什么是心律失常,？

心律失常是指心律的起源部位、心搏頻率與節(jié)律,，以及沖動傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)發(fā)生異常,，而引起的心律紊亂或心律不齊。主要由于心臟沖動的發(fā)生與傳導(dǎo)不正常,，而致整個或部分心臟活動的順序發(fā)生紊亂,，使心臟活動產(chǎn)生過快、過慢,、不規(guī)則等改變,。

心律失常分哪幾類？

心律失常(cardiac arrhythmias)可按發(fā)生原理、起源部位,、心率的快慢,、引起循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后進(jìn)行分類。

(一)根據(jù)發(fā)生原理對心律失常進(jìn)行的分類青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

1.折返機(jī)制引起的心律失常  包括房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速,、徑旁道折返性心動過速,、心房撲動,、心房顫動、持續(xù)性單形性室性心動過速,、束支折返性室性心動過速,、房內(nèi)折返性心動過速等。

2.異常自律性引起的心律失常  包括多源性房性和室性心動過速等,。

3.觸發(fā)活動引的心律失常  它括洋地黃中毒引起的各種快速性心律失常,、加速性和心室自主節(jié)律以及某些類型的室速。

有些類型的快速性心律失?？赡苡卸喾N機(jī)制參與發(fā)病,，如室性心動過速的發(fā)病機(jī)制包括自律性增高、折返激動及觸發(fā)活動,，慢性心房顫動亦是多種機(jī)制參與發(fā)病,。

4.傳導(dǎo)異常引起的心律失常：

(1)傳導(dǎo)阻滯：包括竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯,、束支傳導(dǎo)阻滯,、房內(nèi)或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。其中竇房和房室傳導(dǎo)阻滯又可分為Ⅰ°,、Ⅱ°,、Ⅲ°；束支傳導(dǎo)阻滯可分為左,、右束支傳導(dǎo)阻滯,，根據(jù)其QRS波寬度，又可進(jìn)一步分為完全性和不完全,。

(2)旁路傳導(dǎo)：如W-P-W綜合征,、L-G-L綜合征等。

(3)竇室傳導(dǎo)：常見于高鉀血癥,，此時P波消失,，竇性激動直接傳入房室結(jié)后再傳入心室，引起QRS波群,。

(二)根據(jù)起源部位對心律失常進(jìn)行的分類

1.竇性心律失常  (1)竇性心動過速,；(2)竇性心動過緩；(3)竇性心律不齊,；(4)竇房傳導(dǎo)阻滯；(5)竇性停搏,；(6)病態(tài)竇房結(jié)綜合征,。

2.房性心律失常  (1)房性早搏；(2)房性心動過速,；(3)心房撲動,；(4)心房纖顫,；(5)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(6)房性逸搏和逸搏心律,。

3.結(jié)性心律失常  (1) 結(jié)性早搏,；(2) 結(jié)性(房室交界性)心動過速(包括陣發(fā)性和非陣發(fā)性)；(3) 結(jié)性逸搏和逸搏心律,；(4)房室傳導(dǎo)阻滯,。

4.室性心律失常  (1)室性早搏；(2)室性心動過速(包括陣發(fā)性和非陣發(fā)性),；(3)室性逸搏和逸搏心律,；(4)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(包括希氏束、左右束支和左前后分束支),；(5)心室撲動,；(6)心室顫動；(7)心臟電靜止,。

5.其它：(1)干擾及房室分離,；(2)預(yù)激綜合征。

(三)根據(jù)引起循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后對心律失常進(jìn)行的進(jìn)行分類

1.良性心律失常  主要指無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速（室速持續(xù)時間＜30秒）,。

2.有預(yù)后意義的心律失常  主要指已有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速,。

心律失常的診斷主要依據(jù)心電圖表現(xiàn),，但病史和體征對診斷亦有重要價值,。有些復(fù)雜心律失常還要采用電生理檢查等技術(shù)手段來明確診斷。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

