳細(xì)的介紹,，發(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)沒有統(tǒng)一的病名，對(duì)其病因病機(jī)和辨證論治各醫(yī)家無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn),，但總的來(lái)說(shuō)認(rèn)為本病病位在肺,，與脾、腎有關(guān),。病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),，虛實(shí)夾雜，治療以扶正祛邪為主,。通過(guò)中西醫(yī)兩方面的不同認(rèn)識(shí),，指出了本病的相同治療觀點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)肺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)治療手段給予了明確的建議,。通過(guò)對(duì)該病的相關(guān)綜述,，以便引起臨床對(duì)本病的重視,，加大對(duì)該病的研究力度，尋求解決方案,。

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肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)檢查肺部有直徑≤3 cm的局灶性,、類圓形陰影，可多發(fā)或孤立存在,，但不伴發(fā)肺不張,、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等的一種疾病。影像學(xué)上根據(jù)病灶密度的特征將其分為部分實(shí)性結(jié)節(jié),、實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)3種,。由于檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，很多肺結(jié)節(jié)的患者是在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),；但臨床中仍有很多到疾病晚期才被發(fā)現(xiàn),，也有很多發(fā)現(xiàn)后則無(wú)法治療者。

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目前,，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高,，部分結(jié)節(jié)對(duì)人體損害較大，對(duì)患者生活及生命有一定的威脅,。肺結(jié)節(jié)及早發(fā)現(xiàn),、隨訪、干預(yù)是預(yù)防其癌變的關(guān)鍵,。為了能更好地讓大家全面認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié),，更好地預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展惡化，引起大家的重視,，現(xiàn)從中西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行概述,。

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1、肺結(jié)節(jié)的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 肺結(jié)節(jié)的檢出率及檢測(cè)手段

肺結(jié)節(jié)多在健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),，正常情況下肺結(jié)節(jié)患者并無(wú)任何癥狀,，待出現(xiàn)癥狀時(shí)多為疾病的中后期。因此,，要堅(jiān)持定期體檢,，盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察及必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是肺結(jié)節(jié)管理和診治的重大策略,。目前,，主要采用高分辨胸部CT或低劑量CT(LDCT)對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷和隨訪管理。隨著醫(yī)療檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步,，肺結(jié)節(jié)的檢出率有逐年增高的趨勢(shì),，健康人群行胸部CT檢查時(shí)肺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)35.5%，但肺結(jié)節(jié)的惡性率卻不是特別高,。雖然通過(guò)CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及定期隨訪觀察,，但其也存在有假陽(yáng)性等缺點(diǎn)，并且長(zhǎng)期反復(fù)的CT檢查在一定程度上增加了患者的焦慮情緒,。因此,，對(duì)肺結(jié)節(jié)早期發(fā)現(xiàn)及探索先進(jìn)的檢測(cè)管理手段是目前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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1.2 肺結(jié)節(jié)的危害

肺結(jié)節(jié)早期多無(wú)明顯癥狀,，如果不定期監(jiān)測(cè),，在適合手術(shù)時(shí)未能及時(shí)手術(shù)則易導(dǎo)致肺癌。目前,，肺癌是世界范圍內(nèi)的主要致死性惡性腫瘤,，其發(fā)病率和致死率均比較高。由于肺癌早期無(wú)相關(guān)癥狀,，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期或者晚期,，5年生存率較低，因此,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶,，準(zhǔn)確適時(shí)治療能夠降低肺癌的病死率。LDCT可作為肺癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)方式更早發(fā)現(xiàn)肺癌,。研究表明：通過(guò)肺結(jié)節(jié)的大小來(lái)初步判定肺癌的檢出率,，結(jié)節(jié)大小跟檢出肺癌的比率呈正相關(guān)。并且肺癌的檢出率也跟結(jié)節(jié)的性質(zhì),、有無(wú)毛刺,、結(jié)節(jié)位置等有一定的關(guān)系。因此,，早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并對(duì)其進(jìn)行隨訪是及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌,、預(yù)防疾病惡化并降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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1.3 肺結(jié)節(jié)的影響因素及治療

