房性心律失常

一,、房性期前收縮

1,、定義：激動起源于竇房結以外任何部位的一種主動性異位心律。

2,、病因：各種器質性心臟病病人均可發(fā)生房性期前收縮,，并可能是快速性心律失常的先兆。

3,、臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀,，頻發(fā)者可感心悸、胸悶,，自覺心臟有跳動感,。

4、心電圖特征

（1）,、P波提前發(fā)生,，與竇性P波形態(tài)不同；

（2）,、P波后多見不完全性代償間歇,；

（3）下傳的QRS波群形態(tài)通常正常，少數(shù)無QRS波群發(fā)生（阻滯的或未下傳的）,， 或出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群（室內差異性傳導）,。

5、治療要點

（1）,、一般無須治療,；

（2）、戒除煙酒、咖啡,；

（3）,、有明顯癥狀或因房早觸發(fā)室上速時可選用：β受體阻滯劑、心律平（普羅帕酮）等 ,。

二,、房性心動過速

1、病因：心肌梗死,、COPD,、大量飲酒、洋地黃中毒特別是在低血鉀時,。

2,、臨床表現(xiàn)：可有胸悶、心悸,，發(fā)作呈短暫,、間歇或持續(xù)性，當房室傳導比率發(fā)生變動時,，聽診心律不恒定 ,。

3、心電圖特征

ECG特征：

（1）,、心房率通常為150～200次/分,；

（2）、P波形態(tài)與竇性者不同,；

（3）,、P波之間等電位線仍存在；

（4）,、刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速,，僅加重房室傳導阻滯；

（5）,、發(fā)作開始時心率逐漸加速 。

4,、治療要點

（1）,、房速合并傳導阻滯，心室率通常不太快：無須緊急處理,；

（2）,、心室率達140次/分以上或伴嚴重心力衰竭、休克時應緊急治療,；

（3）,、非洋地黃中毒引起者：

①、積極針對原發(fā)病因治療；

②,、洋地黃,、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑減慢心率,；

（4）,、 轉復竇性心律：ⅠA、ⅠC,、Ⅲ類抗心律失常,；

（5）、 少數(shù)持續(xù)發(fā)作而藥物無效時：射頻消融治療,。

三,、紊亂性房性心動過速

1、病因：COPD,、慢性心衰,、洋地黃中毒、低鉀血癥,。

2,、心電圖特征

ECG特征：

（1）、通常有3種或3種以上形態(tài)各異的P波,，PR間期各不相同,；

（2）、心房率100-130次/分,；

（3）,、大多數(shù)P波不能下傳心室，部分P波過早發(fā)生受阻,，心室律不規(guī)則最終導致房顫,。

1、治療要點：

（1）,、應針對原發(fā)病治療,。

（2）、肺部疾病者給予充足供氧,、控制感染,，停用氨茶堿、去甲腎上腺素,、異丙腎上腺素等藥物,。

（3）、維拉帕米（異搏定）和肢碘酮（可達龍）可能有效,。

（4）,、補充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作,。

（5）、電擊復律治療無效,。

四,、心房撲動

1、病因

（1）,、多發(fā)生于心臟病病人,，包括風濕性心臟病、冠心病,、高血壓性心臟病,、先天性心臟病及修補術后、心肌病等,。

（2）,、肺栓塞、慢性心力衰竭,、房室瓣狹窄與反流導致心房增大者,，亦可出現(xiàn)房撲。

（3）,、房撲也可見于無器質性心臟病者,。

2、臨床表現(xiàn)

（1）,、往往有不穩(wěn)定的傾向,，可恢復竇性心律或進展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年,；

（2）,、房撲心室率不快時，可無癥狀,；快時可引起心悸,、胸悶、呼吸困難,、頭暈等,；

（3）、房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭,；

（4）,、體格檢查：快速的頸靜脈撲動。

3,、心電圖特征

ECG特征：

（1）,、心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波,，稱F波,；心房率通常為250～300次/分，等電位線消失；

（2）,、心室律規(guī)則或不規(guī)則,，取決于房室傳導是否恒定；

（3）,、QRS波群形態(tài)一般正常,。

4、治療要點

（1）,、應針對原發(fā)病進行治療,；

（2）、最有效終止房撲方法：同步直流電復律,；

（3）,、若房撲引起血流動力學不穩(wěn)定，應選擇直流電復律或快速心房起搏終止,；

（4）,、血流動力學穩(wěn)定者可選用藥物治療：

①、非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）,、β受體阻滯劑（艾司洛爾）,、洋地黃減慢心室率；

②,、ⅠA（奎尼?。ⅱ馛（普羅帕酮）和Ⅲ類抗心律失常藥物有助于轉復心律并提高復律后維持竇性心律,；

（5）,、 消融術可根治房撲；

（6）,、 持續(xù)性房撲：抗凝治療（同心房顫動）,。

五、心房顫動

1,、病因

（1）,、器質性心臟病病人:風濕性心臟病最常見、冠心病,、高血壓性心臟病,、甲亢等；

（2）,、正常人: 情緒激動,、運動或酒后時,；房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年,，稱孤立性房顫,。

2,、分類

3、臨床表現(xiàn)

（1）,、癥狀輕重受心室率快慢的影響,；

（2）、心室率不快時可無癥狀,，但多數(shù)病人有心悸,、胸悶、氣短,；

（3）,、心室率超過150次/分, 可誘發(fā)心絞痛或心力衰竭；

（4）,、房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞時危險增大,，栓子來自左心房，多在左心耳部,；二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時,，易導致腦栓塞；

（5）,、 心臟聽診：第一心音強弱不等,，心律極不規(guī)則、脈搏短絀,。

4,、心電圖特征

ECG特征：

（1）、P波消失,，出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波,，振幅間隔不定，頻率350～600次/分,；

（2）,、R-R間隔極不規(guī)則，心室率100-160次/分,；

（3）,、QRS波群形態(tài)一般正常，心室率過快伴室內差異性傳導時QRS波群增寬,。

5,、治療要點

（1）、積極尋找和治療基礎心臟病,，控制誘發(fā)因素,。

（2）、抗凝：

（3）,、控制心室率：

β受體阻滯劑,、鈣通道阻滯劑,、洋地黃。

（4）,、轉復和維持竇性心律治療：

①、藥物：ⅠA（奎尼丁,、普魯卡因胺）,、ⅠC（普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮）,。

②,、電復律（持續(xù)發(fā)作伴血流動力學障礙者首選）。

（4）,、 射頻消融術,。