(一)病史和體征

心律失常的診斷大多數(shù)依靠發(fā)作時的心電圖即可明確,，但了解病人的現(xiàn)病史和既往史不容忽視,。這些病史包括次首發(fā)作的時間、以往的發(fā)作的頻度,、每次發(fā)作的持續(xù)時間,、伴隨的癥狀、治療情況(用過何種藥物,、藥物治療反應(yīng))等,。同時要了解病人合并哪些疾病，如是否合并高血壓,、冠心病,、肺心病、心肌炎,、心肌病等,，這對選擇治療藥物具有重要參考價值,。對于那些有遺傳傾向的心律失常患者,，還要了解其家族成員發(fā)病情況,，這對決策是否采用ICD治療有很大意義。

應(yīng)詳細(xì)尋問發(fā)作時的心率,、節(jié)律,、發(fā)作起止與持續(xù)時間。了解發(fā)作時有無低血壓,、昏厥,、抽搐、心絞痛,、心力衰竭等表現(xiàn),，如有上述情況存在，則提示患者為嚴(yán)重心律失常發(fā)作,。

心律失常時體格檢查的重點(diǎn)是心臟聽診,，以了解病人心率的快慢、節(jié)律是否規(guī)整,，可初步判斷病人是緩慢性還是快速性心律失常,。聽診要同時聽診雙肺，若雙肺底聞及水泡音,，則提示病人已存在心功能不全,。

(二)心電圖

心電圖是診斷心律失常最常用的常規(guī)檢查方法。臨床上采用常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖檢查,，為了分析心律失常的性質(zhì)或類型,，應(yīng)首先做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，于必要時加做做長Ⅱ?qū)?lián)心電圖記錄或其它易于辯認(rèn)和分析的導(dǎo)聯(lián),。

1.在分析心電圖時,，應(yīng)首先尋找P波，進(jìn)而分析P波與QRS波的關(guān)系以及它們的頻率和形態(tài)等,。P波與QRS波總是呈1：1的關(guān)系,，且P-R或R-P間期恒定，則說明房室或室房傳導(dǎo)存在和基本正常,。若二者比例不呈1：1,，則說明存在沖動形成或傳導(dǎo)異常，應(yīng)進(jìn)一步分析判斷,。

2.應(yīng)了解QRS波形態(tài),，如果QRS波窄(<120ms)，則心動過速幾乎都是室上性的。看不見P波而RR周期規(guī)則,，則最常見于房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT),。如果P波出現(xiàn)在ST段，而且R-P>70ms,，最可能是房室折返性心動過速(AVRT)。如果RP>PR，最可能的診斷是非典型AVNRT,、永久性交界性心動過速(PJRT)或房性心動過速(AT)。窄QRS心動過速終止,、在QRS波之后無P波,，支持AVRT、AVNRT診斷,；終止在P波后無QRS波,，支持為房性心動過速。持續(xù)心動過速合并AVB,，支持房性心動過速或心房撲動,，可以排除AVRT，而AVNRT的可能性也很小,。

QRS波寬大畸形者,，說明為室性節(jié)律或室上性節(jié)律伴差異傳導(dǎo)、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征,；此時若P波與寬大畸形的QRS波仍相關(guān),，則提示可能為合并后三者的某一種情況。

如果原已存在束支阻滯時,，則束支阻滯可出現(xiàn)于任何室上性心律失常,。室上性心動過速經(jīng)房室旁路傳導(dǎo)時，可出現(xiàn)寬QRS波群,，心動過速發(fā)作前及終止后可見預(yù)激波（δ波或△波）,。