研究表明：肺結(jié)節(jié)主要跟性別,、年齡,、工作和生活壓力、工作環(huán)境,、吸煙,、飲食習(xí)慣、長(zhǎng)期接觸有毒有害物質(zhì)等有關(guān),，同時(shí)也跟慢性炎癥,、結(jié)核、肺部良性腫瘤(錯(cuò)構(gòu)瘤,、硬化性血管瘤,、不典型腺瘤樣增生)等有關(guān)。目前,，肺結(jié)節(jié)西醫(yī)無(wú)有效治療方法,，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)較小時(shí)只能定期隨訪觀察,，而到中晚期或者出現(xiàn)癥狀時(shí)多采用手術(shù)或者對(duì)癥及激素、免疫抑制劑治療,。但以上治療方法對(duì)患者損害較大,，不能很好地控制病情。平時(shí)治療時(shí)需要對(duì)肺結(jié)節(jié)良,、惡性進(jìn)行鑒別,，如果惡性概率較大且有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)首選手術(shù)治療，不能耐受手術(shù)或不愿意手術(shù)及其他結(jié)節(jié)性質(zhì)不明的患者,，建議可根據(jù)全身癥狀采用中醫(yī)辨證治療,。

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2、肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)無(wú)肺結(jié)節(jié)之名,，對(duì)其研究較少,，多為名家經(jīng)驗(yàn)或者與中醫(yī)古籍相關(guān)病名的研究。肺結(jié)節(jié)與古籍記載的很多疾病相似,，依據(jù)其癥狀,、體征多和“咳嗽”“喘證”“肺積”“痰核”“瘰疬”“肺萎”等有關(guān)?！峨s病源流犀燭》記載：“邪積胸中,，阻塞氣道，氣不得通,，為痰……為血,，皆邪正相搏，邪既勝,，正不得制之,，遂結(jié)成形而有塊?！庇嗅t(yī)家將其歸屬于“積聚”“癭病”范疇,，也有根據(jù)疾病不同分期歸屬于不同病名的。鄭心認(rèn)為：該病臨證可按“咳嗽”“痰證”“虛勞”等論治,。劉小虹[19]認(rèn)為：肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“肺積”“痰核”范疇,。總之,，中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)的病名認(rèn)識(shí)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，各醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐總結(jié)出不同病名。

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2.2 中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)復(fù)雜,，各醫(yī)家眾說(shuō)紛紜,。李素云指出，痰瘀痹阻肺絡(luò)為其基本病機(jī)。劉羿彤等指出,，痰與濕,、熱、瘀相合聚于肺而形成肺結(jié)節(jié),。崔晉偉等指出,，肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀凝滯。鄭心認(rèn)為,，該病的病因病機(jī)為肺脾氣虛，痰熱瘀結(jié),，肺脾氣虛為本,，痰熱瘀結(jié)為標(biāo)。程鈺等指出,，正虛是肺結(jié)節(jié)的主要病因,，肺腎兩虛，痰濁積聚為肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī),。周杰等以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為理論指導(dǎo),，提出了肺氣虧虛、痰瘀互結(jié),、痰毒凝結(jié),、氣凝痰結(jié)等各種病理因素相互交織，郁熱,、津虧,、陰虛相互影響，使病情纏綿,，結(jié)節(jié)難消,。劉小虹認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)以六淫,、七情,、飲食、稟賦為病因,，正虛氣滯,、痰瘀內(nèi)聚導(dǎo)致疾病的發(fā)生。更有醫(yī)家認(rèn)為,，該病病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),，虛實(shí)夾雜，如王邦才認(rèn)為,，該病病位在肺,，涉及脾腎，肺臟虛弱,、痰瘀互結(jié)是其基本病機(jī),。趙峰云等認(rèn)為,，該病多以臟腑虛弱為本，痰毒凝結(jié),、閉阻肺絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵,。該病多為虛實(shí)夾雜之證，標(biāo)實(shí)主要為痰凝毒結(jié),，閉阻肺絡(luò),；本虛在肺、脾,、腎3臟,。朱麗娜等認(rèn)為，該病病因不外乎內(nèi)外兩端,，外因與感受六淫邪氣,、電離輻射、煙毒霧霾等有關(guān),，內(nèi)因正虛與情志內(nèi)傷,、飲食失宜、勞逸失度,、稟賦不足相關(guān),，病機(jī)為正虛邪實(shí)。從以上可知,，肺結(jié)節(jié)的病因無(wú)外乎正虛和邪實(shí),，病理因素和痰、瘀,、毒有關(guān),，病位在肺，和脾,、腎有關(guān)系,。