心動過速具備有下列特征高度提示為室性心動過速：①若P波與寬大畸形的QRS波不相關(guān)或偶有奪獲或心室融合波。②心動過速呈RBBB型且QRS波寬度>0.14s,；心動過速呈LBBB型且QRS波寬度>0.16s,；但QRS波寬度無助與室上速伴房室旁路傳導(dǎo)進(jìn)行鑒別。③心動過速時心前導(dǎo)聯(lián)QRS波之RS間期(從R波起始處到S波的最低點(diǎn))>100ms,。④心動過速時心前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)相似而且全部呈負(fù)向的QS波(負(fù)向一致性),；但正向一致性不能排除左后旁路逆?zhèn)鞯腁VRT。⑤心肌梗死后出現(xiàn)的心動過速且QRS波呈QR型(提示心肌有瘢痕),，占心肌梗死室速的40%,。

3.心室率改變的臨床意義  心律絕對不規(guī)正時，要根據(jù)QRS波形態(tài)考慮是否為心房顫動、不純房撲,、不固定傳導(dǎo)比例的心房撲動,、多源性房速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速,、多形性室速以及傳導(dǎo)比例不等的室上性心動過速,。QRS波群消失者，要考慮心室顫動或撲動以及心臟電靜止,，偶有心室激動者,，要考慮電-機(jī)械分離?？傊?，要具體分析心電圖改變，正確地判斷心律失常的性質(zhì),，才能合理選擇治療方案,。

(三)電生理檢查

電生理檢查是診斷心律失常的重要方法，目前臨床上常需用電生理檢查的心律失常有病竇綜合征,、房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,、心動過速及不明原因暈厥。

(四)24小時心電圖即動態(tài)心電圖(Holter ECG monitoring)

用以了解心悸與暈厥等癥狀的發(fā)生是否與心律失常有關(guān),，明確心律失常的性質(zhì)和是否伴有心肌缺血,，評價抗心律失常或抗心肌缺血藥物的療效,、各種類型起搏器或心臟復(fù)律除顫儀(ICD)的功能與療效,。

(五)運(yùn)動試驗(yàn)

了解病人運(yùn)動時出現(xiàn)胸痛或心悸的原因，但運(yùn)動試驗(yàn)診斷心律失常的敏感性不及動態(tài)心電圖,。

(六)食道心電圖

結(jié)合電刺激技術(shù)對診斷室上性心動過速有邦助,，可確定是否存在房室結(jié)雙徑路；對鑒別室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性心動過速,、確診不典型預(yù)激綜合征,、明確病竇綜合征的診斷有邦助。

(七)信號平均技術(shù)

     心律失常的治療方法包括：藥物治療、刺激迷走神經(jīng),、電復(fù)律,、人工心臟起搏、射頻消融,、自動復(fù)律除顫裝制(DIC),、手術(shù)等,。

     無器質(zhì)性心臟病、心功能良好基礎(chǔ)上發(fā)生的快速性心律失常,、血流動力學(xué)耐受性好的病人,，迭擇藥物的余地大，藥物耐受性好,，不易出現(xiàn)藥物的致心律失常作用,，對Ⅰ抗心律失常藥物（包括ⅠC類抗心律失常藥物）有良好的治療反應(yīng)。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

    有器質(zhì)性心臟病,、在心功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生的快速性心律失常、血流動力學(xué)耐受性差,、尤其是舒張功能差的病人,，心動過速發(fā)作時血流動力學(xué)迅速惡化，這類病人常因伴有心肌損害和心電不穩(wěn)定性致使心肌除極和復(fù)極非均質(zhì)化,，心動過速發(fā)作時猝死的發(fā)生率較高,，治療時選擇藥物的余地小，藥物耐受性差,，藥物的促心律失常發(fā)生率高,。這類病人不易宜宜選用Ⅰ類(尤其是Ⅰc類)抗心律失常藥物治療.胺碘酮為首選藥物。

   1.竇性心動過速  首選β受體阻滯劑，亦可選用維拉帕米或地爾硫?,。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