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2.3 中醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)辨證分型及治療的認(rèn)識(shí)

肺結(jié)節(jié)辨證分型及臨床治療多為醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)診療方案,。有學(xué)者認(rèn)為,，本病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證,，臨證應(yīng)首辨虛實(shí),，并按病程長(zhǎng)短及全身癥狀辨別虛實(shí)的主次，臨床分為痰瘀互結(jié)證,、肺氣虛弱證,、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證,、痰濕蘊(yùn)肺證,、痰熱郁肺證、痰瘀阻肺證,，治宜健脾化痰散結(jié),、清熱化痰散結(jié)、活血化瘀散結(jié),。有學(xué)者提出以氣陰兩虛,、痰瘀內(nèi)結(jié)為主，治療以益氣養(yǎng)陰,、化痰消瘀散結(jié)為著眼點(diǎn),，并緊密結(jié)合影像學(xué)隨訪復(fù)查，結(jié)合體質(zhì)分析與辨證論治,，根據(jù)相關(guān)臟腑特點(diǎn)分別論治；有學(xué)者以化痰活血,、通絡(luò)散結(jié)為基本治法,，同時(shí)配合顧護(hù)正氣、調(diào)暢氣機(jī)等治本之法,，標(biāo)本同治,；有學(xué)者重視研究疾病的階段及病位的深淺，辨虛實(shí),、分主次,、定緩急，攻補(bǔ)兼施,，疾病早期以攻邪為主,，佐以扶正。疾病發(fā)展過(guò)程中合理攻補(bǔ),，把握先后主次,，使“扶正不留邪，祛邪不傷正”,。疾病后期以扶正為主,，祛邪為輔，在顧護(hù)正氣的同時(shí),，緩消積塊,，切不可急攻。鄭心則以補(bǔ)脾益肺,、理氣化痰行瘀為要,，程鈺等指出扶正祛濁、調(diào)和氣機(jī)升降是肺結(jié)節(jié)的治則，趙峰云等認(rèn)為本病治療應(yīng)把握正虛邪實(shí),、標(biāo)本緩急,。豁痰解毒散結(jié)以攻其邪治其標(biāo),，辨肺,、脾、腎3臟之所屬以補(bǔ)其虛療其本,。周杰等以調(diào)氣扶正,，解毒通絡(luò)為治則。劉小虹認(rèn)為,，治當(dāng)立足標(biāo)實(shí)本虛,、攻補(bǔ)兼施，以豁痰化瘀散結(jié)為先,，固護(hù)肺,、脾、腎3臟為輔,，臨床分痰濁阻肺,、痰熱壅肺、痰瘀阻肺,、肺脾氣虛,、氣陰兩虛等證型，運(yùn)用溫膽湯,、千金葦莖湯,、血府逐瘀湯等辨證論治，佐以益氣扶正,、理氣寬胸,、軟堅(jiān)散結(jié)之品，必要時(shí)輔以肺結(jié)節(jié)穴貼膏外敷,。丁強(qiáng)等治以活血化瘀,、軟堅(jiān)散結(jié)、養(yǎng)陰潤(rùn)肺為法,。朱麗娜等認(rèn)為,，扶正、祛邪是本病主要治法,，辨證分為氣陰兩虛型,、痰瘀互結(jié)型、氣滯血瘀型,、脾虛痰濕型,、陰虛痰熱型,；治療上針對(duì)其病因病機(jī)當(dāng)以標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)并進(jìn)為治療原則,，清肺化痰,、活血散結(jié)、健脾化痰,、養(yǎng)陰潤(rùn)肺,、益氣養(yǎng)陰等以治其本。張曉梅認(rèn)為,，肺結(jié)節(jié)多為陽(yáng)氣虧虛,，痰瘀阻痹，凝結(jié)肺絡(luò),，治宜溫陽(yáng)益氣,、活血化痰、散結(jié)通絡(luò),。李璇等運(yùn)用益氣養(yǎng)陰,、氣陰雙補(bǔ)、化瘀散結(jié)相結(jié)合的治法,，臨床療效較好,。