   2.竇性心動過緩  因心率過慢,，出現(xiàn)心腦血管供血不足的癥狀，可選用阿托品,、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物對癥處理,。靜脈點(diǎn)滴氨茶堿0.25g+煙酰胺0.4～1.4g(由低劑量開始)/日，連用2周,，對提高竇性心律有一定療效,。對于竇性心動過緩的頻率低于40次/min以下，并伴有黑朦,、暈厥者,，應(yīng)考慮心臟起搏治療。

   3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征  主要是針對病因治療。對癥治療主要是提高心率,，可應(yīng)用阿托品,、麻黃素、舒喘靈,、異丙腎上腺素,、硝苯地平和消心痛、煙酰胺,、氨茶堿,、心先安等。藥物治療無效,、且癥狀明顯者可考慮安裝人工心臟起搏,。有以下癥狀之一者應(yīng)考慮安裝按需型人工起搏器：①明確昏厥、眩暈等腦癥狀,；②不斷發(fā)作的心絞痛,；③明顯的心排血量減低癥狀，如充血性心力衰竭,，包括反復(fù)發(fā)作的肺水腫,，易疲勞等。起搏方式以DDD型較好,VVI起搏方式可引起起搏器綜合征,。

    4.房性期前收縮  應(yīng)以治療原發(fā)病為主,，不主張長期使用抗心律失常藥物。如使用藥物為則可選用β受體阻滯劑,、維拉帕米或地爾硫?,。

    5.房性心動過速  可選用西地蘭、β受體阻滯劑,、胺碘酮,、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫?,。冠心病者還可選用索他洛爾,。自律性房性心動過速可選用射頻消融治療。

    6.房室結(jié)折返性心動過速  可選用維拉帕米,、普羅帕酮,、腺苷或ATP靜注，亦可選用西地蘭,、地爾硫?或胺碘酮靜脈注射,。發(fā)作終止后可口服普羅帕酮、莫雷西嗪,、必要時給以阿替洛爾或美托洛爾,。藥物治療效果不佳者可選用射頻消融治療

    心房顫動(atrial  fibrillation,Af)是成人一種十分常見的心律失常,接照心房顫動發(fā)作的持續(xù)時間長短,，可將其分為：①陣發(fā)性心房顫動：是指心房顫動的持續(xù)時間在1～2周以內(nèi),。②持續(xù)性心房顫動：是指心房顫動的持續(xù)時間在２周以上～1年以內(nèi)。③永久性心房顫動：是指心房顫動的持續(xù)時間在1年以上,。特發(fā)性或孤立性心房顫動是指無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心房顫動,。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科陳清啟

心房顫動的治療方法有多種，包括病因治療,、節(jié)律控制,、心室率控制加抗凝治療、導(dǎo)管射頻消融治療,、器械治療（置入心房除顫器、抗心房顫動起搏器,、多部位或雙心房起搏,、左心耳堵閉器）以及外科治療等。

   (1)去除心房顫動的病因：如糾正二尖瓣病變或甲亢,，治療高血壓和冠心病等,。

   (2)防治心房重構(gòu)：心房的代謝性、電的和解剖性重構(gòu),，是心房顫動由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性和永久性的基礎(chǔ),，因此，防治心房重構(gòu)有助于避免和防止心房顫動復(fù)發(fā),。目前常用防止心房重構(gòu)的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,、血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物,。

   (3)節(jié)律控制還是頻率控制：根據(jù)房顫的不同階段及性質(zhì),，治療原則和方法不完全相同。通常采用節(jié)律控制(復(fù)律并維持竇性心律,，rhythm control)和頻率控制(控制心室率,，rate control)兩種方法，并同時予相應(yīng)的抗凝治療,。二類治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)：

    節(jié)律控制的優(yōu)點(diǎn)為：房顫后肯定伴有程度不一的血流動力學(xué)障礙,，生活質(zhì)量較前下降，易誘發(fā)心力衰竭,，栓塞的發(fā)生率上升,；長時間的房顫必然引起心房和心室重構(gòu),，引起心房、心室進(jìn)一步擴(kuò)大,，加劇心功能不全的發(fā)生和發(fā)展,。因此，對符合轉(zhuǎn)律條件的患者,，應(yīng)予復(fù)律治療,。恢復(fù)為竇性心律后房顫癥狀可消除,，血流動力學(xué)改善,，心房內(nèi)血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)性降低；缺點(diǎn)是必須長期使用抗心律失常藥物維持竇性心律,，可能發(fā)生致心律失常作用,，并且房顫有可能復(fù)發(fā)。

頻率控制方法的優(yōu)點(diǎn)是：如果復(fù)律不可能,，或?qū)颊卟焕?，則控制心室率也是治療房顫的一種方法?？刂菩氖衣氏鄬θ菀?，且藥物不良反應(yīng)相對較少，治療后癥狀有所改善,，不必?fù)?dān)心復(fù)發(fā),；缺點(diǎn)是心室率不穩(wěn)定，血流動力學(xué)改善不如竇性心律時,，并且需要終身抗凝治療,。

    (4)各種不同類型心房纖顫的治療對策：

    1)初發(fā)性心房纖顫：首先要控制心室率，同時要對有抗凝指征的患者進(jìn)行抗凝治療,。其二是給予一次轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的機(jī)會,，可采用藥物或電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)成功后再繼續(xù)給予1個月的抗心律失常藥物（特別是對于房顫持續(xù)時間>3個月的患者）和4周的抗凝治療,。不建議復(fù)律后長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā),。

    2)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性心房纖顫：對這類患者如何治療，取決于癥狀的嚴(yán)重程度,。對于無癥狀或僅有輕度癥狀,、無器質(zhì)性心臟病、心功能良好,、無緩慢心律失?；颌?#176;度及Ⅱ°度以上AVB者, 僅需考慮抗凝治療，必要時可靜注或口服心律平(靜注1～2mg/kg, 口服450～600mg/1次頓服), 有可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,；但AMI后或心功能不全者,，不宜使用包括心律平在內(nèi)的Ⅰ類抗心律失常藥物,。

    3)持續(xù)性心房纖顫：對這類病人的治療應(yīng)以控制心室率為一線干預(yù)對策。但初發(fā)的持續(xù)性心房纖顫患者,，給予一次復(fù)律機(jī)會是必要的,。如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后能維持竇性心律時間較長（3～6個月）者，可考慮重新復(fù)律,。

    4)復(fù)發(fā)的持續(xù)性心房纖顫：如果患者無癥狀或癥狀輕微,，則給予抗凝治療和控制心室率治療；如果患者癥狀嚴(yán)重,，則應(yīng)考慮在控制心室率和抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律治療,。如果復(fù)律失敗，或竇性心律難以維持,，可考慮非藥物治療,。非藥物治療包括導(dǎo)管消融治療、外科迷宮手術(shù)或房室結(jié)消融+起搏治療,。

    5)永久性心房纖顫：應(yīng)有效控制心室率,，選藥原則見前述。對合并慢性心功能不全或心梗后病人, 首選β阻滯劑或胺碘酮,，常合并應(yīng)用地高辛,，但不宜應(yīng)用異搏定或硫氮卓酮。

    6)孤立性或特發(fā)性)心房纖顫：即無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心房顫動,。心房纖顫發(fā)作期控制心室率首選β阻滯劑或硫氮卓酮；轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律首選心律平,、莫雷西嗪,，無效者可迭用索他洛爾。

    7)心房纖顫合并預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征伴房室旁路前傳的快速心房纖顫者,，首選同步直流電復(fù)律,，應(yīng)禁用洋地黃類、鈣拮抗劑,；預(yù)激綜合征伴房室旁路逆?zhèn)鞯目焖傩姆坷w顫者,，其處理原則同一般性心房纖顫。