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2.4 病案舉例

患者，女,，58 歲。初診日期：2019年12月15日,。主訴：咳嗽1年?，F(xiàn)病史：患者于2017年12月確診乳腺癌，手術(shù)切除并行化療8 次,。1年前出現(xiàn)咳嗽,，未予診治。2019年10月查體發(fā)現(xiàn)：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),?；颊咭驊岩煞闻K為乳腺癌轉(zhuǎn)移灶，心理壓力較大,?？滔掳Y見：咳嗽，咳甚嘔吐,，痰少,，色白，質(zhì)稠,，能咯出,，稍覺憋悶,，咽癢、咽干,，口干,，口渴，右脅肋部微痛,，納眠一般,，夜尿多，大便調(diào),。既往史：膽結(jié)石病史5年,，否認(rèn)藥敏史。查：舌紅苔黃,，脈弦滑,。診斷：西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：咳嗽,；肺積,，辨證為熱毒郁肺。予中藥內(nèi)服治療,。治則：清熱化痰,，解毒祛瘀。處方：黃芩15 g,，桑白皮6 g,，地骨皮9 g，蜜枇杷葉15 g,，浙貝母12 g,，天竺黃12 g，川貝母9 g,，金銀花27 g,，連翹6 g，葶藶子15 g,，蜜麻黃9 g,，桔梗6 g，炒苦杏仁12 g,，蟬蛻15 g,，荊芥15 g，生地黃30 g,，牡丹皮12 g,，夏枯草30 g，陳皮12 g,，姜半夏9 g,，金錢草24 g,，海金沙24 g，雞內(nèi)金30 g,，生甘草6 g,。7 劑，水煎服,。方中黃芩,、桑白皮、地骨皮清解肺之熱毒,，蜜枇杷葉,、浙貝母、天竺黃,、川貝母清熱化痰,，金銀花、連翹助清肺之熱毒,，葶藶子,、蜜麻黃、桔梗,、炒苦杏仁清肺止咳平喘,，蟬蛻、荊芥疏風(fēng)清熱,，生地,、牡丹皮清熱涼血、活血祛瘀,，夏枯草清熱解毒散結(jié),，陳皮、姜半夏化痰止嘔,，金錢草、海金沙,、雞內(nèi)金可清熱解毒排石,，生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥,。服藥后,，患者咳嗽癥狀稍緩。予上方加減,，繼服中藥治療,。3個(gè)月咳嗽減輕，輕微憋喘,，夜間易醒,，伴有煩躁感,，余癥同前。復(fù)查胸部CT示：肺結(jié)節(jié)較前變化不明顯,。上方加炒梔子12 g,，繼服中藥治療?；颊卟∏榉€(wěn)定,，堅(jiān)持服中藥治療，定期門診復(fù)診,，隨癥調(diào)整中藥處方,。2020年8月患者病情明顯好轉(zhuǎn)，偶爾咳嗽,，無(wú)痰,，活動(dòng)量大，自覺憋悶,，納眠一般,，二便調(diào)。復(fù)查胸部CT 未見肺結(jié)節(jié),。后漸停服中藥,，隨訪至今，病情穩(wěn)定

綜上所述,，肺結(jié)節(jié)多為本虛標(biāo)實(shí),、虛實(shí)夾雜之證，臨床上多采用扶正祛邪的方法,，并根據(jù)所涉及臟腑及疾病病期對(duì)癥治療,，且也采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，但總以辨證為主,。

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3,、小 結(jié)

近年來(lái)，肺結(jié)節(jié)病的檢出率逐年升高,。西醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)多為隨訪管理,，在疾病早期無(wú)有特效藥物可用，中后期根據(jù)患者疾病情況采取手術(shù),、激素,、免疫抑制劑及對(duì)癥治療；但長(zhǎng)期使用激素或者免疫抑制劑副作用較大,。中醫(yī)藥對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)也多為各醫(yī)家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或者對(duì)古籍記載相關(guān)病癥的查找,，目前無(wú)統(tǒng)一診療方案。因中醫(yī)藥以其多靶點(diǎn),、多環(huán)節(jié)整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn),，采取辨證論治治療肺結(jié)節(jié)能起到較好療效,。如何發(fā)揮中醫(yī)藥整體療效，探索中醫(yī)藥起效機(jī)制及如何規(guī)范中醫(yī)藥診療方案是目前急需解決的問(wèn)題,。