  ( 5)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律：

  1)電復(fù)律：并發(fā)急性心肌梗死,、嚴(yán)重心力衰竭,、意識不清、低血壓或暈厥的急性快速性心房顫動,，應(yīng)立即行同步電復(fù)律,，首次復(fù)律能量選擇200J；如未復(fù)成功,，再給予360J,，必要時可重復(fù),。

  2)藥物復(fù)律：藥物復(fù)律通常選用Ⅰc類和Ⅲ 類抗心律失常藥物，如普羅帕酮,、胺碘酮,、多非利特等。近期發(fā)生的心房顫動,，特別是48h內(nèi)發(fā)生的心房顫動,，藥物復(fù)律的成功率較高，可試用藥物復(fù)律,；持續(xù)時間較長的心房顫動建議行電復(fù)律,。復(fù)律前需考慮以下問題：①是否有器質(zhì)性心臟病,；②心房顫動的持續(xù)時間,；③藥物的致心律失常作用。

  A.胺碘酮復(fù)律：國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量,，這是因?yàn)閭€體差異很大,，年齡(老年用量小)、性別(女性輕用量小),、體重(體重輕用量小),、疾病(重癥心衰用量小)、心律失常類型(室上性心動過速,、房顫用量小)及個休(相同條件的個體反應(yīng)不同)均有差異,，因此反映在使用劑量上有差別。

   具體用藥方法為：可靜脈或口服應(yīng)用,。住院患者建議口服用量為1.2～1.8g/日,，分次口服，直到總量達(dá)10.0g,，然后用0.2～0.4g/日維持,。靜脈用藥者為30～60min內(nèi)靜脈注射5～7mg/kg，然后1.2～1.8g/日靜脈滴注或分次口服,，直到總量達(dá)10.0g后以0.2～0.4g/日維持,。胺碘酮日給負(fù)荷量范圍900～3000mg/日不等，日給負(fù)荷量大時,，達(dá)總負(fù)荷量(10g)時間短,，起效快，反之則起效慢,。胺碘酮用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律的對象應(yīng)首選有器質(zhì)性心臟病,、左室肥大、心肌梗死,、心功能不全者,。其有效轉(zhuǎn)復(fù)率在20%～70%,。口胺碘酮治療房顫一般可在門診開始用藥,。①負(fù)荷量：600mg/d或400mg/d,，分次服用7～14天；②維持量100～300 mg /d或200mg/每周5次,；③病情嚴(yán)重,、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率,。

    胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法：大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療,。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長,，劑量越大,，口服開始的劑量越小。如靜脈負(fù)荷后,，720mg/24h靜脈滴注2周者,，停用時改口服可用維持量200～400mg/d。靜脈維持量720mg/24h,、超過1周者,，停用時改口服可用維持量400mg/d分次，2周后改200mg/d,。靜脈維持量720mg/24h,、不足1周者，停用時口負(fù)荷量600mg/d,，2周后改200mg/d,。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服,，從常規(guī)負(fù)荷量開始,；如果患者的情況不允許(如氣管插管,、意識不清等) ,，可延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。

   國內(nèi)應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF時,，其負(fù)荷量常偏低,，這可能是國內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)AF成功率低的主要原因。國內(nèi)多數(shù)把胺碘酮用于同步直流電復(fù)律前的準(zhǔn)備,，用藥方法為：胺碘酮0.2g/次,，1～3次/日，連續(xù)服用7日,，7日后仍未轉(zhuǎn)復(fù)心律者,，再使用同步直流電復(fù)律,。此時用電復(fù)律效果較好，且所需的電能量較?。?5～60W.S）,。在服用胺碘酮過程中，出現(xiàn)Q-T間歇延長是正?，F(xiàn)象,，但若Q-T_C增加25%以上時，應(yīng)予以重視,?？杉佑镁S拉帕米，每次40mg,每日2次,，以增加復(fù)律效果,。

轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后仍用胺碘酮維持，劑量為每日0.2g,每周口服5～7次,。若在服用維持量過程中心房纖顫復(fù)發(fā),，此時追加服藥劑量，仍有可能使心房纖顫再次轉(zhuǎn)為竇性心律,。

    B.普羅帕酮復(fù)律：普羅帕酮450mg～600mg一次口服,，用于房顫發(fā)作后持續(xù)時間不超過7日的患者。服藥后連續(xù)觀察6～8小時,，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為50%～60%左右,。亦可靜脈注射普羅帕酮35mg/次，無效者,，每隔半小時再注射35mg,，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或總量達(dá)210mg為止。復(fù)律成功后繼續(xù)口服,，150mg/次,，一日3次，以維持竇性心律,。本藥不能用于年齡75歲以上的老年病人,、心力衰竭、病竇綜合征,、束支傳導(dǎo)阻滯,、低血壓、急性或新近心肌梗死,、嚴(yán)重肝,、腎功能衰竭、低血鉀、甲狀腺功能異常,、氣管痙攣性疾病,、嚴(yán)重代謝紊亂、QRS≥0.12秒,、不穩(wěn)定性心絞痛,、6個月以內(nèi)有過心肌梗死史、Ⅱ 度以上AVB者等,。

   C.依布利特(Ibutilide)復(fù)律：適用于7日內(nèi)的AF,，靜脈制劑。Ⅱ 度以上AVB,、不穩(wěn)定性心絞痛,、心力衰竭等患者不宜使用該藥。

   D.多非利特(dofetilide)復(fù)律：適用于7日內(nèi)的AF,。為口服制劑,，其應(yīng)用劑量與腎功能有關(guān)，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為70%左右,。

   E.奎尼丁復(fù)律：轉(zhuǎn)復(fù)成功率為50%～89%,。因該藥有抑制心肌收縮力和誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)，故一般要求住院后在嚴(yán)密觀察下服藥,。目前有被胺碘酮和普羅帕酮逐慚取代的趨勢,。

    3)轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律的維持：應(yīng)選擇有效的藥物維持竇性心律，可選擇Ⅰa類,、Ⅰc類抗心律失常藥物,、β阻滯劑、胺碘酮等,。無器質(zhì)性心臟病變者,，可選用β阻滯劑或Ⅰ類抗心律失常藥物；有器質(zhì)性心臟病者,，可選用胺碘酮,；高血壓無嚴(yán)重左室肥厚、竇性心律時心室率偏快以及與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān)者,，首選β阻滯劑,。

   (6)控制心室率：

  1)慢性心房顫動時建議將靜息時心室率控制在60～80次/min，中度活動后90～115次/min,。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮?酮）優(yōu)于洋地黃,；但若病人合并心功能不全,，仍應(yīng)考慮選用洋地黃,。

   2)伴有快速心室率的心房顫動，如無心絞痛、低血壓等情況,，首先要在30min內(nèi)將心室率控制在100次/min以下,；β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮?酮）為首選藥物；可用靜脈注射方法用藥：如美托洛爾5mg于5min內(nèi)靜注完,，必要時15min后重復(fù)注射1次,；維拉帕米5mg于5min內(nèi)靜注完，必要時15min后重復(fù)注射1次,；硫氮?酮15mg于5min內(nèi)靜注完,，必要時15min后重復(fù)注射1次。但若患者合并心功能不全,，近期未用過洋地黃,、又無用藥禁忌癥，則給予西地蘭0.4～0.6mg于5～10min內(nèi)靜注完,，如心率不減慢,，可于1～2小時后可重復(fù)注射0.2～0.4mg。

   (7)抗凝治療和左心耳封閉治療：

   1)抗凝治療：對于即往有腦卒中史,、短暫腦缺血發(fā)作,、體循環(huán)栓塞史、年齡>75歲,、中至重度左室收縮功能不全和(或)慢性心力衰竭,、高血壓或糖尿病史者，應(yīng)采用華法林抗凝治療,，并使INR控制在2～3之間(亦有作者建議在1.8～2.2),；對于年齡<65歲，沒有其它危難因素的患者,，建議服用阿司匹林300mg/d,；對于年齡存65～75歲的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者，無其它危險(xiǎn)因素,，可應(yīng)用華法林,，也可以選擇阿司匹林。

    復(fù)律前后的抗凝治療：新鮮血栓至少需2周才穩(wěn)定并開始機(jī)化,。而未機(jī)化的血栓,，一旦在恢復(fù)竇性心律，很容易發(fā)生血栓脫落,。心房內(nèi)血栓形成多發(fā)生在心房纖顫發(fā)病的15天以內(nèi),，所以，持續(xù)性心房纖顫不到3個月者,，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)先口服抗凝劑治療3周,。目前主張復(fù)律前抗凝治療應(yīng)選用華法林口服,。口服華法林后心房的血栓可以縮小或消失,，這可能不是華法林的作用,；華法林只能阻止了血栓的繼續(xù)發(fā)展和擴(kuò)大，而血栓縮小或消失的原因是機(jī)體自身纖溶系統(tǒng)代償性增強(qiáng),，纖維蛋白溶解作用增強(qiáng)的結(jié)果,。

    轉(zhuǎn)復(fù)后，左房收縮功能失調(diào)仍可能持續(xù)3周左右,，在此期間內(nèi)心房內(nèi)仍可形成血栓并發(fā)生血栓脫落,。所以，復(fù)律后仍需繼續(xù)口服抗凝劑至少4周,。

    如果心房纖顫發(fā)作時間不超過48小時,，在穩(wěn)定的情況下，最好行食道超聲心動圖檢查,，以了解左房或左心耳是否存壓血栓,，若發(fā)現(xiàn)血栓，則復(fù)律前至少抗凝3周,，復(fù)律后至少規(guī)范抗凝4周,。若食道超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，盡管無論是否抗凝,，復(fù)律后發(fā)生腦卒中的幾率很低(復(fù)律后仍有＜1%的血栓塞發(fā)生率),，但有關(guān)指南仍建議應(yīng)在規(guī)范抗凝治療下（INR2～3），進(jìn)行復(fù)律,；或在復(fù)律前給予靜脈普通肝素或皮下低分子肝素,；復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療4周。

    如果心房纖顫發(fā)作時間已超過48小時,，則有15%的患者左房內(nèi)形成血栓,，所以，發(fā)作時間不清楚或超過48小時,，應(yīng)按前面所述方法抗凝,；亦可按下列方法進(jìn)行：靜脈使用肝素并行食道超聲心動圖檢查，確認(rèn)無心房血栓后,，進(jìn)行復(fù)律治療,，并繼續(xù)使用肝素和華法林，使INR維持在2～3之間,。但即使食道超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)有血栓,，復(fù)律后仍有＜1%的血栓栓塞發(fā)生率。

    2)左心耳封閉治療：適用于各種治療方法無效的心房顫動,，患者需要抗凝但卻存在抗凝治療禁證或不能長期耐受抗凝治療的患者,。

    (8)導(dǎo)管射頻消融治療：心房顫動的導(dǎo)管消融治療可以根治心房顫動,，消融治療成功后無需長期用藥物維持竇性心律。

    (9)房室結(jié)消融合并起搏治療：心房顫動消融治療已逐漸取代了這種治療方法,。目前，該方法主要用于高齡或本身需要心臟再同步化治療的患者,。

    (10)起搏治療：對于具有特殊抗心房顫動程序的心房起搏,、心房多部位或雙心房起搏，不應(yīng)單獨(dú)做為心房顫動的一線治療選擇,。